Синхронные метастазы колоректального рака в печени встречаются в 20—30% наблюдений [1]. При резектабельной первичной опухоли и метастазах возможны три варианта лечения. Наиболее широко используется последовательный подход. Сначала радикально удаляется опухоль ободочной или прямой кишки с адекватной лимфаденэктомией и мезоректумэктомией, затем проводится периоперационная химиотерапия, а потом — резекция печени [2].

Принципиально другим вариантом является выполнение симультанной операции, когда радикальное вмешательство производится как на первичной опухоли, так и на печени по поводу метастазов. У каждого из этих вариантов есть свои сторонники и противники [3]. Однако есть группа пациентов с асимптомными опухолями, которым по локализации и/или размерам очагов в печени предполагается расширенная резекция. Выполнение последовательной тактики в классическом варианте у 10—15% больных приводит, несмотря на системную химиотерапию, к нерезектабельности процесса в печени. Выполнение одномоментной расширенной гемигепатэктомии и операции на кишке чревато риском развития острой печеночной недостаточности и осложнений со стороны анастомоза.

В последнее время все чаще применяется другая последовательная тактика — методика «liver first» — «печень сначала» [4]. Об этом не совсем типичном варианте, использованном в нашей практике, мы хотим сообщить.

Больная Ф., 58 лет, в начале июля 2018 г. отметила появление болей в правом подреберье и запоры. Была госпитализирована в ГБУЗ РК «Алуштинская ЦГБ», где при обследовании выявлены опухоль ободочной кишки и вторичные изменения в печени. Обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена для выработки тактики лечения.

Колоноскопия: аппарат свободно проходит через прямую кишку в сигмовидную кишку. В средней трети сигмовидной кишки выявлено разрастание опухолевой ткани багрового цвета, циркулярно суживающее просвет до 3—4 мм, при осмотре в NBI сосудистый рисунок деформирован. Отмечается фиксация сигмовидной кишки, просвет в дистальных отделах широкий. Заключение: эндоскопическая картина рака толстой кишки с признаками стенозирования просвета. КТ-исследование органов брюшной полости: печень не увеличена, контуры ровные и четкие, в правой доле, вовлекая сегменты VIII, VII, VI, V и распространяясь на S_IV, определяется многоузловое объемное образование неоднородной структуры с гиподенсивными участками (некроз?) и неровными контурами, размер в аксиальной плоскости 87×74 мм. В толще образования прослеживается дистальный отдел правой печеночной артерии и ее ветви, ветви правой воротной вены убедительно не дифференцируются. По верхнему контуру образования проходят ветви средней печеночной вены (интактные), к задней поверхности плотно прилежит правая ветвь воротной вены. Отмечается локальное расширение внутрипеченочных протоков в S_VIII, S_IV до 2—3 мм; в забрюшинном пространстве на уровне инфраренального отдела аорты выявляются единичные парааортальные лимфатические узлы размером 12×6 мм. В брыжейке толстой кишки в области слепой кишки определяются единичные лимфатические узлы размером до 5 мм, в визуализируемых отделах по ходу прямокишечной артерии — лимфатические узлы до 7×5 мм в размере. На границе исследования в мезоректальной клетчатке определяется инфильтрат размером 36×23 мм. Заключение: КТ-картина опухолевого образования в печени, единичные увеличенные забрюшинные лимфатические узлы, инфильтрат в мезоректальной клетчатке (с большей вероятностью опухолевого генеза). УЗИ: печень не увеличена, с ровными контурами, внутрипеченочные сосуды и протоки не расширены. Паренхима печени диффузно-гетерогенная, на этом фоне в правой доле определяется солидное образование размером до 74×60×72 мм, которое вовлекает правую печеночную долю и ветвь средней печеночной вены. Ствол средней печеночной вены интактен. Ориентировочный объем правой доли печени примерно 750 см³, левой доли печени — 330 куб³, ориентировочный объем ремнанта (FLR) (S_II—S_III—S_IV) — 30,5%. Дополнительных патологических образований в левой доле печени не выявлено (рис. 1).

Учитывая клиническую картину частичной кишечной непроходимости, на первом этапе 08.08.19 больной выполнено рентгеноэндоскопическое стентирование сигмовидной кишки (рис. 2).

Состояние пациентки обсуждено на междисциплинарном консилиуме. Учитывая наличие солитарного метастаза в правой доле печени, требующего выполнения расширенной гемигепатэктомии, FLR в пределах 30%, устранение риска кишечной непроходимости, больной на первом этапе решено выполнить операцию на печени после проведения полихимиотерапии. Проведены 3 курса полихимиотерапии по схеме XELOX, отмечена стабилизация процесса. 09.11.18 г. выполнена расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (РПГГЭ): в условиях мультимодальной анестезии с ИВЛ выполнена J-образная лапаротомия справа. При ревизии: выпота, диссеминации процесса по париетальной и висцеральной брюшине не выявлено, в сигмовидной кишке местно-распространенная опухоль, к которой подпаяна прядь сальника. Пальпаторно и при интраоперационном УЗИ в правой доле печени в S_V—S_VIII определяется опухоль размером 8×8 см, вовлекающая правую печеночную вену, среднюю печеночную вену в дистальном отделе, распространяющаяся на S_IV печени. Под УЗ-контролем выполнена разметка границ резекции, соответствующая объему РПГГЭ. В отделах брюшной полости, доступных ревизии, иной патологии не выявлено. Решено провести вмешательство в указанном объеме.

Рассечены круглая, серповидная, правая треугольная, венечная связки. Произведена мобилизация правой доли печени от ретроперитонеума, передней поверхности нижней полой вены. Поэтапно пересечены и лигированы с прошиванием короткие печеночные вены. Обработан надпеченочный отдел нижней полой вены, выделена и взята на держалку правая печеночная вена. Выделены гилюсные элементы. Пересечена правая желудочная артерия. Пересечены и лигированы пузырная артерия и проток, обработан дополнительный пузырный проток, произведена холецистэктомия от шейки. Визуализированы, выделены и взяты на турникеты правая печеночная артерия, правая ветвь воротной вены. Проконтролирована пульсация в левой печеночной артерии. Выполнено пробное пережатие правых гилюсных элементов. Наметилась отчетливая линия демаркации. Пересечены с прошиванием правая ветвь воротной вены, правая печеночная артерия и правая печеночная вена.

По правому краю серповидной связки выполнено разделение паренхимы печени с применением гармонического скальпеля, ультразвукового диссектора, коагулятора. Интрапаренхиматозно выделен и пересечен правый печеночный проток, глиссон S_IV (рис. 3). Препарат удален. Маневр Прингла не применялся. Произведен тщательный гемостаз (сухо) с использованием прошивания, клипирования, коагуляции. Установлены 2 дренажа в над- и подпеченочное пространство справа. Брюшная полость послойно ушита. Интрадермальный шов на кожу (йод, асептические наклейки).

Гистологическое исследование №АД 27171−92 от 20.11.18

№ 1. Правая доля печени размером 17,5×16×6,5 см с обожженным краем резекции. На разрезе в толще паренхимы печени выявлен подрастающий близко к крупным сосудам плотный опухолевый узел размером 6×4×4 см, серо-белого цвета, однородного вида.

№ 2. В клетчатке ворот печени фрагмент серо-розовой ткани размером 0,7×0,5×0,1 см с двумя мягкоэластическими лимфатическими узлами диаметром 0,5 и 0,7 см.

№ 3. В крае резекции ворот печени фрагмент мягкоэластической серой ткани размером 1,1×0,7×0,1 см.

№ 4. Желчный пузырь размером 7×3×1 см заполнен жидким желто-коричневым содержимым. Слизистая оболочка желчного пузыря истончена, с серовато-желтой сеточкой, наличием мелких полиповидных разрастаний желтого цвета.

Микроскопическое описание. № 1: в ткани печени метастаз умеренно-дифференцированной аденокарциномы кишечного типа без признаков лечебного патоморфоза, в краях резекции по сосудам опухолевого роста не выявлено. № 2: в 2 исследованных лимфатических узлах метастазов рака нет, гистиоцитоз синусов. № 3: фрагмент ткани печени без опухолевого роста. № 4: холестероз желчного пузыря.

Послеоперационный период протекал благоприятно. Явлений пострезекционной печеночной недостаточности не наблюдалось. Выписана на 13-е сутки с рекомендацией проведения еще 5 курсов химиотерапии по прежней схеме. 14.12.18 больной выполнена лапароскопически ассистированная резекция сигмовидной кишки.

Микроскопическое описание №АД 40898−916/О; №АД 45580-88/О: № 1. В тотально исследованных (в том числе при дорезке архивного материала) фрагментах стенки толстой кишки в проекции стента определяются очаги некроза слизистой оболочки, подслизистой основы и мышечной оболочки стенки с формированием грануляционной ткани и воспалительных псевдополипов. По периферии в серозной оболочке и прилежащей жировой клетчатке определяются лимфоцитарно-гистиоцитарные инфильтраты, очаги фиброза, пролиферация микрососудов. Указанные изменения могут соответствовать IV степени лечебного патоморфоза аденокарциномы толстой кишки. В краях резекции стенки кишки (препараты № 1 и № 2) опухолевого роста нет. В 13 исследованных лимфатических узлах клетчатки препарата № 4, а также одном лимфатическом узле препарата № 3 метастазов нет — фолликулярная гиперплазия.

Осложнений в послеоперационном периоде не было. Выписана на 8-е сутки. Через 12 мес после начала лечения при контрольном осмотре данных, подтверждающих прогрессирование болезни, не получено. Физически и социально активна.

Метастатическое поражение печени при первичном колоректальном раке диагностируется одновременно или во время операции в 15—30% случаев. Прогноз у данной категории пациентов значительно хуже, чем в группе метахронного появления метастазов [5]. При традиционном подходе к лечению больных с синхронными метастазами колоректального рака существует определенная категория пациентов, не завершающих полный цикл лечения ввиду развития тяжелых послеоперационных осложнений или прогрессирования процесса в печени, что не позволяет осуществить последующее оперативное вмешательство на печени.

Методика «liver first» предполагает начало лечения с операции на печени с последующим удалением первичного очага. Учитывая, что методика подразумевает проведение нескольких курсов химиотерапии перед операцией по поводу метастазов, то появляется возможность динамического наблюдения за опухолевым процессом и в случае прогрессирования заболевания отказаться от операции, что позволит предотвратить выполнение большого хирургического вмешательства и, не ухудшая качества жизни пациента, продолжить поддерживающие курсы химиотерапии. Таким образом, пациент избавляется от ненужной дорогостоящей операции [6]. Необходимо отметить, что при этом предполагается отсутствие серьезных осложнений со стороны первичной опухоли. На сегодняшний день существует три основные тактики лечения пациентов с синхронно выявленными метастазами колоректального рака.

A. Slessor и соавт. [7] приводят данные метаанализа результатов симультанных и последовательных операций у больных с синхронными метастазами колоректального рака в печени. В исследование включены 3 159 пациентов, 1381 (43,7%) операция выполнена одномоментно, 56,3% — в два этапа, при этом не выявлено разницы в продолжительности операций, объеме кровопотери, в частоте развития осложнений, сроках общей и безрецидивной выживаемости. Достоверно короче послеоперационный период (14 и 20 койко-дней) при одномоментном вмешательстве. Неоадъювантная химиотерапия чаще применялась в группе последовательных операций, также там чаще выполнялись расширенные резекции и операции по поводу билобарных очагов. Данные выводы подтверждает и исследование A. Brouquet и соавт. [8]. Не получено различий между методиками «bowel first» («кишка сначала»), симультанным вмешательством и «liver first» («печень сначала») в отношении осложнений: 51, 47 и 31% соответственно, летальности: 3, 5 и 4%, а также 5-летней выживаемости. Достоверно больше количество расширенных гемигепатэктомий (89%) в группе «печень сначала» по сравнению с группой «кишка сначала» и симультанной операцией (66 и 35% соответственно) и число удаленных метастазов. Однако удельный вес операций, выполняемых по методике «liver first», несмотря на растущую популярность, не столь велик. M. Baltatzis и соавт. [9] сообщают о результатах 3 исследований, проведенных в 2010—2015 гг. Общее число пациентов составило 1203. Лечили по методике «bowel first» 748 (62%) пациентов, симультанные операции выполнены у 380 (31,5%) и только у 75 (6,5%) на первом этапе произведена операция на печени.

Основными преимуществами симультанных операций при синхронных метастазах колоректального рака в печени принято считать полное избавление пациента от опухоли (первичной и метастазов) и связанный с этим благоприятный психологический эффект, снижение риска диссеминации, раннее начало химиотерапии.

К недостаткам относят увеличение продолжительности операции, потребность в специализированной хирургической бригаде, высокий риск наличия скрытых метастазов. Положительными опциями методики «bowel first» являются сокращение продолжительности операции, уменьшение хирургического риска, воздействие полихимиотерапии на скрытые метастазы и редукция их размеров, более частое выполнение R0-резекций. Однако возрастает опасность прогрессирования процесса, выраженной токсичности вследствие проведения химиотерапии и отсутствия визуализации ранее определяемых очагов. С другой стороны, такой подход может быть трансформирован в старт двухэтапной резекции — санирование левой доли печени и/или перевязка правой бранши воротной вены. Условиями для выполнения методики «liver first» являются асимптомные опухоли или малосимптомные (устранимые эндоскопически), как в нашем наблюдении, условно резектабельные метастазы в печени, опухоли большого размера или множественные с высоким риском прогрессирования после резекции первичного очага.

Результаты представленных методик и вариантов лечения синхронных метастазов колоректального рака в печени по основным характеристикам достоверно не отличаются друг от друга. Выбор основывается на возможностях хирургической бригады, характеристиках первичной опухоли и метастазов, соматического статуса пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Сидоров Д.В. — https://orcid.org/0000-0002-8282-9351

Ложкин М.В. — https://orcid.org/0000-0003-1125-1131

Троицкий А.А. — https://orcid.org/0000-0003-0618-2573

Мошуров Р.И. — https://orcid.org/0000-0002-5676-4224

Быкасов С.А. — https://orcid.org/0000-0002-4874-1030

Гришин Н.А. — https://orcid.org/0000-0003-1703-9115

Автор, ответственный за переписку: Гришин Николай Александрович — e-mail: grishinlap@mail.ru