Введение

Хронический атрофический гастрит — одна из важных проблем современной гастроэнтерологии, что обусловлено его высокой распространенностью. В Российской Федерации, по данным авторов из различных регионов (таких как Красноярск, Новосибирск, Москва, Санкт-Петербург), хронический атрофический гастрит, установленный серологическим методом (определение уровня пепсиногенов), диагностируется у 10—15% обследованных [1], а в условиях персистенции Helicobacter pylori по результатам гистологического исследования распространенность хронического атрофического гастрита может достигать 50% [2]. Известно, что хронический атрофический гастрит — фактор риска развития рака желудка, вне зависимости от причины, вызвавшей атрофию слизистой оболочки желудка, и именно атрофия является своеобразной «точкой невозврата» в каскаде Корреа: хронический активный гастрит → хронический атрофический гастрит → кишечная метаплазия → дисплазия (также называемая интраэпителиальной неоплазией) → инвазивная карцинома [3—5]. Одним из основных этиологических факторов развития хронического атрофического гастрита является инфекция H. pylori (канцероген первого порядка, по данным Международного агентства по изучению рака) [6]. Тем не менее даже при условии успешной эрадикации возбудителя пациенты с высокой стадией (OLGA/OLGIM III—IV) гастрита и/или обширной эндоскопической атрофией по-прежнему подвержены риску развития рака желудка [7]. Следовательно, крайне важно прилагать все усилия для максимально раннего выявления атрофии, назначения лекарственных средств, обеспечивающих ее регресс и способствующих восстановлению функционирования и структуры слизистой оболочки желудка.

Альфа-глутамил-триптофан изначально продемонстрировал свойства гастропротектора и стимулятора репарации тканей в доклинических [8, 9] и клинических исследованиях [10]. Затем проведено рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, которое показало, что прием альфа-глутамил-триптофана по сравнению с плацебо способствовал статистически значимому восстановлению слизистой оболочки желудка по целому ряду клинически значимых параметров [11—13].

Регенераторный и противовоспалительный эффект альфа-глутамил-триптофана объясняется метаботропным действием (активирует внутриклеточный пептидный регуляторный каскад и позволяет ускорить пролиферацию и дифференцировку различных клеток за счет взаимодействия с метаботропными глутаматными рецепторами mGlu-R-Ia) и модуляцией активности матриксных металлопротеиназ, что обеспечивает ускорение восстановления структуры межклеточного матрикса [14, 15].

Цель исследования — показать эффективность альфа-глутамил-триптофана в лечении хронического атрофического гастрита на клинических примерах из рутинной медицинской практики.

Материал и методы

Выбраны четыре клинических примера, наглядно показывающие эффективность альфа-глутамил-триптофана как противовоспалительного средства и стимулятора репарации слизистой оболочки желудка у пациентов с хроническим атрофическим гастритом различной этиологии (H. pylori-ассоциированный, аутоиммунный). Альфа-глутамил-триптофан (препарат «Регастим Гастро») назначали курсом 28 дней. В случае H. pylori-ассоциированного гастрита альфа-глутамил триптофан применяли после проведения курса стандартной эрадикационной терапии, в случае H. pylori-негативного аутоиммунного гастрита — в качестве терапии первой линии.

Клинический случай 1

Пациент Ш., 45 лет.

Жалобы. Дискомфорт в эпигастрии, периодически тошнота, вздутие живота.

Краткий анамнез. Указанные жалобы беспокоят около 3 лет. Неоднократно проводилось эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): выявлены признаки эритематозной гастропатии; для верификации H. pylori периодически проводились быстрые уреазные тесты (результат положительный). Пациенту рекомендована эрадикационная терапия, однако он ее не получал, так как опасался побочных эффектов антибиотиков. Для купирования жалоб принимал ингибиторы протонной помпы короткими курсами, висмута трикалия дицитрат — с умеренным и непродолжительным положительным эффектом.

Данные обследования. Проведена фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) и взяты биоптаты по системе OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment). Результаты ФГДС: эритематозная гастропатия с очагами атрофии в антральном отделе. Гистологическое исследование: признаки атрофии I стадии в теле и атрофии II стадии в антральном отделе желудка, определение H. pylori (окраска по Романовскому—Гимзе) — результат положительный.

Диагноз. Хронический атрофический гастрит, H. pylori-ассоциированный, обострение.

Лечение. С пациентом проведена беседа о необходимости эрадикации H. pylori. Назначено лечение. 1-й этап: стандартная тройная эрадикационная терапия курсом 14 дней; 2-й этап: «Регастим Гастро» 2 раза в день 28 дней (внутрь в виде геля 2 раза/сут натощак — утром за 20—30 мин до приема пищи и вечером перед сном, через час после приема пищи).

Результаты лечения. Через 2 мес после окончания лечения пациент пришел на консультацию и контрольное обследование: жалобы купированы, по данным ФГДС с биопсией по системе OLGA видна четкая положительная эндоскопическая динамика в виде уменьшения гиперемии слизистой оболочки желудка и исчезновения очагов атрофии (рис. 1). Отмечена также позитивная гистологическая динамика в виде отсутствия атрофии в теле и антральном отделе желудка, исследование на H. pylori при окраске по Романовскому—Гимзе — результат отрицательный.

Рис. 1. Динамика эндоскопической картины на фоне приема альфа-глутамил-триптофана.

а — до лечения; б — после комплексного лечения с использованием альфа-глутамил-триптофана.

Резюме. У данного пациента на фоне инфицирования H. pylori развилось воспаление слизистой оболочки желудка, к которому в дальнейшем присоединилась атрофия, то есть произошло прогрессирование каскада Корреа. Тот факт, что у этого пациента удалось выявить атрофические изменения слизистой оболочки желудка на ранней (I—II) стадии, является прогностически благоприятным фактором, что подтверждается регрессом атрофии в результате лечения.

Рекомендации по дальнейшему ведению пациента. Контролируемое питание, адекватный режим физической активности, наблюдение у врача-гастроэнтеролога по показаниям, но не реже чем 1 раз в год, выполнение ФГДС с биопсией по системе OLGA по показаниям, но не реже чем 1 раз в 3 года.

Клинический случай 2

Пациент К., 48 лет.

Жалобы. Дискомфорт в животе, преимущественно в верхних отделах, выраженное вздутие живота через 20 мин после еды, которое проходит медленно, иногда в течение целого дня.

Краткий анамнез. Жалобы беспокоят около 2 лет. Принимал бессистемно пантопразол, висмута трикалия дицитрат, нифуроксазид, ферментные препараты — с умеренным положительным эффектом. В анамнезе: у отца рак желудка.

Данные обследования. Результаты ФГДС: эритематозная гастропатия, дуоденогастральный рефлюкс, гистологическое исследование не проводилось. Результаты теста «Гастропанель»: пепсиноген I 25,6 мкг/л, пепсиноген II 11,4 мкг/л, соотношение пепсиноген I/II 2,0, антитела к H. pylori 434,2 Ед/мл. У данного пациента отмечается снижение уровня пепсиногена I, что свидетельствует об атрофии тела желудка.

Диагноз. Хронический атрофический гастрит, H. pylori-ассоциированный, обострение.

Лечение. Пациенту назначена двухэтапная схема лечения. 1-й этап: стандартная тройная эрадикационная терапия + висмута трикалия дицитрат курсом 14 дней; 2-й этап: «Регастим Гастро» 2 раза в день натощак 28 дней (внутрь в виде геля 2 раза/сут утром за 20—30 мин до приема пищи и вечером перед сном, через час после приема пищи).

Результаты лечения. При контрольном обследовании через 1,5 мес после окончания лечения отмечено, что жалобы купированы, по данным ФГДС сохраняется эритематозная гастропатия, дуоденогастральный рефлюкс. При гистологическом исследовании по системе OLGA выявлен хронический умеренно выраженный гастрит с фокусами кишечной метаплазии и умеренно выраженной атрофии в теле желудка без признаков атрофии и метаплазии в антральном отделе желудка. Определение H. pylori при окраске по Романовскому—Гимзе — результат отрицательный. При этом отмечена четкая положительная динамика по данным теста «Гастропанель»: пепсиноген I 64,4 мкг/л, пепсиноген II 7,8 мкг/л, соотношение пепсиноген I/II 8,3, антитела к H. pylori 14,7 Ед/мл.

Резюме. Поскольку у данного пациента при первичном обследовании не проведено гистологическое исследование, то не представляется возможным корректно сравнить результаты теста «Гастропанель» до и после лечения, которые свидетельствуют об увеличении функциональной способности слизистой оболочки желудка. Требуется наблюдение пациента в дальнейшем в связи с наличием фактора риска развития рака желудка.

Рекомендации по дальнейшему ведению пациента. Контролируемое питание, режим физической активности, наблюдение у врача-гастроэнтеролога по показаниям, но не реже чем 1 раз в год, выполнение ФГДС с биопсией по системе OLGA по показаниям, но не реже чем 1 раз в год, отслеживание симптомов тревоги, повторный курс «Регастим Гастро» через 2 нед, затем по показаниям.

Клинический случай 3

Пациент Б., 74 года.

Жалобы. Дискомфорт в животе, тяжесть в животе, преимущественно в верхних отделах, тошнота.

Краткий анамнез. Жалобы беспокоят в течение нескольких лет. Принимал ингибиторы протонной помпы, висмута трикалия дицитрат, ребамипид — с умеренным положительным эффектом. Фактор риска развития патологии ЖКТ: принимает аспирин в низких дозах в качестве антитромботической терапии.

Данные обследования. Обследование первичное: ФГДС с биопсией по системе OLGA, эндоскопическая картина: эритематозная гастропатия с участками атрофии; гистологическое исследование: хронический умеренно выраженный неактивный H. pylori-отрицательный гастрит с очагами фовеолярной гиперплазии, со слабо выраженной атрофией в антральном отделе (I) и выраженной атрофией в теле желудка (III). Результаты теста «Гастропанель» до и после лечения представлены в таблице. Антитела к париетальным клеткам: 2560.

Результаты теста «Гастропанель» до и после лечения с использованием альфа-глутамил-триптофана

Диагноз. Хронический атрофический аутоиммунный гастрит, H. pylori-негативный, обострение.

Лечение. «Регастим Гастро» 2 раза в день 28 дней, 2 курса с интервалом 1 мес.

Резюме. У данного пациента после двух курсов терапии наблюдается четкое улучшение функциональной способности слизистой оболочки желудка, что проявляется в повышении уровня пепсиногена I в крови. Пациентам с аутоиммунным гастритом, а также наличием факторов риска развития изменений слизистой оболочки желудка (например, прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), в том числе аспирина) для достижения стойкого положительного эффекта требуется более длительный прием препарата «Регастим Гастро».

Рекомендации по дальнейшему ведению пациента. Контролируемое питание, режим физической активности, наблюдение у врача-гастроэнтеролога по показаниям, но не реже чем 1 раз в полгода, выполнение ФГДС с биопсией по системе OLGA по показаниям, но не реже чем 1 раз в год, отслеживание симптомов тревоги, повторные курсы препарата «Регастим Гастро»: 3—4 курса в год, длительно.

Клинический случай 4

Пациентка К., 36 лет.

Жалобы. Дискомфорт в животе, преимущественно в эпигастрии и в нижних отделах, послабление стула до 5—6-го типа по Бристольской шкале при нормальной его частоте, патологические примеси отсутствуют, иногда периоды запоров. Аппетит снижен. Периодически беспокоят тошнота, изжога, вздутие живота, урчание в животе.

Краткий анамнез. Около 2 лет беспокоили боли в эпигастрии и околопупочной области. Пациентка была госпитализирована, обследована с целью поиска патологии пищеварительной системы. По результатам ФГДС с биопсией по системе OLGA: эндоскопические признаки, подозрительные на наличие аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, эритематозная гастропатия; результаты гистологического исследования: хронический слабовыраженный неактивный H. pylori-положительный гастрит со слабовыраженной атрофией в антральном отделе (I), без признаков атрофии в теле желудка (0). Принимала ингибиторы протонной помпы, висмута трикалия дицитрат, спазмолитики — с умеренным положительным эффектом. От проведения стандартной эрадикационной терапии пациентка отказалась в связи с наличием в анамнезе антибиотико-ассоциированной диареи, вызванной Clostridium difficile.

Результаты обследования. ФГДС: эрозивный эзофагит A, антральная эритематозная гастропатия. Результаты гистологического исследования слизистой оболочки желудка: хронический неактивный гастрит со слабовыраженной атрофией в антральном отделе, без признаков атрофии в теле желудка, H. pylori-позитивный.

Диагноз. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эрозивный дистальный эзофагит. Хронический атрофический гастрит, H.pylori-ассоциированный, обострение. С пациенткой проведена беседа о необходимости назначения стандартной эрадикационной терапии под прикрытием препаратов висмута и пробиотиков.

Лечение. 1-й этап: стандартная тройная эрадикационная терапия + висмута трикалия дицитрат + бифиформ 14 дней. 2-й этап: «Регастим Гастро» 2 раза в день 28 дней. В связи с наличием эрозивного эзофагита прием ингибитора протонной помпы рекомендовано продолжить после окончания антибактериальной терапии, курсом в течение 8 нед.

Результат лечения. При контрольном осмотре через месяц после окончания лечения пациентка отметила улучшение состояния, обращало на себя внимание уменьшение, но не купирование боли в животе. Результаты ФГДС: гиперемия дистального отдела пищевода, антральная эрозивная гастропатия. Результаты гистологического исследования слизистой оболочки желудка: хронический неактивный гастрит со слабовыраженной атрофией в антральном отделе, вегетативных форм H. pylori нет. В связи с ухудшением эндоскопической картины с пациенткой проведена беседа для уточнения соблюдения рекомендаций врача в отношении диеты и приема препаратов, в результате которой выяснилось, что пациентка по поводу боли в животе самостоятельно принимает НПВП. Пациентке настоятельно рекомендовано отменить НПВП и при боли в животе использовать спазмолитики. Продолжена терапия: ингибитор протонной помпы + «Регастим Гастро» в течение 28 дней. В результате лечения пациентка отметила стойкое улучшение состояния, практически полное исчезновение боли в животе.

Резюме. У данной пациентки имеет место развитие НПВП-гастропатии на фоне уже имеющейся патологии верхних отделов ЖКТ. Прием стандартной эрадикационной терапии и 1-го курса препарата «Регастим Гастро» способствовал разрешению воспалительного процесса, однако не смог полностью в течение 1-го курса устранить негативное действие НПВП на слизистую оболочку желудка [9]. Данный клинический случай демонстрирует важность подробного сбора анамнеза, в том числе информации о тех лекарственных средствах, которые принимает пациент. Это позволит выявить факторы риска и назначить соответствующее лечение в максимально короткий срок, что неизбежно будет связано с повышением эффективности терапии.

Рекомендации по дальнейшему ведению пациента. Контролируемое питание, режим физической активности, наблюдение у врача-гастроэнтеролога по показаниям, но не реже чем 1 раз в полгода, выполнение ФГДС с биопсией по системе OLGA по показаниям, но не реже чем 1 раз в 3 года, отслеживание симптомов тревоги, консультация психотерапевта для выявления возможных сопутствующих тревожно-депрессивных и ипохондрических расстройств, которые могли подвигнуть пациентку на самолечение. В качестве терапии рекомендованы повторные курсы препарата «Регастим Гастро»: 2—3 курса в течение года.

Заключение

Как видно из представленных клинических случаев, препарат «Регастим Гастро» способствует как регрессу атрофии и улучшению функциональной активности, так и уменьшению воспаления слизистой оболочки желудка. Алгоритм применения препарата «Регастим Гастро» представлен на рис. 2, 3. В случае Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита применение альфа-глутамил-триптофана рекомендуется после проведения курса стандартной эрадикационной терапии. Курс лечения составляет 28 дней, возможно проведение повторных курсов с интервалом 2 нед. При хроническом гастрите с признаками атрофии, особенно при аутоиммунном атрофическом гастрите, рекомендуется использовать несколько повторных курсов препарата.

Рис. 2. Алгоритм назначения первого курса «Регастим Гастро».

Стадия атрофии не влияет на назначение первого курса «Регастим Гастро».

Рис. 3. Алгоритм назначения курсового лечения препаратом «Регастим Гастро».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.