Состояние регионарных лимфатических узлов является одним из самых прогностически значимых показателей у пациентов с немелкоклеточным раком легкого, в связи с этим за все время изучения регионарного метастазирования рака легкого основное внимание уделялось поражению средостенных лимфатических узлов [1]. Однако пути лимфогенного дренирования не ограничены медиастинальными лимфатическими узлами. Результаты множества исследований продемонстрировали различные вариации внутригрудного лимфатического дренирования, которые могут обосновать различные пути лимфогенного метастазирования рака легкого [2].
В литературе уделяется мало внимания метастазированию рака легкого в ипсилатеральные долевые лимфатические узлы, а на практике во время хирургического лечения рака легкого долевые лимфатические узлы оставшихся долей даже при отсутствии макроскопических изменений, как правило, не подвергаются биопсии или диссекции. При этом не исключается метастазирование и прогрессирование заболевания за счет поражения этих групп лимфатических узлов.
В международной анатомической классификации, предложенной в 1980 г., лимфатические узлы, локализующиеся вдоль долевых бронхов и между ними, были объединены в группу бронхопульмональных [3]. Однако в 1978 г., независимо от описанной выше классификации, T. Naruke разделил бронхопульмональную группу лимфатических узлов на долевые и междолевые, пронумеровав их как №12 и №11 [4, 5]. В американской карте лимфатических узлов Mountain—Dresler, предложенной в 1997 г., несмотря на имеющиеся отличия от предыдущей карты, сохранены название и нумерация долевой группы лимфатических узлов — №12 [6].
Наиболее актуальной картой внутригрудных лимфатических узлов на сегодняшний день является карта Международной ассоциации по изучению рака легкого, предложенная в 2009 г., в которой долевые лимфатические узлы (lobar lymph nodes) обозначаются так же, как 12-я группа лимфатических узлов. Эти лимфатические узлы входят в подгруппу лимфатических узлов N1 (N1 nodes) и относятся к лимфатическим узлам периферической зоны (peripheral zone) [1].
Долевые лимфатические узлы располагаются вдоль долевых бронхов сразу же после их бифуркации и называются соответственно верхнедолевыми, среднедолевыми, нижнедолевыми. Лимфа к долевым лимфатическим узлам поступает из сегментарных лимфатических узлов (№13), а оттекает к междолевым (№11) и корневым (№10). Междолевая группа лимфатических узлов (№11) выступает посредником в лимфогенном дренировании между долевыми лимфатическими узлами, являясь основным путем метастазирования при раке легкого. При этом, учитывая высокую частоту встречаемости «прыгающих» метастазов в сети внутригрудных лимфатических узлов, междолевые могут быть как пораженными, так и интактными.
Стандартный объем лимфатической диссекции при немелкоклеточном раке легкого (систематическая лимфатическая диссекция) не включает ипсилатеральную долевую лимфатическую диссекцию оставшейся доли. Соответственно, пациенты с поражением данной группы лимфатических узлов и интактными другими группами не являются претендентами на проведение адъювантной терапии, что, в свою очередь, оказывает влияние на показатели выживаемости. Данное положение потребовало изучения показателей выживаемости после ипсилатеральной долевой лимфатической диссекции, которая рассматривается в диагностическом и терапевтическом аспекте комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого. Ипсилатеральная долевая лимфатическая диссекция включает диссекцию всех долевых лимфатических узлов на стороне первичной опухоли, локализующихся вдоль долевых бронхов от их устья до устья сегментарных бронхов.
Цель работы — исследование влияния ипсилатеральной долевой лимфодиссекции на выживаемость.
Материал и методы
Исследование выполнено на базе онкологического отделения ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи» (БСМП) (Набережные Челны) и онкологического отделения №1 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» (РКОД) Минздрава Республики Татарстан (Казань).
Обследованы 40 пациентов в основной и 40 в контрольной группе с диагнозом «немелкоклеточный рак легкого», подлежавших хирургическому лечению в радикальном объеме.
Общие условия включения в исследование: периферический и центральный рак без клинического поражения регионарных лимфатических узлов (cN0), объем операции (лобэктомия или пульмонэктомия), морфологический вариант (плоскоклеточный рак, аденокарцинома), отсутствие неоадъювантного лечения.
В 2015—2016 гг. ипсилатеральная долевая лимфодиссекция выполнена 40 пациентам с диагнозом «немелкоклеточный рак легкого» при радикальном хирургическом лечении (резекция легкого с систематической лимфодиссекцией групп № 2, 4, 7, 8, 9, 10, 11; + №5, 6 при левосторонней локализации; + №12, 13, 14 — лимфатические узлы удаляемой доли). В основной группе произведена ипсилатеральная долевая лимфодиссекция (группа №12): при лобэктомии — оставшихся долей, а при пульмонэктомии — на макропрепарате после операции.
В начале разработки техники выполнения ипсилатеральную долевую лимфатическую диссекцию производили после пульмонэктомии на макропрепарате легкого. Позже ипсилатеральную долевую лимфатическую диссекцию осуществляли при торакотомной лобэктомии. После освоения техники через торакотомный доступ ипсилатеральную долевую лимфатическую диссекцию преимущественно выполняли при видеоторакоскопической лобэктомии.
Контрольная группа состояла из 40 пациентов, которым выполняли хирургическое лечение в радикальном объеме, но без расширения объема операции до ипсилатеральной долевой лимфатической диссекции.
Проведен анализ групп пациентов по результатам адъювантной терапии и показателям выживаемости (3-летняя общая и безрецидивная).
Общая 3-летняя и безрецидивная выживаемость в каждой группе рассчитана методом оценки Каплана—Мейера. Сравнение и анализ основной и контрольной групп проведены с помощью t-критерия различий Стьюдента (парный двухвыборочный t-тест для средних).
Результаты
Характеристика основной и контрольной групп представлена в таблице.
Таблица. Характеристика основной и контрольной групп
| Показатель | Переменная | Основная группа (n=40) | Контрольная группа (n=40) |
| Пол | Мужской | 32 (80%) | 34 (85%) |
| Женский | 8 (20%) | 6 (15%) | |
| Клинико-анатомическая форма | Центральная | 8 (20%) | 13 (32,5%) |
| Периферическая | 32 (80%) | 27 (67,5%) | |
| Локализация первичной опухоли | Верхняя доля | 26 (65%) | 22 (55%) |
| Нижняя доля | 14 (35%) | 18 (45%) | |
| Сторона поражения | Правое легкое | 20 (50%) | 26 (65%) |
| Левое легкое | 20 (50%) | 14 (35%) | |
| Объем хирургического лечения | Лобэктомия | 32 (80%) | 34 (85%) |
| Пульмонэктомия | 8 (20%) | 6 (15%) | |
| Хирургический доступ | Торакотомия | 24 (60%) | 26 (65%) |
| Видеоторакоскопия | 16 (40%) | 14 (35%) | |
| Патоморфологический вариант опухоли | Плоскоклеточный | 16 (40%) | 15 (37,50%) |
| Железистый | 24 (60%) | 25 (62,5%) | |
| Степень гистопатологической дифференцировки | G1 | 22 (55%) | 19 (47,5%) |
| G2 | 10 (25%) | 12 (30%) | |
| G3 | 8 (20%) | 9 (22,5%) | |
| Размер (в см) первичной опухоли (x) | ≤2 | 4 (10%) | 6 (15%) |
| 2 | 16 (40%) | 14 (35%) | |
| 3 | 14 (35%) | 16 (40%) | |
| 5 | 2 (5%) | 3 (7,50%) | |
| >7 | 4 (10%) | 1 (2,50%) | |
| Состояние регионарных лимфатических узлов | N0 | 24 (60%) | 22 (55%) |
| N1 | 12 (30%) | 7 (17,5%) | |
| N2 | 4 (10%) | 11 (27,5%) | |
| Коэффициент поражения регионарных лимфатических узлов | ≤0,10 | 0 | 2 (11,11%) |
| 0,11—0,20 | 4 (25%) | 6 (33,33%) | |
| 0,21—0,30 | 2 (12,5%) | 0 | |
| 0,31—0,40 | 0 | 5 (27,78%) | |
| 0,41—0,50 | 4 (25%) | 2 (11,11%) | |
| ≥0,51 | 6 (37,5%) | 3 (16,67%) | |
| Стадия заболевания (TNM-7) | IA | 10 (25%) | 13 (32,5%) |
| IB | 10 (25%) | 8 (20%) | |
| IIA | 0 | 1 (2,50%) | |
| IIB | 10 (25%) | 11 (27,50%) | |
| IIIA | 10 (25%) | 7 (17,50%) | |
| Послеоперационный показатель | Средний общий объем отделяемого по дренажу, мл | 742,5±277,01 | 764±256,25 |
| Средняя длительность дренирования, сут | 3,85±1,08 | 3,63±1,44 | |
| Средняя длительность пребывания в стационаре после операции, койко-дни | 7,45±2,04 | 7,3±2,43 | |
| Характер послеоперационных осложнений | Общее количество | 6 (18,75%) | 5 (14,70%) |
| Отсутствие аэростаза | 6 (18,75%) | 4 (11,76%) | |
| Внутриплевральное кровотечение | 0 | 1 (2,94%) | |
| Реторакотомия | 0 | 1 (2,94%) | |
| Реторакоскопия | 0 | 0 | |
| Адъювантная терапия | Химиотерапия | 14 (35%) | 8 (20%) |
| Выживаемость | Общая 3-летняя | 70,0±14,49% | 57,5±12,57% |
| Безрецидивная 3-летняя | 45,0±15,73% | 32,5±13,78% | |
| Характер прогрессирования | Общее количество пациентов с прогрессированием | 22 (100%) | 27 (100%) |
| Частота местного рецидива | 4 (18%) | 9 (33%) | |
| Частота отдаленных метастазов | 17 (77%) | 15 (56%) | |
| Частота сочетания местного рецидива с отдаленными метастазами | 1 (5%) | 3 (11%) |
По результатам анализа лимфатической диссекции и патогистологического исследования удаленных лимфатических узлов в основной группе у 14 (35%) пациентов из 40 обнаружено поражение ипсилатеральных долевых лимфатических узлов. Количество удаленных долевых лимфатических узлов в зависимости от локализации: верхнедолевые и среднедолевые справа — 3,07±2,2, нижнедолевые справа — 3,05±2,1, верхнедолевые слева — 3,13±2,1, нижнедолевые слева — 3,08±2,05.
В основной группе адъювантная химиотерапия проведена 14 (35%) пациентам, в контрольной — 8 (20%) пациентам. Схемы: этопозид + цисплатин, этопозид + карбоплатин, паклитаксел + карбоплатин.
В основной группе в подгруппе пациентов с пораженными ипсилатеральными долевыми лимфатическими узлами адъювантная химиотерапия проведена 12 пациентам, 2 пациента отказались от предложенного лечения.
Общая выживаемость. Для оценки влияния ипсилатеральной долевой лимфатической диссекции на продолжительность жизни проведен анализ 3-летней общей выживаемости пациентов.
Общая 3-летняя выживаемость в основной группе составила 70,0±14,49% (n=40), в контрольной группе — 57,5±12,57% (n=40); t=1,17, p=0,7 (рис. 1).
Рис. 1. Кривая общей выживаемости в основной и контрольной группах по Каплану—Мейеру.
Выживаемость пациентов основной группы при поражении ипсилатеральных долевых лимфатических узлов была 57,14±26,45% (n=14), у остальных — 76,92±16,53% (n=26); t=1,27, p=0,7.
Выживаемость при поражении ипсилатеральных долевых лимфоузлов (57,14±26,45%; n=14) близка к таковой в контрольной группе (57,5±12,57%, n=40); t=0,023, p=0,1.
Лучшие показатели выживаемости в основной группе связаны с ипсилатеральной долевой лимфатической диссекцией и последующей адъювантной химиотерапией.
Безрецидивная выживаемость. Для оценки влияния ипсилатеральной долевой лимфатической диссекции на продолжительнось жизни проведен анализ 3-летней безрецидивной выживаемости пациентов.
3-летняя безрецидивная выживаемость в основной группе составила 45,0±15,73% (n=40), в контрольной — 32,5±13,78% (n=40); t=1,32, p=0,8 (рис. 2).
Рис. 2. Кривая безрецидивной выживаемости в основной и контрольной группах по Каплану—Мейеру.
Безрецидивная выживаемость при поражении ипсилатеральных долевых лимфатических узлов была 24,29±12,71% (n=14), у остальных пациентов основной группы — 56,54±19,46% (n=26); t=2,15, p=0,95.
Безрецидивная выживаемость при поражении ипсилатеральных долевых лимфоузлов составила 24,29±12,71% (n=14), что меньше таковой в контрольной группе — 32,5±13,78% (n=40), но последняя, в свою очередь, значительно уступает безрецидивной выживаемости в общей основной группе — 45,0±15,73% (n=40).
Лучшие показатели безрецидивной выживаемости в основной группе связаны с ипсилатеральной долевой лимфатической диссекцией и последующей адъювантной химиотерапией.
Заключение
При ипсилатеральной долевой лимфатической диссекции выявлены пораженные ипсилатеральные долевые лимфатические узлы (35% пациентов в основной группе). Ипсилатеральная долевая лимфатическая диссекция с последующей адъювантной терапией улучшает показатели общей 3-летней (70,0±14,49% против 57,5±12,57%) и безрецидивной (45,0±15,73% против 32,5±13,78%) выживаемости.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.Ф. Гильметдинов, Р.Ш. Хасанов
Сбор и обработка материала — А.Ф. Гильметдинов
Статистическая обработка — А.Ф. Гильметдинов
Написание текста — А.Ф. Гильметдинов
Редактирование — Р.Ш. Хасанов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.