Базально-клеточный рак кожи — это злокачественная эпителиальная опухоль с местно-деструирующим ростом, отличающаяся редким метастазированием [1]. Причем в последние 10-летия отмечают ежегодный прирост частоты заболеваемости этой нозологией на 3—8% [2]. В настоящее время остается малоизученным вопрос, связанный со значением нарушения микроциркуляции в патогенезе этой патологии.

Цель исследования — изучить важность изменений некоторых показателей микроциркуляции в патогенезе развития базально-клеточного рака кожи.

Материал и методы

Показатели микроциркуляции изучены у 39 больных в возрасте от 62 до 68 лет, средний возраст которых составил 65±3 года, преобладали больные женского пола — 65%. Забор крови проводили в амбулаторных условиях перед началом проведения операции. Дизайн исследования включал рассмотрение аналогичных показателей в двух группах сравнения: в 1-ю группу сравнения включено 17 относительно здоровых доноров, во 2-ю — 20 больных, у которых была диагностирована фиброма кожи. Пациенты групп сравнения и основной группы были сопоставимы по полу и возрасту. Во всех наблюдениях опухоли были верифицированы после гистологического исследования. У больных базально-клеточным раком хирургическое лечение заключалось в широком иссечении опухоли под местной анестезией, при фиброме опухоль удаляли под местной анестезией. В 25% случаев образования локализовались в области верхних конечностей, в 15% — на лице, в 12% — на шее, в 34% — в области нижних конечностей, в 14% — в области туловища (грудь, спина).

Критерий включения в группу: наличие базально-клеточного рака кожи, соответствующего стадии T1-2N0M0.

Критерии исключения: выполнение в анамнезе химио- и лучевой терапии, наличие в анамнезе инфарктов миокарда и головного мозга.

Все больные не получали препараты, влияющие на показатели свертывающей и противосвертывающей системы крови до начала оперативного лечения.

У всех больных было получено информированное согласие на участие в исследовании согласно Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (WMA Declarationof Helsinki — Ethical Principlesfor Medical Research Involving Human Subjects, 2013). Исследование одобрено комиссией по вопросам биоэтики университета.

Определение вязкостных свойств крови осуществляли с использованием прибора АКР-2 (ротационный вис-козиметр). Вязкость крови определяли при следующих скоростях: 200, 100, 150, 50 и 20 с^–1. После получения результов на определенных скоростях сдвига осуществляли расчет индексов агрегации эритроцитов (ИАЭ) и деформируемости эритроцитов (ИДЭ) [3]. Индекс агрегации эритроцитов рассчитывали по следующей методике: 20 с^–1/100 с^–1; ИДЭ 100 с^–1/200 с^–1. Исследование показателей вязкостных свойств крови сначала выполняли на высоких скоростях сдвига, после получения результатов — при низких. Измерение показателей в такой последовательности давало возможность получить информацию о неньютоновских свойствах крови в сосудах различного диаметра — от крупных магистральных до капилляров. Определение позателя гематокрита проводили с помощью центрифугирования крови с добавлением гепарина в капилляре [4]. Показатель эффективности доставки кислорода к тканям рассчитывали путем деления полученного гематокритного числа на результат вязкости крови на скорости сдвига 200 с^–1[4]. Уровень D-димера определяли методом латекс-агглютинации, используя аппарат HUMAN (Германия и фирмы Roche, Швейцария). Для исследования активности антитромбина III (АТ III), активированного частичного тромбопластинового времени применяли автоматический коагулометр ACL 200 (Instrumentation Laboratory, США), для этого использовали набор реагентов фирмы Roche (Швейцария). Кроме того, исследовали эндотелин, фактор Виллебранда (vWF), фибринолитический комплекс тканевого активатора плазменогена — ингибитор плазменогена (tPA-PAI-1) с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) Elx 800, BIO-TEKINSTRUMENTS (США), использовали набор реагентов Bender Med Systems (Германия). Изучение агрегатограммы тромбоцитов проводили на агрегометре AggRAm («Helena Laboratories», Англия); тромбоэластограмму (ТЭГ) — на тромбоэластографе HELLIGE (Германия). Помимо этих исследований осуществляли анализ патоплазмы с активностью фактора VIII и резистентный к активированному протеину С фактору V хромогенным методом с использованием реактивов (производитель «Технология-Стандарт», Россия). Исследование растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) проводили с использованием диагностических наборов РЕНАМ (Москва). Уровень фибриногена оценивали методом Клаусса.

Обработку полученных данных осуществляли при помощи параметрических характеристик (средние величины и доверительные интервалы) с определением надежности (достоверности). Статистический анализ проводили на персональном компьютере с пакетом прикладных программ Statistica 6.0 и Excel (Microsoft, 2003).

Результаты

Результаты исследования реологии в анализируемых группах, которые были получены перед началом выполнения хирургического лечения, показаны на рис. 1.

Анализ результатов, отраженных на рис. 1, указывает, что в группе больных, оперированных по поводу фибромы кожи, перед началом операции зарегистрировано статистически недостоверное увеличение показателей, характеризующих вязкостные свойства крови на всех скоростях сдвига (p>0,05). Необходимо отметить, что ИАЭ, ИДЭ, показатели гематокрита и степени эффективности доставки кислорода к тканям статистически достоверно не изменялись по сравнению с результатами в группе относительно здоровых людей. Данный показатель ИАЭ в группе относительно здоровых людей 1,08 у.е. (доверительные интервалы (ДИ) 1,05; 1,09), у больных с фибромой кожи 1,32 у.е. (ДИ 1,30; 1,34) (p>0,05); ИДЭ соответственно 1,08 у.е. (ДИ 1,0; 1,09) и 1,08 у.е. (ДИ 1,06; 1,09) (p>0,05); гематокрит 41,51% (ДИ 34,7; 68,4) и 41,64% (37,5; 44,3) (p>0,05); степень эффективности доставки кислорода к тканям 10,0 у.е. (ДИ 9,14; 10,8) и 11,2 у.е. (ДИ 11,1; 11,6) (p>0,05). Анализ результатов вязкостных свойств крови у больных базально-клеточным раком показал, что анализируемые показатели статистически достоверно увеличены в 1,3 раза по сравнению с данными, полученными в группе относительно здоровых людей. Увеличение этих показателей закономерно приводило к увеличению ИАЭ, ИДЭ, гематокрита и степени эффективности доставки кислорода к тканям: ИАЭ 1,43 у.е. (ДИ 1,41; 1,44); ИДЭ 1,09 у.е. (ДИ 1,08; 1,11); гематокрит 52,34% (ДИ 51,67; 53,23); степень эффективности доставки кислорода к тканям 25,61 у.е. (ДИ 24,7; 26,3) (p< 0,05).

При изучении уровня D-димера установлено, что у больных базально-клеточным раком кожи в предоперационном периоде отмечается значительное статистически достоверное увеличение уровня D-димера в крови, который составил 679 нг/мг (ДИ 677; 792). Такое увеличение следует отнести к специфическому. Это предположение можно подтвердить тем, что при исследовании данного показателя в группе больных фибромой кожи не получено статистически достоверного увеличения уровня D-димера по сравнению с аналогичным показателем группы сравнения из относительно здоровых людей, где исследуемый показатель составил 772 нг/мг (ДИ 676; 895) в группе больных фибромой кожи, 597 нг/мг (ДИ 567; 678) у относительно здоровых людей (p>0,05).

По данным, представленным в литературе, можно сделать заключение, что в физиологически нормальных условиях система гемостаза находится в равновесии, которое обусловлено процессами активации и ингибиции как в клеточном (эндотелиально-тромбоцитарном), так и в ферментных звеньях. Изменения в этих звеньях способствуют развитию кровотечения или образованию тромбов. Один из важнейших факторов сохранения этого равновесия — сосудистый эндотелий. В поврежденном эндотелии обнажается субэндотелиальный коллаген, при контакте с которым активизируются тромбоциты и система свертывания крови [5, 6]. Основа эндотелиальной дисфункции может быть трактована как снижение барьерных свойств эндотелия с невозможностью регулировать сосудистый тонус, которые приводят к нарушениям процесса управления коагуляции и фибринолиза. К самым многочисленным группам веществ, которые продуцируют эндотелиальные клетки, относят вещества, способствующие вазорегуляции. Одно из наиболее значимых эндотелиальных вазоактивных веществ — эндотелин, приводящий к стойкой ишемии ткани, которую не всегда можно устранить [7, 8].

Доказано, что основные показатели, характеризующие регулирующую функцию клеток эндотелия, — это фактор Виллебранда (vWF), который является регулятором гемокоагуляции фибринолитического комплекса тканевого активатора плазминогена/ингибитора тканевого активатора плазминогена 1 (t-PA/PAI-1), а также тромбомодулин [6].

В результате проведенного исследования установлено, что у больных базально-клеточным раком кожи до начала хирургического лечения отмечалась дисфункция сосудистой стенки эндотелия, что подтверждается увеличением уровня эндотелина в 4,3 раза по сравнению с показателями, полученными в группе относительно здоровых людей. По данным, представленным в литературе З.А. Лупинской [9], последствием дисфункции эндотелия является развитие мощной вазоконстрикции и усиление прокоагулянтной активности крови. Так, у больных базально-клеточным раком кожи выявлено пролонгированное увеличение прокоагулянтной активности крови, одновременно с этим происходило угнетение противосвертывающей и фибринолитической активности крови, что подтверждается повышением активности АТ III и vWF и одновременным снижением комплекса tPA-PAI-1. Все это указывает на то, что эндотелий сосудов недостаточно продуцирует АТ III и тканевый активатор плазминогена tPA, 90% которого содержится в крови в виде комплекса tPA-PAI-1 при базально-клеточном раке кожи (табл. 1).

Примечание. * — статистическая достоверность (p<0,05) по сравнению с данными пациентов из числа относительно здоровых людей.

При доброкачественных образованиях кожи до начала хирургического лечения уровень эндотелина превышал в 1,2 раза данные относительно здоровых людей, что приводило к менее мощной вазоконстрикции и усилению прокоагулянтной активности крови. При этом, так же как и у больных базально-клеточным раком кожи, было зарегистрировано увеличение прокоагулянтной активности крови, одновременно с этим и угнетение противосвертывающей и фибринолитической активности крови, что подтверждало повышение активности АТ III, однако в этом случае vWF соответствовал нормальным величинам. При этом происходило снижение комплекса tPA-PAI-1. Следует отметить, что все эти процессы были менее выражены, чем при базально-клеточном раке кожи.

Условно коагуляционный гемостаз можно разделить на 3 системы, которые тесно связаны между собой: свертывающая система, противосвертывающая и фибринолиз. Свертывание крови в конечном результате приводит к образованию фибрина из фибриногена. При проведении этой трансформации образуются промежуточные продукты — фибрин-мономер и его растворимый олигомер (комплекс с фибриногеном и плазмином, которые обозначаются как растворимые фибрин-мономерные комплексы — РФМК). Эти комплексы относятся к маркерамтромбинемии и диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови. При ДВС-синдроме, тромбозах и тромбофилии содержание в крови РФМК повышено.

Согласно представленным данным З.С. Баркагана и А.П. Момота [10], у больных базально-клеточным раком кожи имеются признаки тромбофилии, что подтверждается низкой активностью АТ III и высоким уровнем D-димера, а также тромбодинамическим потенциалом. Для подтверждения этого мы провели исследования маркеров тромбофилии — активности фактора VIIIа и резистентности фактора Vа к активному протеину С у больных базально-клеточным раком кожи и фибромой кожи в предоперационном периоде. Полученные результаты представлены на рис. 2.

Из данных, представленных на рис. 2, видно, что активность фактора VIIIа у больных базально-клеточным раком кожи в предоперационном периоде была выше 240% по сравнению с данными относительно здоровых людей и составила 356% (ДИ 346; 375), а у относительно здоровых людей — 116% (ДИ 110; 119) (p<0,05). Кроме того, у больных базально-клеточным раком до начала хирургического лечения выявлено увеличение резистентности фактора Vа к активному протеину С, что подтверждают следующие данные: этот показатель был выше физиологически нормального и составил в группе относительно здоровых людей 0,83 (ДИ 0,78; 095), а в группе больных базально-клеточным раком кожи — 1,92 (ДИ 0,98; 2,34) (p<0,05).

При этом в группе больных с доброкачественными образованиями кожи изменений исследуемых показателей до начала хирургического лечения не выявлено, все значения соответствовали физиологически нормальным показателям, полученным в группе сравнения у относительно здоровых людей.

Отсюда следует, что базально-клеточный рак кожи до начала хирургического лечения вызывает пролонгированную активацию эндотелия, что приводит к длительной вазодилатации, при этом отмечается активация синтеза факторов свертывания, все это в конечном итоге приводит к расстройству микроциркуляции. При доброкачественных образованиях отмечается пролонгированная вазодилатация за счет активации эндотелия сосудистой стенки, однако изменений в системе синтеза факторов свертывания крови не происходит, что не приводит к выраженным расстройствам микроциркуляции. Можно предположить, что любая опухоль способствует выработке специфических веществ, которые ведут к дисфункции эндотелия сосудистой стенки.

При проведении исследования РФМК у больных базально-клеточным раком до начала хирургического лечения установлено его увеличение по сравнению с данными группы сравнения из относительно здоровых людей. Так, в группе сравнения этот показатель составил 4,8 мг/100 мл (ДИ 3,98; 5,8), в основной группе — 34,5 мг/100 мл (ДИ 32,4; 36,7) (p<0,5). При этом в группе с доброкачественными образованиями кожи до начала хирургического лечения происходило незначительное увеличение этого показателя, который составил 6,5 мг/100 мл (ДИ 5,9; 7,2) (p<0,5).

Немаловажным фактором в процессе свертывания крови отводится первому плазменному фактору свертывания крови. Дефицит этого фактора приводит к проблемам со свертываемостью, невозможности создания стабильного тромба, что проявляется повышенной кровоточивостью. При повышении уровня белка можно говорить о воспалении, некротическом распаде тканей, заболеваниях сердца и сосудов, онкологических заболеваниях. Процесс образования тромба контролируется ионами кальция и протромбином. Процесс превращения фибриногена до фибрина — это финальная стадия свертывания крови. Помимо этой функции белок играет роль протеина острой фазы.

При исследовании уровня фибриногена у больных базально-клеточным раком кожи до начала хирургического лечения отмечалось его увеличение до 8 г/л (ДИ 7; 10) по сравнению с данными, полученными в группе сравнения из относительно здоровых людей, — ±3 г/л (ДИ 2; 4) (p<0,05).

На основании анализа уровня фибрина можно утверждать, что в патогенезе развития как базально-клеточного рака кожи, так и доброкачественных образований лежат нарушения конечной фазы свертывания крови, проявляющиеся гиперкоагуляцией. Отсюда следует, что в патогенезе развития базально-клеточного рака кожи лежит нарушение микроциркуляции.

При исследовании показателей тромбоцитов периферической крови установлено, что у больных базально-клеточным раком кожи до начала хирургического лечения был зарегистрирован тромбоцитоз. Так, у относительно здоровых пациентов количество тромбоцитов в периферической крови составило 340·10⁹/л (ДИ 298; 358), а в основной группе — 476·10⁹/л (ДИ 376; 512) (p<0,05). Одновременно с этим отмечалась повышенная агрегационная активность тромбоцитов, индуцированных АДФ (5·10^–6 М). В группе относительно здоровых людей этот показатель составил 81,5% (ДИ 78,6; 83,5), в основной группе — 97,4% (ДИ 87,3; 99,6) (p<0,05). Проведенный анализ показателей тромбоэластограммы (ТЭГ) цитратной плазмы крови представлен в табл. 2.

Примечание. ** — статистическая достоверность (p<0,05) по сравнению с данными пациентов из числа относительно здоровых людей.

Полученные результаты также свидетельствовали о гиперкоагуляционной активности, что подтверждалось резким увеличением индекса коагуляции, тромбодинамического потенциала, максимальной амплитуды и эластичностью сгустка, все показатели были статистически достоверны (p<0,05) по сравнению с данными относительно здоровых людей из группы сравнения (см. табл. 2).

При проведении ТЭГ цитратной плазмы крови у пациентов с базально-клеточным раком кожи выявлены следующие изменения в тесте внешнего пути гемостаза — EXTEM, данный показатель характеризует процесс свертывания крови, который активируется тканевым фактором:

— повышается скорость образования тромба (угол ά) 97±0,3º (норма 63—83º);

— повышается амплитуда плотности сгустка на 10-й минуте (А10 обусловлена фибрином и его свойствами) до 88±0,4 мм (норма 43—65) и на 20-й минуте (А20) до 93±0,6 мм (норма 50—71);

— повышается до 84±0,5 мм (норма 50—72) максимальная плотность сгустка — MCF.

Показатель плотности сгустка отражает стабилизацию сгустка полимеризированным фибрином, тромбоцитами и XIII фактором, он является точкой, после которой запускаются тромболитические механизмы.

При этом в группе больных с доброкачественными образованиями все исследуемые показатели соответствовали норме.

Выявленные изменения свидетельствуют о сдвиге в сторону гиперкоагуляции у больных базально-клеточном раком кожи.

Необходимо отметить, что у больных с доброкачественными образованиями кожи в отличие от данных, полученных в группе больных базально-клеточным раком, количество тромбоцитов в периферической крови не превышало физиологически нормальных величин и составляло 342±1,2·10⁹/л (p>0,05). Важно отметить, что исследование ТЭГ цитратной плазмы крови показало отсутствие гиперкоагуляционной активности, так как все исследуемые показатели ТЭГ находились в пределах физиологически нормальных величин, полученных в группе сравнения у относительно здоровых людей (см. табл. 2).

В результате проведенного исследования можно сделать заключение, что у больных базально-клеточным раком кожи в предоперационном периоде происходит увеличение вязкостных свойств крови, ИАЭ, ИДЭ, гематокрита и степени эффективности доставки кислорода к тканям. Это приводит к ухудшению текучести крови. При этом у больных фибромой кожи статистически достоверных изменений показателей вязкостных свойств крови не получено. Кроме того, у больных этой группы выявлено значительное повышение уровня D-димера. Все это можно расценить как проявление тромботических осложнений и предположить, что больные базально-клеточным раком кожи относятся к группе потенциального риска развития тромбоэмболических осложнений, несмотря на отсутствие клинических признаков этих осложнений.

Следует принять во внимание, что у больных данной группы, возможно, имеются признаки хронического, латентно протекающего ДВС-синдрома, однако такое предположение требует дальнейшего изучения. Все это необходимо учитывать при лечении больных базально-клеточным раком кожи. Необходимо также отметить, что в патогенезе развития нарушений микроциркуляции при базально-клеточном раке кожи немаловажное значение отводится тромбофилии и повреждению эндотелия, что проявляется высоким уровнем фактора VIIIа, D-димера, низким уровнем АТ III.

По нашем мнению, полученные в ходе исследования данные могут быть рекомендованы для практического применения для диагностики базально-клеточного рака кожи: выявленные изменения могут помочь в диагностике этой патологии на ранней стадии в комплексе с другими методами.

Выявленные изменения также могут быть использованы для обоснования патогенетической терапии в комплексном лечении базально-клеточного рака кожи, направленном, в том числе на профилактику тромбоэмболических осложнений у таких пациентов.

Выводы

Все вышепроведенные исследования, выполненные у ограниченного числа больных, свидетельствуют о следующем:

1. Базально-клеточный рак кожи характеризуется нарушениями микроциркуляции, которые проявляются увеличением вязкостных свойств крови, индексов агрегации и деформируемости эритроцитов, уровня D-димера, повышением активности АТ III и vWF и одновременным снижением комплекса tPA-PAI-1.
2. В патогенезе развития базально-клеточного рака кожи лежит повреждение эндотелия, нарушение синтеза факторов противосвертывания, фибринолиза и антикоагулянтов, что приводит к развитию вазоконстрикции и усилению прокоагулянтной активности крови.
3. При базально-клеточном раке кожи выявлены изменения показателей агрегационной активности тромбоцитов, которые проявляются развитием тромбоцитоза и гиперкоагуляционной активностью тромбоцитов. Базально-клеточный рак характеризуется увеличением показателя РФМК и увеличением количества фибрина крови.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.В.М., Д.Ю.Г.

Сбор и обработка материала — Л.М.К., О.И.Д.

Статистическая обработка — Л.М.К.

Написание текста — Л.М.К., А.В.П., О.И.Д.

Редактирование — А.В.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.