На сегодняшний день вопрос лечения пациентов со злокачественными глиомами (ЗГ) головного мозга является наиболее актуальным: в отличие от первичных ЗГ, для которых прописаны стандарты лечения, при рецидиве таких стандартов нет. В лечении рецидивных опухолей могут использоваться все те же методы, что и при лечении первичных (повторное оперативное вмешательство, лучевая терапия, химиотерапия). Однако однозначного мнения об эффективности каждой из этих методик на сегодняшний день нет.

Рассматривая роль хирургического компонента, L. Shawn и соавт. [1] в своем обзоре провели анализ существующей литературы с использованием баз данных PubMed и Ovid Medline за период с января 1980 г. по август 2013 г., касающейся изучения роли повторной операции у пациентов с рецидивирующими глиомами III и IV. Сосредоточив внимание на том, как повторное вмешательство влияет на результаты, послеоперационные осложнения и качество жизни, авторы выявили, что одним из предикторов улучшения выживаемости является временной интервал не менее 6 мес между операциями при условии удовлетворительного общего статуса пациентов (индекс Карновского не менее 70%). Таким образом, согласно их заключению, показанием к повторному хирургическому лечению является появление новых опухолевых очагов и ухудшение неврологического дефицита. Также необходимо отметить, что, по данным многих авторов, возраст пациентов не должен быть абсолютным противопоказанием к проведению повторной операции [2—4].

В повторном облучении ведущую роль в лечении рецидивов ЗГ в настоящее время отводят стереотаксической лучевой терапии (СТЛТ). Так, медиана общей выживаемости, согласно данным мировой литературы, при применении СТЛТ составляет от 10 до 26 мес [5, 6], но, к сожалению, имеется высокий риск токсического воздействия на ЦНС: развивается радионекроз, который может возникать спустя месяцы и даже годы после ее завершения. Значимый результат с улучшением клинической эффективности и увеличением общей выживаемости пациентов отмечен при сочетании СТЛТ и темозоломида и/или бевозуцемаба в сравнении с проведением только монохимиотерапии [7—14].

Таким образом, в данной статье предприняли попытку разобраться в сложной и до конца не ясной проблеме лечения данной категории пациентов. Так, выполнение повторного хирургического вмешательства, по данным многих авторов, достоверно улучшает результаты лечения, однако остается вопрос: что делать с больными, которым отказали в операции? Как улучшить показатели их общей выживаемости за счет более агрессивного лучевого компонента либо достаточно только химиотерапии? Ответ на вопрос до конца не ясен и требует дальнейшего детального рассмотрения.

В исследование вошли 124 пациента с рецидивами ЗГ головного мозга, получившие комплексное лечение за период с 2002 по 2018 г. в Челябинском областном клиническом центре онкологии и ядерной медицины. Всем пациентам лечение первичной опухоли было проведено в соответствии с общепринятыми стандартами и рекомендациями, показанием к проведению повторного лечения было наличие подтвержденного (по данным МРТ при верификации после хирургического вмешательства) диагноза — рецидив опухолевого процесса у сохранных больных с индексом Карновского не менее 70% и ECOG — 1.

Все пациенты в результате ретроспективного анализа были разделены на две основные группы: в 1-ю группу вошли 36 пациентов, которым выполнили повторную хирургическую операцию, 2-ю группу составили 88 больных, которым отказали в хирургическом лечении. Далее из этих двух групп выделили две основные подгруппы: больные, получившие многокомпонентное лечение (сочетание радиотерапии и химиотерапии), и пациенты, которым провели только монотерапию. Более детально дизайн исследования представлен на рис. 1.

Характеристика пациентов обеих групп отражена в табл. 1. Так, исходя из данных табл. 1, видно, что, несмотря на численное превосходство пациентов 2-й группы, в процентном соотношении обе исследуемые группы были сопоставимы по всем основным критериям.

После постановки диагноза (рецидив ЗГ головного мозга) вопрос о назначении того или иного метода лечения в каждом конкретном случае решали индивидуально. Так, стереотаксическая радиохирургия на аппарате Cyber Knife была показана лишь пациентам с небольшими (2—4 см) опухолями с четкими, ровными границами, ее проводили с применением дозы от 15 до 27 Гр за 3—7 фракций как в самостоятельном варианте, так и в дополнение к другим методикам облучения.

Повторную 3D-конформную лучевую терапию осуществляли при достаточно больших размерах образования (более 4 см) с нечеткими и неровными контурами, что требовало в свою очередь добавления отступа на CTV от 1 до 1,5 см [15, 16].

В зону облучения (GTV) входила рецидивная опухоль, определяющаяся по данным МРТ-исследования с контрастным усилением, МРТ-перфузии или по данным ПЭТ/КТ с метионином. Выполняли режим стандартного фракционирования с подведением суммарной дозы 30—50 Гр за 15—25 фракций на аппарате Elekta Synergy.

При назначении нейтронной терапии (НТ) данной категории пациентов предприняли попытку преодолеть радиорезистентность рецидивных опухолей за счет применения излучения с большей биологической эффективностью в сравнении с фотонным излучением [17—20].

В схеме НТ использовали режим мультифракционирования с РОД 0,3 Гр 2 раза в день с интервалом между фракциями не менее 3 ч до СОД 2,4 Гр. Суммарная доза нейтронного облучения, эквивалентного гамма-излучению Со-60, составила 14,4 изоГр. НТ в самостоятельном варианте выполнена 22 пациентам и 23 пациентам в дополнение к другим вариантам лечения.

Таким образом, суммарная доза повторного облучения для всех пациентов составила 14—56 Гр до суммарной кумулятивной дозы, не превышающей 100 Гр.

В обеих исследуемых группах в большинстве случаев (n=50) лучевой компонент был усилен проведением химиотерапии (ХТ) темозоломидом (в дозе 200 мг/м² с 1-го по 5-й день каждые 28 дней) или бевоцуземабом (в стандартных дозах). В монорежиме ХТ проведена 12 пациентам.

Более подробно объем проведенного лечения у пациентов двух групп отражен в табл. 2.

При оценке результатов лечения руководствовались наиболее значимыми показателями, показывающими эффективность проведенной терапии (медиана общей и безрецидивной выживаемости). Анализ результатов лечения выполнен при помощи программы IMB SPSS Statistics 20,0.

Медиана общей выживаемости (ОВ) для всех пациентов с рецидивами ЗГ составила 47 мес, медиана безрецидивной выживаемости — 22 мес (рис. 2).

Проводя оценку результатов лечения с учетом влияния хирургического компонента, получили следующие данные: медиана ОВ была выше у пациентов с реоперацией и составила 60 мес против 46 мес при отсутствии хирургического вмешательства, но данные недостоверны (р>0,5).

Показатели однолетней выживаемости были практически идентичны и составили 91,7 и 90,9%, а вот 3- и 5-летняя выживаемость была незначительно лучше у пациентов 1-й группы по сравнению со 2-й и составила 66 и 54,7, 46,8 и 41,7% соответственно (р>0,5) (рис. 3).

Исходя из целей исследования, мы предприняли попытку оценить влияние лучевого и химиотерапевтического компонентов на результаты лечения при проведении в самостоятельном варианте (монотерапия) и в совокупности (многокомпонентное лечение) как в исследуемых группах, так и в общем без подгрупповой разбивки.

Показатели 1-, 2-, 3- и 5-летней ОВ были практически сопоставимы как при проведении последовательного многокомпонентного лечения, так и при назначении только монотерапии в обеих исследуемых группах (р<0,5).

При анализе данных в общей когорте пациентов установлено, что применение многокомпонентного лечения наиболее эффективно в сравнении только с монотерапией, что подтверждают показатели ОВ: наибольшие показатели отмечены в группе пациентов с проведением сочетанной фотонно-нейтронной терапии 72 мес против 48 мес при фотонно-нейтронной терапии с дополнением СТЛТ и 12 мес при проведении конформной ДЛТ и СТЛТ соответственно (р>0,5). Значимые результаты принесли добавление ХТ в схему лечения. Так, у пациентов с сочетанием фотонно-нейтронной терапии и ХТ медиана выживаемости составила 36 мес, при проведении СТЛТ и ХТ — 24 мес, фотонной ХЛТ — 22 мес. Наилучшие показатели ОВ были при проведении СТЛТ в самостоятельном варианте — 50 мес, а вот показатели ОВ после проведенной фотонной или нейтронной ЛТ были более скромными и составили 36 мес (р<0,5). Результаты наиболее подробно отражены в табл. 3.

Результаты данного исследования показали достоверное увеличение показателей ОВ у пациентов при применении многокомпонентной терапии, наибольший вклад в результаты лечения отмечен при использовании нейтронной терапии.

Хирургическое лечение рецидива злокачественных глиом головного мозга позволяет улучшить результаты обшей выживаемости. Повторное облучение должно быть подобрано индивидуально с учетом размеров образования, сроков после ранее проведенной лучевой терапии и состояния общего статуса.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Сарычева М.М. — https://orcid.org/0000-0002-0284-275X, e-mail: pimenovamm@mail.ru;

Важенин А.В. — https://orcid.org/0000-0002-7912-9039;

Шарабура Т.М. — https://orcid.org/0000-0001-6562-9422;

Важенин И.А. — https://orcid.org/0000-0002-4769-341;

Мозерова Е.Я. — https://orcid.org/0000-0001-5269-7450;

Ложков А.А. — https://orcid.org/0000-0001-6385- 807X;

Карабут Р.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-6651-8115;

Жумабаева А.Т. — https://orcid.org/ 0000-0003-3494-8038;

Колыганова Н.В. — https://orcid.org/0000-0003-4796-6526;

Копать Т.А. — https://orcid.org/0000-0002-3633-1982

Автор, ответственный за переписку: Сарычева М.М. — https://orcid.org/0000-0002-0284-275X, e-mail: pimenovamm@mail.ru

Сарычева М.М., Важенин А.В., Шарабура Т.М., Важенин И.А., Мозерова Е.Я., Ложков А.А., Карабут Р.Ю., Жумабаева А.Т., Колыганова Н.В., Копать Т.А. Роль хирургического компонента в лечении рецидивов высокозлокачественных глиом головного мозга. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2019;8(4):271-276. https://doi.org/10.17116/onkolog20198041271