Введение
Аутоиммунный гастрит (АИГ) — заболевание неизвестной этиологии, при котором вследствие аутоиммунного процесса происходят разрушение кислотопродуцирующего эпителия, атрофия и метаплазия слизистой оболочки тела и дна желудка, приводящие к нарушению продукции соляной кислоты и внутреннего фактора Касла, повышению риска развития железодефицитной и B12-дефицитной анемии, нейроэндокринных опухолей (НЭО) 1-го типа.
Эпидемиология
Распространенность АИГ в общей популяции составляет около 0,5—4,5% [1—3]. Женщины страдают АИГ в 3 раза чаще, пик заболеваемости приходится на периклимактерический период (50—60 лет). Однако в последние годы наблюдается отчетливая тенденция к «омоложению» заболевания [4, 5].
Считается, что истинная распространенность АИГ недооценена. В недавно проведенных исследованиях с использованием серологических методов диагностики распространенность заболевания достигала 7,8—19,5% [2]. Кроме того, существуют субпопуляции пациентов, среди которых распространенность АИГ крайне высока. Так, при аутоиммунных заболеваниях (например, аутоиммунный тиреоидит) частота обнаружения АИГ может достигать 10—40% [1, 6]. У пациентов с рефрактерной анемией АИГ диагностируется в 15—27% случаев [3, 7, 8].
Интересны данные нового (2022 г.) российского исследования среди 1283 здоровых лиц в рамках профилактического осмотра. По результатам серологического тестирования и эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с биопсией слизистой оболочки желудка, у 2,6% обследованных был выявлен АИГ с выраженной атрофией тела желудка [9].
Клиническая картина
Жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при АИГ крайне неспецифичны, обусловлены нарушением секреции соляной кислоты (гипо- и ахлоргидрия), замедлением моторики, нарушением состава микробиоты желудка и кишечника. Примерно у 1/2 больных АИГ могут наблюдаться диспептические симптомы (боль и тяжесть в эпигастрии, тошнота, отрыжка, снижение аппетита), вздутие живота, диарея и запор [1—3, 10]. Кроме того, пациентов могут беспокоить изжога, жжение языка, чувство кислого во рту. Данные жалобы обычно расцениваются как проявление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), однако терапия антисекреторными препаратами не приносит пациентам с АИГ облегчения, поскольку причина, вероятно, кроется в парестезии чувствительных нервных волокон, развивающейся на фоне дефицита витамина B12 или некислой ГЭРБ [11, 12].
Жалобы наблюдаются далеко не у всех больных АИГ, много лет заболевание может протекать бессимптомно, а диагноз устанавливается только при появлении симптомов, обусловленных железодефицитной (ЖДА) и/или B12-дефицитной анемией. ЖДА диагностируется у 25—50% больных АИГ и обычно предшествует развитию B12-дефицитной анемии [2, 3, 13—17]. Особенностью ЖДА при АИГ является рефрактерный характер течения, резистентность к терапии пероральными формами железа [3, 7, 8].
Клиническими проявлениями анемии при АИГ являются бледность и желтушность (при мегалобластной анемии) кожных покровов, слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами, выпадение волос, ломкость ногтей, одышка.
Необходимо помнить, что, кроме анемии, дефицит витамина B12 приводит к развитию тяжелых неврологических и психоэмоциональных нарушений: онемению, парестезии, нарушению проприоцептивной и вибрационной чувствительности, концентрации внимания, памяти, астеническим, депрессивным и другим аффективным расстройствам, нарушению сна [14, 17].
Важным подспорьем в установлении диагноза АИГ может быть сбор анамнеза в отношении коморбидной патологии. Пациенты с АИГ более чем в 1/2 случаев страдают другими аутоиммунными заболеваниями (аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет 1-го типа, витилиго, синдром Шегрена, ревматоидный артрит, системные заболевания соединительной ткани, целиакия, первичный склерозирующий холангит, аутоиммунный гепатит, болезнь Аддисона и др.) [1—3, 6, 18].
В реальной клинической практике особое внимание необходимо уделять пациентам с аутоиммунным тиреоидитом, поскольку вероятность обнаружения АИГ у них составляет не менее 30—40% [18].
Патогенез аутоиммунного гастрита и роль инфекции Helicobacter pylori
При АИГ протонная помпа париетальных клеток желудка становится мишенью для аутоагрессии со стороны CD4+-T-лимфоцитов. Цитотоксические T-лимфоциты и антитела разрушают париетальные клетки, в дальнейшем гибнут и другие клетки, расположенные в железах тела и дна желудка [2].
Течение воспалительного процесса при АИГ условно подразделяется на 2 стадии. Ранняя стадия (неатрофическая) характеризуется воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки кислотопродуцирующего типа лимфоцитами, плазмоцитами, мастоцитами, полиморфноядерными лейкоцитами (эозинофилами). Поздняя (атрофическая) стадия возникает как следствие длительного хронического воспалительного процесса, который приводит к прогрессирующей утрате кислотопродуцирующих желудочных желез, их атрофии и замещению соединительной тканью (фиброз), развитию кишечной и псевдопилорической метаплазии [1, 2, 19].
Постепенная гибель кислотопродуцирующего эпителия, атрофия и метаплазия слизистой оболочки тела желудка приводят к развитию ахлоргидрии, что вызывает гиперпродукцию гастрина-17 G-клетками антрального отдела желудка. Хроническая гипергастринемия стимулирует гиперплазию гистамин-продуцирующих энтерохромаффиноподобных клеток, что впоследствии может приводить к развитию НЭО 1-го типа [1—3, 20—25].
Согласно современным представлениям, АИГ не повышает риск развития эпителиальных злокачественных новообразований желудка: рак желудка у больных АИГ развивается как следствие сочетанной или предшествующей инфекции H. pylori [1, 26]. Таким образом, все пациенты с АИГ должны быть протестированы на наличие H. pylori [1—3, 27, 28].
Считается, что у части пациентов H. pylori может запускать аутоиммунный процесс («вторичный» АИГ). Объясняется данный факт антигенной мимикрией микроорганизма, схожестью его структур с белками протонной помпы париетальных клеток, что может привести к перекрестной активации иммунной системы и аутоагрессии [28, 29].
Отмечено, что у многих пациентов с АИГ развитие атрофии, метаплазии и ахлоргидрии приводит к постепенной самоэлиминации бактерии из желудка, чем и объясняется низкая частота выявления H. pylori при АИГ, несмотря на выявление антител к H. pylori в крови. В то же время на фоне ахлоргидрии желудок контаминируется другой бактериальной флорой, продуцирующей уреазу, что может приводить к ложноположительным результатам уреазных тестов на H. pylori [30].
Лабораторная и инструментальная диагностика аутоиммунного гастрита
При наличии анамнестических или клинических признаков, позволяющих заподозрить АИГ, диагноз устанавливается (рис. 1) с помощью серологических исследований (аутоантитела к париетальным клеткам, внутреннему фактору Касла; пепсиноген I как маркер атрофии слизистой оболочки тела желудка; гастрин-17), ЭГДС и характерной морфологической картины [1, 28].
Рис. 1. Особенности клинико-лабораторной и инструментальной диагностики аутоиммунного гастрита.
Эндоскопическая диагностика аутоиммунного гастрита
Эндоскопическая диагностика неатрофической стадии АИГ
До развития атрофических изменений при АИГ слизистая оболочка желудка может выглядеть практически нормальной, в ряде случаев можно обнаружить отек и гиперемию слизистой оболочки тела желудка, отсутствие собирательных венул, несмотря на негативный H. pylori-статус [31].
Эндоскопическая диагностика атрофической стадии АИГ
Основными эндоскопическими признаками АИГ в атрофической стадии являются:
1. Диффузная реверсивная атрофия слизистой оболочки тела желудка, при которой атрофические изменения наиболее выражены в фундальном отделе и менее выражены или отсутствуют в антральном отделе (рис. 2 на цв. вклейке).
Рис. 2. Эндоскопическая диагностика аутоиммунного атрофического гастрита (эндоскопия высокого разрешения в белом свете).
а — тело желудка: бледность и отсутствие складок слизистой оболочки, визуализация сосудов подслизистого слоя (характерные признаки атрофии); б — антральный отдел желудка: отсутствие атрофических изменений; в — тело желудка: островки оставшейся кислотопродуцирующей слизистой оболочки, которые могут быть ошибочно расценены как псевдополипы; г — тело желудка: вязкий секрет, фиксированный на поверхности слизистой оболочки.
Атрофические изменения проявляются бледностью слизистой оболочки, четкой визуализацией сосудов подслизистого слоя, исчезновением желудочных складок при минимальной инсуффляции воздуха или CO2 в просвет желудка («складки тают на глазах»). В антральном отделе желудка при АИГ изменения слизистой оболочки могут отсутствовать (см. рис. 2, б) или в ряде случаев выявляются различные патологические изменения (красные продольные полосы эритемы, очаги кишечной метаплазии, эрозии) как следствие сочетанной инфекции H. pylori или проявление гастропатий.
Атрофия в теле желудка не всегда является тотальной, примерно у 1/3 пациентов при внимательном рассмотрении можно обнаружить выступающие над атрофичной слизистой оболочкой участки сохраненной кислотопродуцирующей слизистой оболочки в виде «островков» или псевдополипов (см. рис. 2, в). При осмотре с использованием дополнительных методик оптического контрастирования и увеличения атрофичная слизистая оболочка тела желудка, как правило, имеет характерный вид «сброшенной кожи», при котором визуализируется капиллярная сеть без устьев желез в центральной части (рис. 3, в, на цв. вклейке).
Одной из особенностей АИГ является наличие вязкого секрета (см. рис. 2, г), фиксированного на поверхности слизистой оболочки тела желудка у большинства пациентов, что затрудняет детальный эндоскопический осмотр. В таких случаях требуется тщательное отмывание секрета со слизистой оболочки с применением муколитических препаратов и ирригационной помпы для ее детального осмотра. Считается, что в этом секрете на фоне ахлоргидрии возможно развитие бактериальной флоры, продуцирующей уреазу (Klebsiella pneumonia, α-Streptococcus), что может явиться причиной ложноположительных результатов уреазных тестов на H. pylori [30].
2. Разнообразные очаговые изменения на фоне атрофичной слизистой оболочки: очаги кишечной и псевдопилорической метаплазии (см. рис. 3, а, б), фовеолярной гиперплазии (см. рис. 3, в), «гломусоподобные» очаги и белые сферические очаги (см. рис. 2 г, д), гиперпластические полипы (см. рис. 3, д), НЭО 1-го типа (см. рис. 3, е).
Рис. 3. Эндоскопические изображения очаговых структурных изменений слизистой оболочки тела желудка при аутоиммунном гастрите.
а — видимый патологический участок в теле желудка, подозрительный на метаплазию; б — очаг кишечной метаплазии (указано голубыми стрелками); в — очаги фовеолярной гиперплазии (указано белыми стрелками) и участки с измененным рисунком поверхности по типу «сброшенной кожи» (указано красными рамками); г — «гломусоподобные» очаги (указано желтой стрелкой) и белые сферические очаги (указано зеленой стрелкой); д — гиперпластический полип тела желудка; е — НЭО 1-го типа на фоне АИГ.
Гиперпластические полипы при АИГ могут возникать в результате хронического воспаления слизистой оболочки желудка и формироваться как одиночные или множественные образования, чаще всего локализующиеся в теле органа [32].
Характерными для АИГ являются два новых эндоскопических признака: белые сферические очаги (англ. — white globe appearance, scattered minute whitish protrusions, white spots) и «гломусоподобные» очаги (англ. — glomus-like lesions, GLLs) [33, 34].
Белые сферические очаги — это мелкие выступающие очаги белого цвета полусферической формы (см. рис. 3, г), которые формируются в результате скопления продуктов некротического распада в локально расширенной железе желудка, вероятно, на фоне гипергастринемии [34]. «Гломусоподобные» очаги представляют собой мелкие округлые бледные (не белые) множественные структуры с наличием капиллярных клубочков (см. рис. 3, г). Считается, что гломусоподобные очаги встречаются только при АИГ, достоверно ассоциированы с развитием гиперплазии ECL-клеток [33, 35].
НЭО 1-го типа: при эндоскопическом исследовании эти опухоли выглядят как полиповидные образования, незначительно возвышающиеся над поверхностью окружающей слизистой оболочки, с гиперемированной поверхностью и извитыми расширенными микрососудами. НЭО чаще всего имеют небольшие размеры (от 3 до 10 мм), что затрудняет их диагностику и требует детализированного осмотра (см. рис. 3, е) [36].
Любое эндоскопическое исследование должно заканчиваться проведением биопсии слизистой оболочки как минимум из двух отделов желудка (в 2 разных контейнера): по 2 биоптата из антрального отдела и тела желудка по малой и большой кривизне. В случае выявления видимых патологических образований (полипов, опухолей, очагов, подозрительных на дисплазию, и т.п.) биопсия выполняется отдельно из каждого видимого патологического участка [21, 37, 38].
Патоморфологическая диагностика
Патолого-анатомическое исследование биоптатов из тела желудка при АИГ выявляет следующие изменения: лимфоплазмоцитарную инфильтрацию с формированием базальных лимфоидных агрегатов; атрофию эпителия кислотопродуцирующего типа; псевдопилорическую, кишечную, панкреатическую метаплазию; гиперплазию нейроэндокринных клеток. Выраженность и распространенность данных изменений зависит от стадии процесса [39, 40].
На ранней (неатрофической) стадии в биоптатах из тела желудка выявляются признаки хронического воспаления, лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки. Париетальные клетки могут быть фокально сохранены, атрофия кислотопродуцирующего эпителия выражена минимально. По мере прогрессирования заболевания наблюдаются более выраженная лимфоцитарная инфильтрация, атрофия фундальных желез, появляются метапластические изменения (рис. 4, б на цв. вклейке).
Рис. 4. Патоморфологическое исследование биоптатов из тела желудка.
а — фрагмент слизистой оболочки желудка кислотопродуцирующего типа без атрофии. В строме слабовыраженная инфильтрация лимфоцитами и плазмоцитами; в биоптате отсутствуют признаки аутоиммунного гастрита; б — фрагмент слизистой оболочки желудка кислотопродуцирующего типа с выраженной атрофией желез у пациента с АИГ: 1 — кишечная метаплазия; 2 — псевдопилорическая метаплазия; 3 — фовеолярная гиперплазия с ретенционными кистами; 4 — хроническое воспаление с формированием лимфоидных фолликулов. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 200.
В продвинутой стадии АИГ обнаруживаются тяжелая атрофия с полной потерей париетальных клеток, выраженное воспаление, узелковая (микронодулярная) гиперплазия ECL-клеток, распространенные метапластические изменения, что является фоновым процессом для развития диспластических изменений и злокачественных опухолей. В биоптатах из антрального отдела при отсутствии H. pylori выявляют реактивные изменения фовеолярного эпителия, без признаков атрофии или хронического гастрита.
Отдельного обсуждения заслуживает роль системы OLGA/OLGIM в прогнозировании эпителиальных неопластических поражений желудка. Поскольку при первичном АИГ антральный отдел желудка не подвергается атрофии, стадия OLGA у таких пациентов не будет превышать II (что соответствует низкому риску развития рака и может ошибочно навести на мысль о том, что необходимость в эндоскопическом наблюдении отсутствует). Стадии III—IV у больных АИГ возможны только при сочетанных атрофических поражениях антрума (чаще всего как следствие инфекции H. pylori) [1, 28].
Серологическая диагностика
Серологическими маркерами АИГ являются: повышение уровня сывороточного гастрина-17, снижение уровня пепсиногена I, снижение соотношения «пепсиноген I/пепсиноген II», наличие антител к париетальным клеткам желудка и/или внутреннему фактору Касла [1—3, 28].
Одним из наиболее чувствительных и ранних маркеров АИГ являются антитела к париетальным клеткам желудка (чувствительность >90%), обнаруживаемые в сыворотке крови даже на начальных стадиях заболевания, при отсутствии эндоскопических изменений [1—3, 41]. Титр антител к париетальным клеткам не коррелирует с тяжестью атрофии, наоборот, на более поздних стадиях заболевания, по мере прогрессирования атрофии, антитела к париетальным клеткам могут не выявляться [41, 42].
Специфичность антител к париетальным клеткам невелика, поскольку их титр может быть повышен при инфицировании H. pylori (вследствие антигенной мимикрии липополисахаридов бактерии и протонной помпы париетальных клеток), при других аутоиммунных заболеваниях и даже у здоровых лиц. В связи с чем данный тест целесообразно использовать в комбинации с гистологическим исследованием слизистой оболочки желудка или так называемой серологической «биопсией» [9, 42, 43].
Антитела к внутреннему фактору Касла обладают низкой чувствительностью (не более 60%), но почти 100% специфичностью. На ранней стадии АИГ (до развития атрофии) антитела к внутреннему фактору Касла могут не определяться. Выявление антител к внутреннему фактору Касла обычно свидетельствует о длительном анамнезе заболевания и коррелирует с уровнем атрофии [1—3].
Серологическая «биопсия» включает в себя определение сывороточного гастрина-17, пепсиногена I и II, соотношения «пепсиноген I/пепсиноген II». Данный подход позволяет оценить функциональную активность кислотопродуцирующего эпителия и выявить атрофические изменения в теле и антральном отделе желудка. Так, повышение уровня гастрина-17 отражает гиперплазию антральных G-клеток в условиях угнетения продукции соляной кислоты, а снижение уровня пепсиногена I свидетельствует о наличии атрофии. Чувствительность метода в диагностике атрофии слизистой оболочки желудка составляет 74,5%, а специфичность может достигать 100% [42, 43].
В случае, если диагноз АИГ установлен впервые, рекомендовано направить пациента для лабораторной диагностики аутоиммунного поражения щитовидной железы, поскольку примерно у 1/3 пациентов с АИГ выявляется сопутствующий аутоиммунный тиреоидит. С этой целью используется анализ крови на антитела к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе.
pH-метрия и pH-импедансометрия пищевода и желудка
pH-метрия и импедансометрия пищевода и желудка имеют ограниченное значение в диагностике АИГ. С помощью данного метода можно оценить степень угнетения секреторной функции кислотопродуцирующего эпителия. В случае развития гипохлоргидрии данные суточной pH-метрии демонстрируют повышение pH в желудке >2 единиц, при ахлоргидрии — >6 единиц (в норме значения pH находятся в пределах 1,2—1,6). В рутинной клинической практике проведение pH-метрии желудка всем больным с АИГ не рекомендовано.
pH-импедансометрия пищевода показана пациентам с АИГ и симптомами ГЭРБ (изжога, жжение, кислый или горький вкус во рту) с целью выявления патологических рефлюксов в пищевод и определения характера рефлюктата (кислый, щелочной или слабокислый) [11, 44].
Лабораторная диагностика дефицита железа, витамина B12, железодефицитной и пернициозной анемии
При установлении диагноза АИГ пациентам необходимо проведение общего анализа крови, определение уровня ферритина, витамина B12 в сыворотке крови для исключения анемии, дефицита железа и витамина B12.
Наиболее надежным показателем, свидетельствующим о потребности в лекарственной терапии препаратами железа, является уровень ферритина <30—45 мг/дл [45]. Исследование уровня сывороточного железа для диагностики железодефицитных состояний не рекомендовано, поскольку его концентрация в сыворотке крови может значительно колебаться в зависимости от принимаемых медикаментов и характера питания.
Диагностическим критерием дефицита витамина B12 принято считать его уровень в сыворотке крови <200 пг/мл (<148 пмоль/л), однако формирование функционального дефицита витамина B12, обусловливающего возникновение симптомов, возможно уже при уровне кобаламина <450 пг/мл [17]. Кроме того, у многих больных с симптомами, связанными с дефицитом кобаламина, показатель витамина B12 может быть нормальным, что обусловлено приемом поливитаминных или биологически активных добавок, повышающих его уровень в сыворотке крови, но часто недостаточных для восполнения дефицита витамина B12 в тканях и клетках-потребителях. В данном случае при наличии клинических симптомов, указывающих на возможный дефицит витамина B12, рекомендуют исследовать в крови уровень гомоцистеина (который будет повышен) и голотранскобаламина сыворотки крови (активный витамин B12), содержание которого в случае B12-дефицита снижено [17].
Больным с установленным диагнозом АИГ рекомендуется определять уровень витамина B12 и ферритина в сыворотке крови даже при отсутствии признаков анемии.
Лечение аутоиммунного гастрита
Этиотропной терапии АИГ в настоящее время не существует. Стратегии лечения АИГ включают проведение эрадикационной терапии в случае обнаружения инфицирования H. pylori, профилактику и своевременную коррекцию дефицитов витамина B12 и железа, других микронутриентов (кальция, витамина D), купирование симптомов диспепсии и синдрома избыточного бактериального роста (рис. 5) [3, 46].
Рис. 5. Алгоритм лечения и наблюдения пациентов с аутоиммунным гастритом.
Диета не играет значимой роли в лечении АИГ, как и применение кислых продуктов и экстрактивных веществ, направленных на повышение кислотности желудочного сока. Считается целесообразным обогащать рацион свежими овощами и фруктами, цельными злаками, употреблять пищу небольшими порциями, избегать переедания высокобелковыми продуктами [2, 3].
Эрадикационная терапия должна проводиться пациентам с АИГ согласно современным рекомендациям. Дискутабельным является вопрос о необходимости применения ингибиторов протонной помпы (ИПП) в составе схем эрадикации (есть ли необходимость в угнетении продукции соляной кислоты в условиях гипо- и ахлоргидрии?). Однозначного ответа на этот вопрос нет, поскольку секреция соляной кислоты в уцелевших очагах кислотопродуцирующего эпителия при АИГ некоторое время может сохраняться, в связи с чем целесообразно придерживаться стандартных схем эрадикации с включением ИПП в обычных дозах.
Профилактику развития B12-дефицитных состояний при АИГ нужно начинать с момента установления диагноза АИГ, не дожидаясь развития анемии или неврологических проявлений. Критерием для начала терапии препаратами витамина B12 служит уровень кобаламина в крови <450 пг/мл или наличие клинических симптомов дефицита витамина B12, независимо от его сывороточной концентрации. Профилактика и коррекция дефицита витамина B12 могут проводиться парентеральными или высокодозными пероральными препаратами [14, 17, 47—50].
Для лечения клинически выраженного дефицита витамина B12 (уровень витамина B12 <200 пг/мл, анемия, неврологические нарушения) обычно используют парентеральные формы витамина B12 в дозе 500 мкг/сут внутримышечно в 1-ю неделю ежедневно (или 3 раза в неделю), далее — 1 раз в неделю до коррекции анемии и уменьшения/регресса клинических проявлений. В последующем витамин B12 вводят внутримышечно по 500 мкг 1 раз в месяц длительно с профилактической целью [3, 14, 17]. Однако парентеральный режим введения неудобен для пациентов, сопряжен с рисками осложнений. В связи с чем возможно применение пероральных форм витамина B12 в высоких дозах, позволяющих обеспечить пассивное всасывание витамина из просвета кишки.
На сегодняшний день показано, что высокодозный пероральный цианкобаламин в дозе 1000 мкг является сопоставимым по эффективности с инъекционными формами для терапии дефицита витамина B12, но более безопасным препаратом. Кроме того, пероральный прием существенно повышает комплаентность пациентов и позволяет широко использовать данный вариант терапии в клинической практике [17, 48—50].
Витамин B12 признан безопасным биологическим соединением, его избыток выводится с мочой, поэтому не установлены верхняя граница потребления и верхний предел переносимости. Для этого витамина неизвестны симптомы передозировки [49].
Особую тревогу вызывает у пациентов назначение витамина B12 в высоких дозах в отношении стимуляции роста злокачественных опухолей. Исследования, посвященные данной проблеме, опровергают повышение риска развития рака любых локализаций как следствие приема витамина B12 [51—53]. Более того, согласно современным рекомендациям, пациентам с онкологическими заболеваниями при наличии показаний рекомендовано применение витамина B12 (цианокобаламин и его аналоги) [17].
Продолжительность терапии препаратами витамина B12 определяется врачом. Минимальный курс терапии пероральным лекарственным средством в дозе 1000 мкг составляет 8 нед, а повторные курсы лечения должны осуществляться не реже 1 раза в 6 мес. При АИГ рекомендуется проведение постоянной профилактической терапии пероральным цианокобаламином в дозе 1000 мкг/сут пожизненно [17, 50].
Восполнение дефицита железа при АИГ является сложной задачей, поскольку пероральное железо в условиях ахлоргидрии плохо всасывается из тонкой кишки. Приоритетным считается парентеральное введение препаратов железа, назначаемых однократно или многократно в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению анемий [54].
Обсуждается возможность назначения пероральных препаратов, содержащих аскорбиновую кислоту и двухвалентное железо, уже готовое для всасывания в кишке и не требующее присутствия соляной кислоты желудочного сока. К сожалению, препараты железа (особенно его двухвалентная форма) могут вызвать у пациентов боли в животе, диарею и другие жалобы со стороны ЖКТ, препятствующие длительному их применению. Для улучшенной переносимости разработаны формы препаратов Fe2+ с модифицированным высвобождением, что обеспечивает минимизацию влияния препарата на слизистую оболочку ЖКТ и снижение выраженности диспепсических симптомов.
На российском рынке доступен препарат Ферро-Фольгамма Нео («Woerwag Pharma», Германия) с модифицированным высвобождением действующих веществ, в состав которого входит железа сульфат (двухвалентное железо), фолиевая кислота 0,8 мг и витамин C (как вспомогательное вещество, препятствующее переходу железа из двухвалентной в трехвалентную форму).
Поскольку АИГ является хроническим заболеванием, необходимо регулярно (1 раз в 6 мес) контролировать показатели обмена железа для раннего выявления недостаточности. Уровень ферритина должен быть не ниже 30 нг/мл [45].
Лечение дефицита витамина D, кальция и других микронутриентов проводится при его выявлении в соответствии с действующими клиническими рекомендациями.
Коррекция диспептических жалоб (тошнота, тяжесть в эпигастрии, отрыжка) осуществляется прокинетическими препаратами и нейромодуляторами [44, 55]. В случае, если пациента беспокоит изжога или боли в эпигастрии, применение ИПП при АИГ считается нецелесообразным, поскольку в условиях ахлоргидрии применение ИПП может усугублять гиперплазию ECL-клеток [11, 44]. Купирование синдрома избыточного бактериального роста возможно с помощью курсового применения кишечных антибиотиков [56]. Использование ферментных препаратов при АИГ не показано [3].
Дискутабелен вопрос о применении «донаторов» соляной кислоты пациентами с ахлоргидрией с целью купирования диспептических жалоб, коррекции состава микробиоты желудка, улучшения усвоения микронутриентов. Имеются публикации, показывающие улучшение клинической симптоматики, а также гематологических показателей, снижение уровня гастрина в сыворотке крови на фоне приема бетаина гидрохлорида [57].
Иммуносупрессивные препараты, стероидные гормоны и биологическую терапию не используют для лечения АИГ. Связано это с большим количеством побочных эффектов данных препаратов, а также с отсутствием достаточного количества клинических исследований [3, 55, 58].
В последние годы появились публикации и исследования, свидетельствующие о многообещающих результатах применения L-цистеина (300 мг ежедневно в течение года) в отношении восстановления функциональной активности желудочного эпителия при АИГ [44].
Профилактика прогрессирования атрофических изменений при аутоиммунном гастрите
Согласно современным представлениям, обратное развитие атрофических изменений при АИГ невозможно [59, 60], единственной стратегией, позволяющей предотвратить развитие злокачественных новообразований в желудке на фоне АИГ, являются регулярное эндоскопическое наблюдение и своевременное выявление участков дисплазии и НЭО с последующей их эндоскопической резекцией.
Согласно российским рекомендациям по ведению пациентов с гастритом, ЭГДС при АИГ следует проводить с частотой 1 раз в 1—2 года [21, 38].
ЭГДС при АИГ должна сопровождаться тщательным осмотром слизистой оболочки желудка на предмет выявления НЭО 1-го типа. Небольшие НЭО могут быть удалены эндоскопически. В последующем такие пациенты должны подвергаться эндоскопическому наблюдению с частотой не менее 1 раза в год.
Заключение
Актуальность проблемы АИГ заключается в высоком риске развития ЖДА и B12-дефицитных состояний, повышенном риске образования НЭО 1-го типа. Клиническая картина АИГ крайне неспецифична, в связи с чем диагноз устанавливается, как правило, при запущенных стадиях заболевания. Наиболее ранними признаками, позволяющими заподозрить АИГ, являются: рефрактерная к лечению анемия; наличие сопутствующих аутоиммунных заболеваний (прежде всего, аутоиммунного тиреоидита); диспептические симптомы, не купирующиеся приемом антисекреторных препаратов. Диагностика АИГ основывается на совокупности данных эндоскопического и патоморфологического исследования, серологического тестирования (выявление антител к париетальным клеткам желудка и внутреннему фактору Касла). В случае подтверждения диагноза пациентам необходимо провести скрининговые исследования на выявление аутоиммунного тиреоидита.
Этиотропная терапия АИГ не разработана, лечение пациентов основано на профилактике и коррекции дефицита витамина B12 и железа, эрадикации инфекции H. pylori, купировании диспептических жалоб. Ключевой мерой в ведении пациентов с АИГ является регулярное эндоскопическое наблюдение (1 раз в 1—2 года), которое позволяет своевременно выявлять предраковые изменения и состояния в слизистой оболочке желудка, удалять полипы и опухоли. НЭО 1-го типа, часто выявляемые при АИГ, отличаются благоприятным прогнозом и при своевременном удалении не влияют на продолжительность жизни.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Кайбышева В.О., Кашин С.В.; сбор и обработка материала — Кайбышева В.О., Куваев Р.О., Тихонов С.В., Кашин С.В., Крайнова Е.А.; статистический анализ данных — Кайбышева В.О., Тихонов С.В., Крайнова Е.А., Куваев Р.О.; написание текста — Кайбышева В.О., Тихонов С.В., Крайнова Е.А., Куваев Р.О.; научное редактирование — Бакулина Н.В., Федоров Е.Д., Драпкина О.М.
Статья подготовлена при поддержке компании «Wörwag Pharma».
The article was prepared with the support «Wörwag Pharma».