Введение

Полипы желудка (ПЖ) — это доброкачественные эпителиальные образования стенки желудка, выступающие в просвет органа, имеющие невысокую частоту малигнизации, различающуюся в зависимости от гистологического типа [1, 2].

Выделяют аденоматозные, фундальные железистые и гиперпластические гастральные полипы [1—5]. Наиболее часто в разных популяциях диагностируются гиперпластические полипы желудка, хотя широкое применение ингибиторов протонной помпы поспособствовало увеличению частоты встречаемости полипов фундальных желез [1—5].

Так, вероятность развития дисплазии при спорадических гиперпластических полипах составляет 1,9—19%, из аденом наибольшим потенциалом злокачественности обладают аденомы кишечного типа, которые обычно развиваются при атрофическом гастрите, вызванном Helicobacter pylori (HP), или аутоиммунном гастрите (6,8—55,3%). Полипы фундальных желез обычно считаются доброкачественными образованиями, однако проведенные генетические исследования связывают мутации в Wnt-пути с повышенным риском развития аденокарциномы, в связи с этим все полипы фундальных желез все-таки следует рассматривать как неопластические полипы [3, 4].

Обязательными и высокоинформативными способами диагностики ПЖ являются эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с функцией NBI и биопсия с морфологическим исследованием биоптатов. Эндоскопическая характеристика включает в себя оценку количества, размера и локализацию ПЖ, а также тип в соответствии с Парижской классификацией (2002) [5].

В литературе активно обсуждается влияние НР-инфекции на развитие гиперпластических ПЖ, которые составляют большинство среди эпителиальных образований желудка. Несмотря на то что наличие бактерий не влияет на рост и увеличение риска малигнизации, клинически имеются подтверждения, что эрадикация НР в ряде случаев приводит к регрессу гиперпластических полипов, по некоторым данным — до 80% [1, 5—7].

Имеются сведения, что ПЖ часто сопровождают хронический атрофический гастрит и дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) [8, 9].

Гиперпластические полипы желудка являются результатом гиперпролиферативного ответа на повреждение эпителия желудка (эрозии/язвы), развивающегося вследствие НР-гастрита или рефлюкс-гастрита, сопровождающегося повышенным клеточным обновлением и фовеолярной гиперплазией [10].

Лечебная тактика при гастральных полипах варьирует в разных странах. Так, в Европе, согласно клиническим рекомендациям [1, 5], на первом этапе лечения следует проводить эрадикационную терапию, а вопрос об эндоскопической полипэктомии (ЭП) может быть рассмотрен только через 3—6 мес после ее завершения. Удалению подлежат полипы размером более 10 мм, на ножке (тип 1p, 1sp по Парижской классификации), а также осложненные полипы с признаками дисплазии, кровотечения или обтурации выходного отдела желудка [5]. В Японии после курса эрадикационной терапии удаляются полипы размером более 5 мм [11], тогда как в Корее эрадикация не считается необходимой перед удалением полипов [7]. В России на данный момент нет утвержденных Министерством здравоохранения клинических рекомендаций по лечению гастральных полипов, однако большое количество публикаций по этой теме свидетельствует об актуальности проблемы.

Эндоскопическая полипэктомия получила широкое распространение как в мире, так и в России и рассматривается как основной метод удаления полипов желудка [1, 5, 12]. Технические сложности, возникающие в ходе выполнения процедуры, устраняются в зависимости от ситуации [12—14].

Особое значение имеет медикаментозная терапия фоновых заболеваний желудка, результаты которой оказывают влияние на эффективность полипэктомии. Этот аспект также является предметом научных дискуссий [2, 3, 8, 12—14].

Цель исследования — оценить влияние НР-инфекции и дуоденогастрального рефлюкса на развитие и результаты лечения гиперпластических полипов желудка.

Материал и методы

В период с 2017 по 2023 г. под нашим наблюдением находились 352 пациента с гиперпластическими ПЖ. Средний возраст больных составил 58±7,4 года, из них женщин — 260 (73,8%), мужчин — 92 (26,2%).

Пациентам выполнена ЭГДС с функцией NBI и биопсия с морфологическим исследованием биоптатов в эндоскопических отделениях клинических больниц, являющихся базами кафедры хирургических болезней №2 ФГБОУ ВО «КГМУ» Минздрава России. Биопсию выполняли эндоскопическими биопсионными щипцами, в разные контейнеры брали 5—6 биоптатов из полипа и по 2—3 биоптата из слизистой оболочки антрального отдела, тела и свода желудка. Окраску гистологических срезов выполняли гематоксилином и эозином, по Романовскому—Гимзе, реактивом Шиффа.

Гастритические изменения оценивали по обновленной Сиднейской классификации хронического гастрита и международной классификации гастрита OLGA с количественной оценкой активности и выраженности воспаления, хеликобактерной обсемененности [1,5].

Эндоскопическая полипэктомия выполнена 104 (29,5%) пациентам. В дальнейшем, в сроки от 6 до 12 мес, проводили ЭГДС для оценки результатов лечения и состояния слизистой оболочки желудка.

¹³C-уреазный дыхательный тест на наличие НР прошли 287 (81,5%) больных.

Все пациенты подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании, одобренном региональным этическим комитетом ФГБОУ ВО «КГМУ» Минздрава России (протокол №7, 2017 г.).

Статистическая обработка данных проведена с использованием программного пакета Statistica 10.0, данные представлены в виде среднего, ошибки среднего. Применяли параметрический критерий Стьюдента для несвязанных выборок и непараметрический критерий χ² Пирсона, точный тест Фишера для сравнения категориальных переменных между типами полипов.

Результаты

Проведенное эндоскопическое исследование установило, что у 318 (90%) пациентов гиперпластические ПЖ локализовывались в антральном отделе, у 34 (10%) — в теле желудка; полипы размером от 1 до 4 мм выявлены у 214 (60,7%) больных, 5—9 мм — у 131 (37,3%), 10—14 мм — у 7 (2%). Согласно Парижской классификации полипов (2002), обнаружены следующие типы ПЖ: Ip — у 73 (20,7%); Is — у 137 (38,9%); Isp — у 85 (24,2%); IIa — у 57 (16,2%) больных. У 324 (92%) больных выявлены одиночные полипы, у 28 (8%) — множественные.

Сопутствующие заболевания желудка диагностированы у всех больных, причем у 249 (70,7%) пациентов было несколько заболеваний. Так, у 298 (84,7%) больных имел место хронический атрофический гастрит, у 227 (64,5%) — ДГР, у 198 (56,3%) — НР-ассоциированный гастрит. У 183 (63,8%) из 287 больных, прошедших ¹³C-уреазный дыхательный тест на наличие НР, ответ был положительным.

Проведенный морфологический анализ фоновых изменений слизистой оболочки желудка у пациентов с гиперпластическими ПЖ установил, что хронический атрофический гастрит проявлялся уменьшением толщины слизистой оболочки желудка, редукцией желез и замещением соединительной тканью, перестройкой по пилорическому типу в фундальном отделе.

НР-ассоциированный гастрит проявлялся высокой активностью воспаления, усилением слизеобразования. Бактерии находились в желудочных ямках, под широким слоем слизи.

Морфологические изменения при ДГР проявлялись дистрофией поверхностного эпителия, фовеолярной гиперплазией и значительным снижением муцинообразования. Одновременно имевшиеся признаки активного воспаления свидетельствовали о наличии HP. При уменьшении слоя слизистых наложений, связанных с воздействием дуоденогастрального рефлюкса, выявлялись кокковые формы бактерий. При выраженных изменениях слизистой оболочки желудка и значительном снижении слизеобразования в антральном отделе и теле бактерии не обнаружены.

Мы выявили связь НР-инфекции с развитием типа Is гиперпластического полипа (ОШ=1,70; 95% ДИ 1,12—2,59, p=0,01) и ДГР с низкой степенью обсемененности НР (ОШ=1,60; 95% ДИ 1,05—2,44, p=0,028).

Далее мы проанализировали результаты ¹³C-уреазного дыхательного теста на наличие НР и морфологического исследования на наличие НР-инфекции и установили, что у 47 (13,4%) больных с отрицательным результатом теста морфологически выявлялись кокковые формы бактерий.

После получения результатов эндоскопического и морфологического анализа определяли лечебную тактику в отношении пациентов с ПЖ.

При гиперпластических ПЖ на первом этапе лечения рекомендуется консультация врача-гастроэнтеролога и проведение эрадикационной терапии.

Проведенная в сроки от 6 до 12 мес ЭГДС для оценки результатов лечения и состояния слизистой оболочки желудка показала, что у 208 (59,1%) больных произошла элиминация ПЖ, у 16 (4,5%) пациентов, отказавшихся от лечения у врача-гастроэнтеролога, наблюдалась прежняя эндоскопическая картина, дополненная формирующимися единичными гиперпластическими полипами антрального отдела желудка. У остальных 128 (36,4%) больных наблюдалась прежняя эндоскопическая и морфологическая картина.

Эндоскопическая полипэктомия выполнена 104 (29,5%) больным. Показаниями к удалению полипов были их размер более 10 мм (у 88 больных, 84,6%) либо полипы любого размера с эрозиями и признаками кровотечения (у 16 больных, 15,4%). Случаев гастральных полипов, осложненных обтурацией просвета желудка, не отмечено. Послеоперационных осложнений не было. После наблюдения и лечения (гемостатическая и противоязвенная терапия) в хирургическом отделении в течение 3 дней и контрольной ЭГДС больных выписывали под наблюдение врача-гастроэнтеролога. Рецидива полипов после эндоскопической полипэктомии не было.

Обсуждение

Анализ результатов лечения показал, что полипы желудка возникают на патологически измененной слизистой оболочке вследствие воздействия фоновых заболеваний. В ряде проведенных в Турции исследований обнаружено, что гиперпластический тип полипов обусловлен влиянием НР-инфекции [15], хронический атрофический гастрит [16] также повышает риск образования ПЖ. Аналогичные результаты получены в результате исследований, проведенных в Китае и Европе [17,18].

Согласно британским клиническим рекомендациям [1,5], пациенты после успешной эрадикации или полипэктомии в дальнейшем наблюдении не нуждаются.

Однако следует учитывать, что Курская область в течение нескольких лет входит в десятку лидеров среди регионов по онкологическим заболеваниям. К тому же, согласно современным данным, максимальные среднерегиональные стандартизованные коэффициенты смертности зарегистрированы прежде всего от злокачественных новообразований желудка [19]. И поскольку в литературе описаны случаи дисплазии гиперпластических ПЖ, целесообразным является проведение целенаправленной диспансеризации больных. Кроме того, необходимо создание адаптированных для населения России клинических рекомендаций по ведению больных с полипами желудка.

Заключение

В результате проведенного нами исследования подтверждена связь HP инфекции с повышенным риском развития гиперпластических полипов желудка, установлена связь дуоденогастрального рефлюкса с низкой обсемененностью Helicobacter pylori, а также ложноотрицательных результатов ¹³C-уреазного дыхательного теста с наличием кокковых форм бактерий (в 13,4% случаев). После эрадикационной терапии в 59,1% случаев отмечена элиминация гиперпластических полипов желудка.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Самгина Т.А.

Сбор и обработка материала — Мяснянкина Г.Н.

Статистическая обработка — Мяснянкина Г.Н.

Написание текста — Самгина Т.А., Мяснянкина Г.Н.

Редактирование — Самгина Т.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution:

Concept and design of the study — Samgina T.A.

Data collection and processing — Myasnyankina G.N.

Statistical processing of the data — Myasnyankina G.N.

Text writing — Samgina T.A., Myasnyankina G.N.

Editing — Samgina T.A.