Рак прямой кишки становится одной из наиболее распространенных форм злокачественных новообразований. Эта тенденция за последние десятилетия все отчетливее проявляет себя во всех экономически развитых странах Европы и Северной Америки. По данным одного из крупнейших отчетов по эпидемиологии рака (World Cancer Report), заболеваемость колоректальным раком стоит на третьем месте среди всех онкологических новообразований, что привлекает внимание онкологов во всем мире и заставляет рассматривать ее как одну из наиболее важных проблем здравоохранения [1]. В Российской Федерации в 2018 г. заболеваемость злокачественными новообразованиями прямой кишки, ректосигмоидного соединения и ануса составила у мужчин 22,91, у женщин 19,52 случая на 100 тыс. населения [2].
Основным эффективным методом лечения рака прямой кишки остается хирургическое вмешательство [3]. Наряду с усовершенствованием методики и техники операций, обеспечивающих соблюдение принципов анатомической зональности и онкологического радикализма, осуществляется разработка комплекса мер, направленных на профилактику осложнений и ликвидацию анатомо-функциональных нарушений, столь характерных для хирургии ректального рака. До недавнего времени не предавалось должного внимания проблеме послеоперационной мочеполовой дисфункции у оперированных больных. Вместе с тем, по данным разных авторов [4—6], частота нарушения функции мочевого пузыря и сексуальных расстройств в послеоперационном периоде колеблется от 9 до 40%. Основными признаками нарушения уродинамики у такой категории пациентов являются: увеличение объема мочевого пузыря и остаточного объема мочи, ослабление чувства наполнения мочевого пузыря, снижение внутрипузырного давления при сокращении детрузора и др. [7]. Все это зачастую приводит к необходимости периодической катетеризации мочевого пузыря или установки эпицистостомы с последующим развитием цистита и пиелонефрита более чем у половины пациентов данной категории. При хронической задержке мочи также развиваются осложнения со стороны верхних мочевых путей: атония устьев и самих мочеточников, лоханок, гидронефроз и как конечная стадия — хроническая почечная недостаточность.
Другой не менее важной проблемой является нарушение сексуальной функции. Оно проявляется у мужчин в виде расстройства эрекции, эякуляции и оргазма, у женщин — это снижение вагинальной секреции и ритмичных сокращений влагалища [8, 9].
Все указанные выше осложнения, несомненно, снижают качество жизни, а также социальную, психоэмоцио-нальную и семейную реабилитацию больных, оперированных по поводу рака прямой кишки.
Существует несколько гипотез, с помощью которых пытаются объяснить развитие урогенитальных осложнений после операций на органах малого таза. К ним можно отнести интраоперационную травматизацию мочевого пузыря инструментарием, изменение уретровезикального угла и др. [10]. Однако с патогенетической точки зрения наиболее обоснованной выглядит гипотеза повреждения вегетативных нервов и сплетений таза в ходе оперативного вмешательства [11]. Проведенные анатомо-физиологические исследования позволили уточнить характер строения и функциональную ответственность различных элементов вегетативной нервной системы таза (ВНСТ) за некоторые тазовые функции. Так, симпатическая часть ВНСТ, включающая парные внутренностные поясничные нервы, нижнее гипогастральное сплетение, парные внутренностные тазовые нервы и симпатическую часть парных тазовых сплетений, контролирует тонус шейки мочевого пузыря и механизмы эякуляции. Парасимпатическая часть ВНСТ, состоящая из парных вегетативных сакральных нервов и парасимпатической части тазовых сплетений, отвечает за двигательную иннервацию детрузора и за функцию эрекции.
С недавних пор в арсенале функционально-щадящих оперативных вмешательств при раке прямой кишки появилась нервосберегающая техника, в ходе которой осуществляется максимально возможное сохранение элементов ВНСТ в ходе выполнения оперативного вмешательства, что позволяет снизить частоту развития урогенитальных осложнений [12—14].
Вместе с тем эффективность и целесообразность выполнения подобного рода оперативных вмешательств до настоящего времени остаются дискутабельными. С одной стороны, использование приемов нервосохраняющих операций позволило резко снизить частоту развития урогенитальных осложнений и тем самым улучшить непосредственные результаты лечения у оперированных больных. С другой стороны, до настоящего времени среди исследователей отсутствует единое мнение в отношении отдаленных (онкологических) результатов после выполнения нервосохраняющих операций. Согласно данным разных авторов в параневральной клетчатке по ходу элементов ВНСТ в среднем располагается до 12 лимфатических узлов, являющихся потенциальными путями метастазирования и источником развития локорегионарного рецидива [15]. Кроме того, при злокачественных новообразованиях возможна диссеминация опухолевого процесса по периневральным пространствам, что также является неблагоприятным прогностическим признаком. Помимо этого до настоящего времени не существует методов определения указанных параметров на до- и интраоперационном этапе, что приводит к отсутствию четких показаний и противопоказаний к подобного рода оперативным вмешательствам; не разработана технология оценки степени сохранности элементов ВНСТ после такой операции; нет исследований, направленных на оценку отдаленных результатов применения нервосохраняющей техники при Т3-Т4-стадии рака прямой кишки. Все это и определяет актуальность такой проблемы до настоящего времени.
Цель исследования — оценить непосредственные клинические результаты и частоту развития мочеполовых расстройств у пациентов, перенесших тотальную мезоректум-эктомию по поводу рака прямой кишки с использованием нервосбережения.
Материал и методы
В исследование включены 32 мужчины, оперированных по поводу рака средненижнеампулярного отдела прямой кишки. В исследование не были включены пациенты: с первично-множественными опухолями, локализующимися вне толстой кишки; с подтвержденным местно-распространенным характером опухоли и вовлечением в процесс мочеполовых органов; с подозрением на метастатическое поражение лимфатических узлов по ходу элементов автономной нервной системы; с периферической полинейропатией.
Всем пациентам в ходе оперативного вмешательства выполняли тотальную мезоректумэктомию и полностью сохраняли ВНСТ. Оценку степени сохранности элементов ВНСТ проводили визуально. С целью исключения дополнительного фактора, влияющего на травматизацию нервных волокон, такого как использование различных видов генераторов для диссекции (Ultra Cision, водоструйный диссектор), всем пациентам выделение элементов автономной нервной системы производили при помощи монополярного коагулятора.
Распределение больных по возрасту: в средней возрастной группе (44—60 лет) было 13 (40,6%) человек, в пожилой (60—75 лет) — 16 (50%), в старческой (75—90 лет) — 3 (9,4%). В исследовании больше половины пациентов были пожилого или старческого возраста, что не являлось противопоказанием к выполнению нервосохраняющих операций у данной категории больных.
Распределение пациентов в зависимости от патоморфологической стадии распространенности опухолевого процесса представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от патоморфологической стадии распространенности опухолевого процесса
| Стадия | Абс. | % |
| pT1N0M0 | 1 | 3,1 |
| pT2N0M0 | 4 | 12,5 |
| pT3N0M0 | 15 | 46,9 |
| pT3N0M1 | 1 | 3,1 |
| pT3N1M0 | 7 | 21,9 |
| pT3N2M0 | 3 | 9,4 |
| pT4N2M0 | 1 | 3,1 |
У 31 (96,9%) больного глубина инвазии опухоли ограничивалась кишечной стенкой и/или параректальной клетчаткой. Только в одном наблюдении была диагностирована pT4-стадия за счет прорастания опухолью серозной оболочки. Ни в одном наблюдении, по данным патоморфологического исследования, не выявлено прорастания опухолью соседних органов (мочевого пузыря, предстательной железы и др.). Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов диагностировано у 11 (34,4%) пациентов. После патоморфологического исследования ни в одном наблюдении не были диагностированы метастазы в парааортальных, подвздошных и других лимфатических узлах, располагающихся по ходу внутренностных нервов и в области тазового сплетения. У 1 (3,1%) пациента имелось метастатическое поражение печени, что не являлось противопоказанием к выполнению нервосохраняющего оперативного вмешательства.
С учетом локализации и распространенности первичной опухоли 20 (62,5%) пациентам проведена предоперационная лучевая/химиолучевая терапия (СОД 48 Гр) с последующим оперативным вмешательством через 6—8 нед после окончания лечения. У 12 (37,5%) пациентов причиной отказа от неоадъювантного лечения послужило осложненное течение опухолевого процесса.
У всех 32 пациентов хирургическое вмешательство сопровождалось тотальной мезоректумэктомией. Характер оперативных вмешательств: брюшно-промежностная экстирпация произведена 10 пациентам, в том числе экстралеваторная (операция Хольма) – 2 пациентам, что составило 31,2%, брюшно-анальная и низкая передняя резекции — 12 (37,6%) и 10 пациентам (31,2%) соответственно.
Только 10 (31,2%) пациентам была выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Во всех остальных наблюдениях хирургическое вмешательство имело сфинктерсохраняющий характер.
В 3 (9,4%) наблюдениях оперативные вмешательства с учетом сопутствующей патологии были сочетанного характера. В 1 (3,1%) случае произведено комбинированное вмешательство (плоскостная резекция предстательной железы), однако ее выполнение было связано не с распространенностью первичной опухоли, а с выраженными фиб-розными изменениями в области предстательной железы вследствие ранее проведенной лучевой терапии.
Во всех наблюдениях объем лимфаденэктомии по восходящему пути лимфооттока заключался в высокой перевязке нижней брыжеечной артерии и обработке правого и левого внутренностного поясничного нерва. С учетом локализации и распространенности опухоли у 1 (3,1%) пациента объем лимфодиссекции был дополнен подвздошной, а у 8 (25,0%) — подвздошно-тазовой лимфаденэктомией.
С целью определения уродинамических расстройств всем пациентам на дооперационном этапе и через 1 мес после операции выполняли урофлоуметрию с помощью системы для уродинамических исследований Delphis (мод. IP), LABORIE MEDICAL TECHNOLOGIES, Канада. Оценивали такие показатели, как время потока, максимальная и средняя скорость потока. Максимальная скорость потока, превышающая 15 мл/с, указывала на нормальное функционирование пузыря. Нормальной средней скоростью потока считали скорость более 10 мл/с.
Для определения качества жизни пациентов и субъективного выявления дисфункции мочевой и половой систем всем пациентам как на дооперационном, так и через 1 мес после операции проводили анкетирование:
1. Оценка качества жизни по ECOG.
2. Анкетирование с помощью вопросника международной системы суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (IPSS). Расстройства мочеиспускания регистрируются при условии, если сумма набранных баллов превышает 7.
3. Анкетирование сексуального здоровья мужчин (МИЭФ-5) [16] с сохранной половой активностью проводили на дооперационном этапе и через 3 мес после оперативного вмешательства. Нарушение сексуальной функции регистрировали при условии, если набранное общее количество баллов составляет 21 или меньше.
4. Оценка индекса шкалы симптомов хронического простатита и синдрома тазовых болей у мужчин (ХП-СХТБ) по версии национального института здоровья США (National Institute Of Health Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI) [17,18] у всех пациентов на дооперационном и послеоперационном этапе. После подсчета суммы баллов по доменам (боль, мочеиспускание, качество жизни) (интервал 0—31), получали «оценку выраженности симптомов»:
— незначительно выраженные 0—9;
— средневыраженные 10—18;
— тяжелые 19—31.
Статистический анализ данных проведен с помощью программы Statistica 6.0 (rus) и SPSS, версия 17 (США). Статистически значимое различие между альтернативными показателями групп для категориальных данных оценивали с помощью критерия χ2 Пирсона, между количественными параметрами с нормальным распределением с помощью двустороннего t-критерия Стьюдента. При ненормальном распределении выборки использовали непараметрический критерий U Манна—Уитни. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты исследования
Длительность оперативного вмешательства, сопровождающегося сохранением элементов ВНСТ, составила 268±81,3 мин (mean±SD), что в целом соответствует средним временным показателям при выполнении оперативных пособий в стандартном объеме. Не выявлено существенного увеличения интраоперационной кровопотери, которая составила 418±321 мл.
Послеоперационные осложнения развились у 4 (12,5%) больных. Распределение частоты послеоперационных осложнений по классификации Clavien—Dindo представлены в табл. 2.
Таблица 2. Частота послеоперационных осложнений по классификации Clavien—Dindo
| Степень | Абс. | % |
| I | 2 | 6,2 |
| II | 0 | 0 |
| III | 1 | 3,1 |
| IV | 0 | 0 |
| V | 1 | 3,1 |
Осложнения V степени были диагностированы только у 1 (3,1%) пациента. На 3-и сутки после нервосохраняющей брюшно-анальной резекции прямой кишки с формированием тазового толстокишечного колопластического резервуара, колоанального анастомоза, парааортальной лимфаденэктомии у больного развилась массивная тромбоэмболия легочной артерии, что послужило причиной смерти.
Оценка мочеполовой функции проведена 31 пациенту. Один больной умер в раннем послеоперационном периоде.
Самостоятельное мочеиспускание на момент выписки из стационара восстановлено у всех пациентов. У 28 (90,3%) больных мочеиспускание было восстановлено сразу после первого удаления мочевого катетера. В 3 (9,7%) наблюдениях в раннем (не более 3 сут после операции) послеоперационном периоде восстановить самостоятельное мочеиспускание не удалось. Двум больным была выполнена повторная катетеризация мочевого пузыря. В одном наблюдении на фоне гиперплазии предстательной железы установлена пункционная эпицистостома. Самостоятельное мочеиспускание у этих пациентов восстановлено в сроки до 2 нед после операции.
При оценке качества жизни на дооперационном этапе, по данным анкетирования ECOG 0, отметили большинство пациентов, ECOG 1 — 8 (25,8%) больных (табл. 3).
Таблица 3. Уровень качества жизни по ECOG
| ECOG | До операции | После операции | ||
| абс. | % | абс. | % | |
| 0 | 23 | 74,2 | 21 | 67,7 |
| 1 | 8 | 25,8 | 6 | 19,4 |
| 2 | 0 | 0 | 4 | 12,9 |
После нервосохраняющих оперативных вмешательств качество жизни по ECOG 0 отметил 21 (67,7%) пациент, ECOG 1 — 6 (19,4%). Снижение качества жизни до уровня ECOG 2 отметили 4 (12,9%) пациента, при этом у пятерых (16,1%) качество жизни после проведенной операции повысилось, что, по всей видимости, было связано с уменьшением выраженности симптомов, обусловленных первичной опухолью (p=0,5).
При оценке показателей урофлоуметрии на дооперационном этапе у 18 (58,1%) пациентов диагностированы нормальные показатели максимальной скорости потока, снижение максимальной скорости потока диагностировано у 41,9% пациентов (табл. 4).
Таблица 4. Показатели урофлоуметрии у пациентов на до- и послеоперационном этапе
| Показатель, (мл/с) | До операции | После операции | ||
| абс. | % | абс. | % | |
| Максимальная скорость потока: | ||||
| нормальная (более 15) | 18 | 58,1 | 19 | 61,3 |
| сниженная (менее 15) | 13 | 41,9 | 12 | 38,7 |
| Средняя скорость потока: | ||||
| нормальная (более 10) | 5 | 16,1 | 11 | 35,5 |
| сниженная (менее 10) | 26 | 83,9 | 20 | 64,5 |
Через 1 мес после оперативного вмешательства нормальная максимальная скорость потока диагностирована у 19 (61,3%) больных. Различия не были статистически значимы (χ2=0,067, p=0,7957).
Нормальные показатели среднего времени потока на дооперационном этапе были у 5 (16,1%) пациентов, в послеоперационном периоде — у 11 (35,5%). При этом различия показателей также не носили статистически значимый характер (χ2=2,106, p=0,1467).
Таким образом, тотальная мезоректумэктомия с сохранением элементов ВНСТ не приводит к существенным изменениям показателей уродинамики у оперированных больных.
При анализе анкет IPSS расстройства мочеиспускания (более 7 баллов) на дооперационном этапе были зарегистрированы у 15 пациентов (табл. 5).
Таблица 5. Результаты анкетирования пациентов по шкале IPSS до и после операции
| Показатель, (баллы) | До операции | После операции | ||
| абс. | % | абс. | % | |
| Отсутствие расстройств мочеиспускания (менее 7) | 16 | 51,6 | 23 | 74,2 |
| Расстройства мочеиспускания (более 7) | 15 | 48,4 | 8 | 25,8 |
По результатам анкетирования после нервосохраняющих операций нарушения мочеиспускания (более 7 баллов) диагностированы у 8 (25,8%) мужчин. Улучшение показателей может быть связано с устранением инфравезикальной обструкции, обусловленной опухолью прямой кишки, хотя различия показателей на до- и послеоперационном этапе не носили статистически значимый характер (χ2=2,488, p=0,1147).
Таким образом, нервосохраняющие операции субъективно не приводят к расстройствам мочеиспускания у пациентов, перенесших тотальную мезоректумэктомию.
При анализе анкет оценки сексуального здоровья мужчины (МИЭФ-5) выявлено, что сексуальная функция на дооперационном этапе была сохранена у 17 (54,8%) из 31 оперированного мужчины. Через 3 мес после операции сохранение удовлетворительной сексуальной функции зарегистрировано у 7, что составило 22,6% среди всех оперированных мужчин и 41,2% среди мужчин с сохраненной половой активностью до операции.
Таким образом, сбережение автономной системы таза позволяет более чем у трети пациентов сохранить сексуальную активность на том же уровне, что и до оперативного вмешательства.
Оценка индекса шкалы симптомов хронического простатита и синдрома тазовых болей у мужчин (ХП-СХТБ) проводилась по доменам: боль, мочеиспускание, качество жизни. Результаты анализа представлены в табл. 6.
Таблица 6. Оценка индекса шкалы симптомов хронического простатита и синдрома тазовых болей
| Показатель | До операции | После операции | ||
| абс. | % | абс. | % | |
| Домен боль: | ||||
| незначительно выраженные симптомы | 29 | 93,5 | 31 | 100 |
| средневыраженные симптомы | 2 | 6,5 | 0 | 0 |
| тяжелые симптомы | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Домен мочеиспускание: | ||||
| незначительно выраженные симптомы | 28 | 90,3 | 27 | 87,1 |
| средневыраженные симптомы (муж/жен) | 3 | 9,7 | 4 | 12,9 |
| тяжелые симптомы | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Домен качество жизни: | ||||
| незначительно выраженные симптомы | 26 | 83,9 | 26 | 83,9 |
| средневыраженные симптомы (муж/жен) | 5 | 16,1 | 5 | 16,1 |
| тяжелые симптомы | 0 | 0 | 0 | 0 |
При оценке индекса шкалы симптомов хронического простатита и синдрома тазовых болей ни в одном из доменов не были выявлены тяжелые симптомы ни в до-, ни и послеоперационном периоде. В подавляющем большинстве наблюдений симптомы имели незначительно выраженный характер. Через 1 мес после тотальной мезоректумэктомии с сохранением автономной нервной системы таза, по данным анкетирования, при оценке каждого из показателей не выявлено нарушения мочеиспускания и ухудшения качества жизни у оперированных больных (домен боль χ2=0,5167, p=0,4723; домен мочеиспускание χ2=0,1610, p=0,6882; домен качество жизни χ2=0, p=1).
Выводы
1. Нервосохраняющие оперативные вмешательства при раке прямой кишки не приводят к существенному увеличению длительности операции и объема интраоперационной кровопотери.
2. Частота и структура послеоперационных осложнений при операциях, сопровождающихся сохранением элементов вегетативной нервной системы таза, в целом соответствуют подобным показателям при оперативных вмешательствах в стандартном объеме.
3. Сохранение элементов вегетативной нервной системы таза при тотальной мезоректумэктомии позволяет у 90,3% пациентов восстановить самостоятельное мочеис-пускание в раннем послеоперационном периоде.
4. Тотальная мезоректумэктомия с сохранением элементов автономной нервной системы таза не приводит к существенным изменениям показателей уродинамики и снижению качества жизни у оперированных больных.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Д.В. Сидоров, А.А. Троицкий
Сбор и обработка материала — А.А. Троицкий, И.В. Степанюк
Написание текста статьи — А.А. Троицкий
Научное редактирование — М.В. Ложкин, Н.А. Гришин
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
<