На протяжении последних десятилетий заболеваемость раком ротоглотки (РРГ) характеризуется устойчивым ростом во многих странах [1—4]. По данным национального канцер-регистра Дании [1], в 1980 г. было зарегистрировано только 54 случая РРГ, а в 2012 г. РРГ диагностирован уже у 332 пациентов (более чем 6-кратное увеличение!). Почти такой же резкий подъем заболеваемости РРГ отмечен в Англии: ежегодный прирост стандартизированного по возрасту показателя заболеваемости составил для мужчин 7,3%, для женщин 6,5% [2]. Аналогичная картина наблюдается в США и Нидерландах [3, 4]. Рост заболеваемости РРГ в настоящее время связывают с онкогенным действием вируса папилломы человека (ВПЧ), наиболее часто 16-го типа [5—7], чему имеются определенные доказательства. Так, существенный рост заболеваемости раком небной миндалины в Швеции с 1970 по 2002 г. сопровождался значительным увеличением доли ВПЧ-позитивного рака. В 70-е годы XX века на его долю приходилось 23,3%, а в 2000—2002 гг. — уже 68% [6]. Это соответствует данным о распространенности ВПЧ-позитивного РРГ в других странах Северной Америки и Северной Европы [8—10]. Однако далеко не во всех географических регионах РРГ является большей частью ВПЧ-ассоциированным. Например, анализ данных 4 международных клинических исследований показал, что распространенность ВПЧ-позитивного орофарингеального рака составила 37% в странах Западной Европы и лишь 6 и 2% — Восточной Европы и Азии соответственно [11]. Согласно другому исследованию из Индии [12], частота ВПЧ-ассоциированного рака вообще оказалась равной 0. Вопрос о ВПЧ-позитивном РРГ имеет не только чисто научный интерес. Многочисленными исследованиями установлено, что прогноз при ВПЧ-ассоциированном раке гораздо лучше, чем при традиционном РРГ, основными факторами риска которого продолжают являться употребление алкоголя и табакокурение [13, 14], что привело к разному характеру стадирования ВПЧ-положительных и ВПЧ-отрицательных случаев, отраженных в 8-м издании системы TNM. Существенной представляется и возможность деэскалации лечения ВПЧ-позитивных пациентов, что может заметно снизить частоту и выраженность побочных эффектов противоопухолевой терапии [15].

Цель настоящего исследования — определение частоты ВПЧ-ассоциированного рака у когорты пациентов с местно-распространенным РРГ, получавших хирургическое лечение на базе отделения опухолей головы и шеи ГБУЗ «Ленинградский областной онкологический диспансер», и влияния ВПЧ-позитивности на онкологический прогноз заболевания. В качестве суррогатного маркера ВПЧ-ассоциированного РРГ использовано иммуногистохимическое (ИГХ)-исследование экспрессии фактора р16 опухолевыми клетками [16]. Несмотря на некоторую неоднозначность этого метода и существование других методик и алгоритмов на основе их комбинаций, определение экспрессии р16 является одним из наиболее популярных методов диагностики ВПЧ-позитивного рака, обладающего практически 100% чувствительностью и 79% специфичностью [17].

Проанализированы истории болезни, протоколы операций, амбулаторные карты 72 первичных пациентов с плоскоклеточным РРГ III—IV стадии (60 мужчин и 12 женщин в возрасте от 42 до 77 лет, средний возраст 57,4 года), оперированных с апреля 2009 г. по ноябрь 2016 г. Первичная опухоль локализовалась на небной миндалине у 34 (46%), корне языка у 24 (33%) и мягком небе у 14 (21%) пациентов. 14 (19%) пациентов до операции получили от 1 до 4 курсов полихимиотерапии по схеме PF без ответа со стороны опухоли. Всем больным выполняли удаление первичной опухоли и шейную диссекцию, которая была двусторонней в 11 случаях.

На основе послеоперационного исследования удаленных препаратов распространение первичной опухоли соответствовало индексу Т1 у 6, Т2 у 12, Т3 у 28 и Т4 у 20 пациентов. 62 пациента оказались N-позитивными: N1 — 10, N2 — 51 (включая 5 пациентов с билатеральным поражением лимфатических узлов — N2c), N3 — 1. Стадирование проводили по 7-й версии системы TNM. 45 (63,4%) пациентов получили адъювантную лучевую или химиолучевую терапию в дозе от 44 до 66 Гр. Для определения статуса р16 архивные парафиновые блоки опухолей подвергли ИГХ-исследованию. ИГХ-исследование для определения в опухолевых клетках онкопротеина p16INK4a выполняли с использованием набора первичных мышиных моноклональных антител CINtecp16 Histology (фирма «Ventana», США) и стандартизованной автоматизированной методики на иммуногистостейнере Ventana Bench Marc XT. Интерпретацию результатов ИГХ-исследования осуществляли количественным методом с оценкой ядерной и цитоплазматической гиперэкспрессии онкопротеина р16 в опухолевых клетках. Анализ отдаленных результатов проводили с использованием амбулаторных карт пациентов, компьютерной базы данных ЛООД поликлиники ЛООД, а также данных канцер-регистра Ленинградской области. Выживаемость оценивали по методу Каплана—Майера с учетом даты последнего контакта с пациентом или его смерти. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы SPSSv. 23. Параметры χ² и long-rank использовали для определения статистической значимости различий.

В раннем послеоперационном периоде умер 1 пациент, послеоперационная летальность составила 1,4%. Таким образом, отдаленные результаты доступны для 71 пациента. Из этого количества архивные парафиновые блоки были доступны у 69 (97,2%) больных. В 13 (18,8%) из 69 случаев опухолевые клетки (более 90%) интенсивно экспрессировали р16 (рис. 1).

Влияние ВПЧ-ассоциации при орофарингеальном раке продолжает оставаться одним из наиболее важных и горячо обсуждаемых вопросов [5—12], относящихся к онкологии головы и шеи. Существует явная географическая разнородность в частоте этой ассоциации: в Северной Америке, странах Северной Европы большинство пациентов (60% и более) имеют ВПЧ-позитивный РРГ, в то время как в других странах этот процент значительно меньше и даже может равняться 0 [12]. Ярким примером этой разнородности, кроме уже упомянутых исследований, является международный эпидемиологический анализ заболеваемости плоскоклеточным раком головы и шеи с 2002 по 2011 г., охватывающий страны Европы, Северной и Южной Америки, согласно которому на долю ВПЧ-ассоциированного РРГ приходилось 59% случаев в США, 38% — в Европе и лишь 4,1% — в Бразилии [18]. Данные настоящего исследования свидетельствуют, что доля ВПЧ-позитивного орофарингеального рака в Российской Федерации, по крайней мере в Северо-Западном регионе, невелика, что напоминает картину, наблюдающуюся в Азии, Индии или Южной Америке, хотя для более определенных выводов необходимы более масштабные, сплошные исследования. С большой долей вероятности при проведении такого рода исследований эта частота может оказаться еще ниже, так как достаточно большой процент пациентов с РРГ обращаются за медицинской помощью в региональные диспансеры на стадиях, когда любое специальное лечение является невозможным из-за степени распространенности опухоли или общесоматического статуса пациента. Практически все эти пациенты по своим клиническим признакам являются традиционными больными плоскоклеточным раком головы и шеи с многолетним стажем курения и употребления алкоголя, т. е. вероятнее всего имеют ВПЧ-неассоциированный РРГ. Некоторое удивление вызывает и факт достаточно частого поражения мягкого неба р16-позитивным раком, в то время как абсолютно во всех работах к ВПЧ-ассоциированному орофарингеальному раку относят исключительно рак небной миндалины и корня языка. Определенным объяснением данного факта может служить то обстоятельство, что все опухоли мягкого неба у данных пациентов были распространенными, соответствующими индексу Т3—T4 и распространялись на соседнюю небную миндалину. В таких случаях определить точку возникновения опухоли достаточно сложно, и обратная ситуация — опухоль миндалины, распространяющаяся на мягкое небо, представляется вполне вероятной. По результатам данной работы, р16-положительные и р16-отрицательные пациенты относятся практически к одной возрастной группе, что противоречит результатам большинства других исследований [19, 20], в которых ВПЧ-ассоциированный рак поражает гораздо более молодых пациентов. Аналогично данные настоящего исследования не нашли подтверждения тому, что ВПЧ-позитивные опухоли являются меньшими по размеру и чаще сопровождаются уже реализованными на момент установления диагноза регионарными метастазами. Возможно, причиной данных расхождений является малая выборка пациентов, которая препятствует достижению статистически достоверных выводов. Другим важным обстоятельством могут быть демографические и этнические различия, которые c высокой долей вероятности играют роль в данном вопросе [20, 21]. С другой стороны, анализ выживаемости показал, что результаты лечения гораздо выше в группе р16-положительных пациентов, хотя опять же из-за малого количества пациентов и неравности групп статистически доказать достоверность этого вывода не удалось. В подавляющем большинстве работ [14, 20] прогноз при ВПЧ-ассоциированном РРГ гораздо лучше, чем при ВПЧ-отрицательном варианте. В качестве типичного примера можно привести данные одной из клиник Израиля: 74 пациента (74% из них имели III—IV стадию заболевания), 5-летняя общая выживаемость для ВПЧ-негативной и -позитивной групп составила 58,9 и 80,1% соответственно [20]. Еще более значительная разница в безрецидивной выживаемости была найдена французскими онкологами: риск смерти от заболевания оказался в 3 раза выше при ВПЧ-негативном РРГ [22]. Наши результаты свидетельствуют также о более благоприятном прогнозе ВПЧ-позитивного РРГ, причем лишь в 2 из 4 летальных исходов в данной группе пациентов причиной смерти послужило основное заболевание.

Результаты исследования показывают, что доля ВПЧ-ассоциированного рака ротоглотки в РФ достаточно низка, что подтверждает географическую неоднородность распространенности этой разновидности плоскоклеточного рака данной локализации. По этому параметру характер данного заболевания близок к таковому в странах Восточной Европы, Азии и Южной Америки, где основными этиологическим факторами продолжают являться табакокурение и употребление алкоголя. Вместе с тем подтвержден более благоприятный прогноз для р16-позитивного рака ротоглотки III—IV стадии при применении хирургического вмешательства на первом этапе лечения. Для более определенных выводов требуются более широкомасштабные исследования на национальном уровне.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Р.Р.С., А.В.К.

Сбор и обработка материала — А.А.Б., А.В.К., С.Л.В., О.М.Н., И.М.К.

Статистическая обработка — А.В.К., М.Г.К.

Написание текста — А.В.К.

Редактирование — М.Г.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Карпенко Андрей Викторович — канд. мед. наук, зав. отд-нием опухолей головы и шеи; https://orcid.org/0000-0002-4756-1310; e-mail: andrei_karpenko@mail.ru