Введение
Организм человека — совершенная и единая система. Поэтому любое заболевание запускает цепь последовательных нарушений, что приводит к сбою в работе всех систем органов. Особенно четко такая взаимосвязь прослеживается в морфологически единых органах, и она оказывается круговой. Зубы, слизистая оболочка полости рта и желудок морфологически едины — это одна составляющая целой системы органов пищеварительного тракта, поэтому они чувствительны к малейшим изменениям в работе друг друга [1].
Хронический гастрит (ХГ) — это заболевание, которое морфологически характеризуется воспалительными, дистрофическими и дисрегенераторными процессами в слизистой оболочке желудка (СОЖ) [2]. Выраженность клинических проявлений зависит от зоны поражения (тело желудка или антральный отдел), глубины поражения и типа воспаления — бактериального (антральный гастрит, ассоциированный с хеликобактерной инфекцией), аутоиммунного, вирусного, химикотоксикоиндуцированного (рефлюкс-гастрит).
В структуре заболеваний желудка ХГ занимает 80—90%. Самый частый вариант: ХГ ассоциирован с хеликобактерной инфекцией (80—90%), на долю аутоиммунной формы приходится 10—15%, остальные этиологические варианты составляют 5% [3—5]. Особое значение в развитии этого заболевания придается этиологической роли Helicobacter pylori, так как в 80—90% случаев ХГ ассоциирован с этой инфекцией [6, 7]. В настоящее время ведущим этиологическим и патогенетическим фактором развития гастродуоденальных заболеваний считается инфицирование СОЖ H. pylori [8, 9].
Однако его высокая распространенность в популяции не имеет прямой корреляции с частотой патологических процессов верхних отделов пищеварительного тракта, что объясняется многообразием штаммов H. pylori и особенностями их взаимодействия с макроорганизмом. Есть точка зрения, согласно которой этот микроорганизм может выступать не только в качестве патогена, но и быть комменсалом или сапрофитом [10]. Согласно действующим международным и российским консенсусам по лечению H. pylori-ассоциированных заболеваний, любой факт обнаружения H. pylori обязательно является показанием к применению антихеликобактерной терапии. Однако к настоящему времени накопилось большое количество данных, свидетельствующих о неэффективности эрадикации у значительной доли больных. Среди многих причин этого рассматриваются генетические особенности H. pylori. Отдельные штаммы данного микроорганизма характеризуются различной вирулентностью и патогенностью, что играет решающую роль в развитии хронического воспаления в СОЖ и двенадцатиперстной кишки [11]. В последние годы в этиопатогенезе хронического воспаления СОЖ активно обсуждается роль вирусов герпеса 1-го и 2-го типов, Эпштейна—Барр (ВЭБ), цитомегаловируса [12], кандидоза слизистых оболочек пищеварительного тракта [13], но результаты, полученные исследователями, весьма противоречивы. Показано выявление вируса папилломы человека при хронических воспалительных и предопухолевых заболеваниях желудка [14].
Биопсийное исследование в большинстве случаев позволяет выявить этиологический фактор, а также оценить степень и стадию гастрита. Стало рутинным определение инфекции H. pylori методами гистобактериоскопии, полимеразной цепной реакции (ПЦР) в биоптате, быстрого уреазного теста. Однако, по данным литературы, вероятность ассоциации двух и более этиологических факторов выявляется в 17—20% случаев. С одной стороны, имеются данные, согласно которым персистенция Herpesviridae способствует деструкции СОЖ. С другой стороны, в ряде работ содержатся доказательства отсутствия достоверного влияния представителей семейства Herpesviridae на морфофункциональное состояние СОЖ [15, 16].
Ряд авторов считают, что на формирование воспаления оказывает влияние вся микрофлора слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [17, 18].
Согласно международным рекомендациям, проведение эрадикации H. pylori рекомендуется всем инфицированным пациентам, в том числе с целью профилактики рака желудка [19—21].
В России в последние годы благодаря Маастрихтским соглашениям, рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации достигнуты успехи в лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с хеликобактерной инфекцией. Предложены различные способы оптимизации и усовершенствования схем антихеликобактерной терапии с использованием фармакологических препаратов, биологически активных добавок и немедикаментозных способов лечения [22, 23]. Но полностью добиться стойкой ремиссии не всегда удается. Возможно одной из причин неудач в лечении этих заболеваний является то, что недостаточное внимание уделяется воздействию на другие инфекционные агенты. В литературе имеются только единичные исследования о применении противовирусной терапии при заболеваниях, ассоциированных с герпес-вирусной инфекцией, что является лишь одним из аспектов исследуемой проблемы [24, 25].
В условиях патологии значительным изменениям подвергается местная иммунная система желудка, поэтому ряд исследований посвящен изучению иммунных механизмов при хронических поражениях органов пищеварения [26—28].
Учитывая изменения в системе иммунитета, которые сопутствуют заболеваниям пищеварительного тракта, имеются определенные основания применять в комплексной терапии средства, нормализующие иммунный статус человека [18, 29, 30].
В связи с этим дальнейшие исследования, направленные на уточнение характера микробиологических изменений при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, призванные в итоге оптимизировать диагностику и лечение этой патологии, приобретают особую актуальность.
Цель исследования — установить особенности хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка при ее инфицировании Helicobacter pylori и герпес-вирусами.
Материал и методы
На базе ОГБУЗ «Поликлиника № 3» (г. Смоленск) под наблюдением находились 122 пациента (52 мужчины и 70 женщин), больных ХГ с эрозиями, в возрасте 25—57 лет (средний возраст 41,35±12,5 года). Всем больным проведено комплексное обследование, включающее клинический осмотр, лабораторные и инструментальные методы диагностики, в том числе фиброэзофагогастродуоденоскопию. У всех пациентов проведено морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка. Оценка эндоскопических и гистологических изменений проведена в соответствии с разделами «Рабочей классификации хронического гастрита, дуоденита, гастродуоденита у взрослых» (Клинические рекомендации 2021, Россия) согласно которой глубина распространения воспаления являлась основанием для разделения на поверхностный и диффузный гастрит, а степень активности воспалительного процесса определяли по уровню нейтрофильной инфильтрации эпителия и собственной пластинки СОЖ с выделением слабой, средней и сильной степеней [31—34]. Выявление вирусов в биоптатах СОЖ осуществляли методом ПЦР-диагностики с использованием специальных наборов (АО «Вектор Бест», Россия).
Выделено 2 группы пациентов. Группу ВЭБ (–) составили 64 человека, у которых ВЭБ не обнаруживался, в основную группу ВЭБ (+) вошло 58 больных с персистирующей ВЭБ-инфекцией в СОЖ. Группы сопоставимы в отношении возрастного и полового состава включенных в них пациентов, стажа заболевания, доли больных, у которых осуществлялась антихеликобактерная терапия.
Исследование одобрено на секции «Внутренние болезни» кафедры общей врачебной практики, поликлинической терапии с курсом гериатрии ФДПО независимым этическим комитетом ФГБОУ ВО «СГМУ» Минздрава России от 02.03.2023.
Статистическую обработку изучаемых показателей проводили с помощью пакета программ статистического анализа Statistica 7.0 for Windows 7. С целью решения поставленных задач применяли статистические методы, позволяющие осуществить проверку сформулированных выводов. Для непрерывных переменных рассчитывали средние величины и их стандартные отклонения (М±1σ для p<0,05), где М — среднее арифметическое, σ — среднее квадратичное отклонение. Для оценки достоверности различий применяли непараметрический критерий хи-квадрат (χ2) с поправкой Йетса для малых величин. Проверка статистических гипотез осуществлялась на уровне значимости p<0,05, допустимой при проведении медицинских научных исследований.
Результаты
Исследование биопсийного материала выявило персистенцию ВЭБ в СОЖ в 47,5% случаев.
Прослеживается статистически значимое различие в течении этого заболевания (таблица) при сравнении групп пациентов, у которых ХГ с эрозиями ассоциирован с H. pylori, и пациентов, в СОЖ которых кроме H. pylori выявлялся ВЭБ.
Характеристики воспаления слизистой оболочки желудка в зависимости от наличия или отсутствия вируса Эпштейна—Барр
| Признак | Группа | |||
| ВЭБ (–), n=64 | ВЭБ (+), n=58 | |||
| n | % | n | % | |
| Отсутствие процесса в теле | 58 | 90,7 | 12 | 20,7** |
| Отсутствие процесса в антруме | 8 | 12,5 | 1 | 1,7* |
| Процесс в теле выраженный | 2 | 3 | 34 | 58,6** |
| Процесс в антруме выраженный | 44 | 68,8 | 48 | 82,8 |
| Отсутствие активности процесса в теле | 58 | 90,7 | 12 | 20,7 |
| Высокая активность в теле | 2 | 3 | 34 | 58,6** |
| Отсутствие активности процесса в антруме | 8 | 12,5 | 1 | 1,7* |
| Высокая активность в антруме | 48 | 75 | 54 | 93** |
| Наличие признаков атрофии в теле желудка | 4 | 6,25 | 16 | 27,6* |
| Наличие признаков атрофии в антруме | 36 | 56,3 | 42 | 72,4 |
| Helicobacter pylori (+++; ++) в антруме | 40 | 62,5 | 47 | 81* |
| Helicobacter pylori (+) в антруме | 24 | 37,5 | 11 | 19* |
| Helicobacter pylori (+++; ++) в теле | 22 | 34,4 | 32 | 55,2* |
| Helicobacter pylori (+) в теле | 12 | 18,8 | 18 | 31 |
Примечание. ВЭБ (–)— отсутствие ВЭБ в слизистой оболочке желудка; ВЭБ (+)— наличие ВЭБ в слизистой оболочке желудка; * — p<0,05; ** — p<0,01.
При анализе степени воспаления в СОЖ установлено, что персистенция ВЭБ способствует увеличению активности и выраженности процесса, как в антруме (93%; 82,8%), так и в теле (58,6%; 58,6%) желудка. Высокая активность статистически значимая чаще отмечалась в теле и антруме при присутствии в СОЖ ВЭБ (p<0,01), а выраженность воспаления — только в теле желудка (p<0,01).
Морфологические признаки атрофии СОЖ прослеживались в двух группах наблюдения, но количество пациентов с признаками атрофии было выше в основной группе. Атрофию в теле желудка чаще выявляли в основной группе наблюдения (p<0,05).
В двух группах наблюдения H. pylori чаще встречался в антруме по сравнению с телом желудка (при ВЭБ (–) χ2=39,184, p<0,01), при ВЭБ (+) χ2=8,593, p<0,01).
Обсемененность СОЖ H. pylori чаще была при наличии ВЭБ (p<0,05) в антральном отделе желудка и в теле при высокой и средней степени (+++; ++) обсемененности (p<0,05). Доля пациентов с H. pylori в теле желудка была выше в основной группе (χ2=15,527, p<0,01).
Обсуждение
Инфекция H. pylori предрасполагает к хроническому воспалительному процессу, локализованному преимущественно в антральном отделе желудка, который с возрастом приводит к возникновению мультифокального атрофического гастрита [35], а впоследствии к раку желудка. На развитие таких изменений уходит приблизительно 20 лет [36]. Анализ опубликованных научных данных говорит о том, что прогрессирование атрофических изменений в СОЖ может наступить в более ранние сроки. Так, у 6% пациентов они выявляются через 2 года, а через 10 лет — у 43% пациентов [37]. В нашем исследовании H. pylori чаще встречался в антруме по сравнению с телом желудка (при ВЭБ (–) χ2=39,184, p<0,01); при ВЭБ (+) χ2=8,593, p<0,01).
Наличие ВЭБ существенным образом влияет на течение патологического процесса. Обладая тропизмом к эпителиальным клеткам верхних отделов пищеварительной системы, этот вирус утяжеляет клиническую картину ХГ с эрозиями, способствует более частому его обострению [38—42]. Воспалительные поражения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки могут быть проявлениями инфекции, вызванной ВЭБ [43—45]. Острый характер воспаления, по-видимому, связан с непосредственным вирусным поражением клеток слизистой оболочки при первичной острой инфекции, в то время как при хроническом течении, особенно в фазу реактивации, имеются хронические гастриты и дуодениты. Изменение местного иммунитета у больных при хроническом гастрите, ассоциированном с герпетической инфекцией, характеризуется снижением содержания основных клеток иммунной защиты, поэтому возможно ВЭБ влияет на обсемененность СОЖ H. pylori. Доля пациентов с H. pylori в теле желудка была выше в основной группе (χ2=15,527, p<0,01), чаще при наличии ВЭБ (p<0,05).
Развитие хронического гастрита с эрозиями в антральном отделе желудка, ассоциированного H. pylori, обусловлено активацией герпесвирусов [46]. Вирусы группы герпеса принимают непосредственное участие в патогенезе развития гастритов. Чем глубже степень повреждения слизистой оболочки желудка, тем чаще и в более разнообразном сочетании определяются представители [47].
Выводы
1. У больных хроническим гастритом с эрозиями, ассоциированным с Helicobacter pylori, персистенция вируса Эпштейна—Барр в слизистой оболочке желудка утяжеляет течение процесса, увеличивает выраженность воспаления, активность воспалительного процесса и атрофию.
2. Присутствие вируса Эпштейна—Барр в слизистой оболочке желудка способствует более частой ее колонизации штаммами Helicobacter pylori, при этом степень обсемененности чаще высокая и средняя.
3. В алгоритм диагностики хронического гастрита с эрозиями целесообразно было бы включить исследование биоптатов не только на Helicobacter pylori, но и методом полимеразной цепной реакции на инфицирование вирусом герпеса.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Афанасенкова Т.Е.
Сбор и обработка материала — Афанасенкова Т.Е., Дубская Е.Е.
Статистический анализ данных — Дубская Е.Е.
Написание текста — Афанасенкова Т.Е.
Редактирование — Афанасенкова Т.Е., Дубская Е.Е.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors contribution:
Study design and concept — Afanasenkova T.E.
Data collection and processing — Afanasenkova T.E., Dubskaya E.E.
Statistical analysis — Dubskaya E.E.
Text writing — Afanasenkova T.E.
Editing — Afanasenkova T.E., Dubskaya E.E.