Результаты многочисленных исследований в области нутритивной терапии изменили точку зрения врачей всего мира в отношении важности проведения нутритивной поддержки. В настоящее время проблема недостаточности питания широко анонсирована среди специалистов различных областей медицины, однако наиболее широкое внедрение идеи нутритивной поддержки получили в онкологии. Именно у онкологических больных нутритивная недостаточность ассоциирована с увеличением смертности, причем как во время госпитализации пациента, так и через 3 и 6 мес после выписки пациента из стационара. Как показали исследования, белково-энергетическая недостаточность ухудшает прогнозы лечения пациентов, увеличивает время пребывания пациента в стационаре, снижает качество жизни.
Несмотря на большое количество работ, посвященных применению нутритивной терапии в периоперационном периоде у больных онкологического профиля, ряд вопросов все еще остается предметом дискуссии. Одним из таких вопросов является применение нутритивной поддержки per os в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших обширные вмешательства по поводу опухолей верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Именно этой проблеме будет посвящена данная статья.
Послеоперационное ведение больных: традиционный подход и стратегия fast-track
Основным методом лечения больных раком пищевода и желудка, согласно действующим отечественным и международным клиническим рекомендациям, является хирургический [1, 2]. Основным видом хирургического вмешательства при раке пищевода является трансторакальная субтотальная резекция пищевода с одномоментной пластикой желудочным стеблем или сегментом толстой кишки, а при раке желудка — субтотальная резекция органа или гастрэктомия, в том числе требующие трансторакального доступа. Очевидно, что онкологические операции на пищеводе и желудке являются высокорискованными и сопряжены с возникновением тяжелых послеоперационных осложнений, вплоть до фатальных, наиболее грозными из которых являются несостоятельность пищеводного или желудочного анастомозов, послеоперационный панкреатит и спаечная кишечная непроходимость.
За последние тридцать лет онкохирургия пищевода и желудка достигла высокой степени надежности, что связано с развитием анестезиолого-реанимационного обеспечения, совершенствованием техники операций, появлением нового оборудования и расходных материалов для хирургии, а также внедрением современных протоколов периоперационного ведения.
В конце 1990-х годов в Европе был разработан мультидисциплинарный подход к ведению онкологических больных, перенесших хирургические вмешательства по поводу колоректального рака. Стратегии были предложены под разными названиями (fast-track surgery, enhanced recovery after surgery, accelerated rehabilitation care, enforced multimodal rehabilitation care), однако суть их сводилась к одному — снижение частоты развития послеоперационных осложнений и максимальная реабилитация пациентов в кратчайшие сроки [3].
Учитывая растущий интерес к этой теме, в 2001 г. Европейским обществом клинического питания и метаболизма (ESPEN) была организована специальная исследовательская группа. В 2009 г. данные предварительных исследований послужили основой для выпуска первых клинических рекомендаций для колоректального рака [4].
Для рака желудка первые клинические рекомендации ERAS были опубликованы в 2014 г. (ERAS-GC) [5].
Полученные в ходе многолетних исследований данные принципиально изменили подход к послеоперационному ведению больных раком желудка и пищевода. Клинические рекомендации в настоящее время включают такие пункты, как [6]:
— предоперационная нутритивная поддержка [7];
— минимально инвазивная хирургия (в тех случаях, когда это оправдано) [8, 9];
— отсутствие необходимости рутинной установки назогастрального или назоеюнального зонда для декомпрессии [10—12];
— использование минимального количества дренажей [5];
— ранняя активизация [13—15];
— раннее начало перорального питания.
Однако, несмотря на существенное снижение частоты осложнений и летальности после обширных операций, публикацию результатов крупных исследований и разработку протоколов ускоренного восстановления после операции, большинство хирургов, оперирующих на пищеводе и желудке, продолжают придерживаться консервативных взглядов в отношении раннего начала перорального питания после подобных операций.
Традиционный протокол послеоперационного ведения больных, перенесших радикальные вмешательства по поводу злокачественных новообразований желудка и пищевода, включает следующие позиции:
— обязательная установка назогастрального или назоеюнального зонда для декомпрессии;
— голод в течение 3—5 сут после операции с последующим поэтапным переводом на щадящую диету;
— парентеральное питание в ранние сутки после операции;
— стимуляция моторики желудочно-кишечного тракта на 3—4-е сутки после операции;
— начало питания только после рентгенологического контроля состоятельности анастомоза и восстановления активной перистальтики кишечника.
Аргументы противников раннего перорального питания (РПП) сводятся к набору стереотипов, появившихся на заре полостной хирургии и многократно опровергнутых последующими клиническими исследованиями. К таковым можно отнести утверждения, что нельзя кормить пациента до восстановления перистальтики, что проглатывание жидкой и полужидкой пищи в ранние сутки может вызвать несостоятельность анастомоза или спровоцировать послеоперационный панкреатит. Помимо этого, хирурги опасаются развития гастростаза и аспирационной пневмонии, а также выраженного вздутия живота по типу динамической кишечной непроходимости. Чтобы решить этот вопрос была выполнена работа по систематизации имеющихся данных мировой литературы, касающихся применения РПП после операций на пищеводе и желудке.
Обзор клинических исследований по влиянию раннего перорального питания на результаты хирургического лечения больных раком пищевода и желудка
Несмотря на доказанную связь между назначением нутритивной терапии больным раком желудка и пищевода, которым предстоит хирургическое лечение, и улучшением непосредственных и отдаленных результатов лечения, вопрос РПП в послеоперационном периоде все еще стоит достаточно остро. В настоящее время проводится большое число исследований, посвященных этой теме. На платформе Pubmed по запросу «Раннее пероральное питание после хирургических вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта» опубликовано 356 работ. В данной статье представлены ключевые исследования по данной теме.
K. Willcutts и соавт. [16] провели метаанализ, включавший 15 исследований (2112 пациентов) и посвященный применению РПП после хирургических вмешательств на верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Структура выполненных хирургических вмешательств: эзофаго-, гастрэктомия, проксимальная и дистальная резекция желудка в различных модификациях, гастропанкреатодуоденальная резекция, панкреатэктомия, формирование обходных гастроэнтероанастомозов, энтеро-энтероанастомозов и билиоэнтероанастомозов, резекции печени. Доля хирургических вмешательств на пищеводе от общего числа выполненных хирургических вмешательств составила 425 (20%) случаев, на желудке — 1204 (57%). Исследуемыми параметрами были: длительность госпитализации, пневмония, несостоятельность анастомоза, необходимость повторной установки зонда, летальность, частота повторных хирургических вмешательств. Анализ полученных данных свидетельствует о преимуществе раннего начала перорального питания по сравнению с поздним. Так, в группе раннего начала перорального питания (1—2-е сутки послеоперационного периода) по сравнению с группой, в которой начало перорального питания происходило на 3—7-е сутки после операции, отмечалось достоверное снижение средней продолжительности госпитализации и послеоперационных койко-дней (p<0,01), а также риска развития пневмонии (OR=0,6, p=0,01). Достоверных различий в частоте развития несостоятельности анастомозов (OR=0,84, p=0,46), повторной установки назогастрального зонда, повторных хирургических вмешательств, госпитализаций и летальности между группами не отмечено.
О сокращении числа послеоперационных койко-дней в результате раннего перорального питания сообщают в работе J. Wang и соавт. [17], опубликованной в 2019 г. В исследование были включены ретроспективные данные 747 пациентов, оперированных в объеме гастрэктомии в 2016—2018 гг., 314 пациентов в послеоперационном периоде получали РПП, 433 — традиционное пероральное питание. Для проведения псевдорандомизации отобрано по 276 больных каждой группы. Пациенты группы РПП начинали прием воды в 1-е послеоперационные сутки, прием жидкой пищи со 2-х суток. В группе контроля прием жидкости начинали после появления перистальтики и отхождения газов. Статистически достоверных различий в частоте послеоперационных осложнений, повторных хирургических вмешательств и госпитализаций в исследуемых группах не отмечено. Переносимость перорального питания в группах также не различалась (88,41 и 93,12% соответственно; p=0,056). При этом в основной группе отмечено достоверно более раннее восстановление функции кишечника (p<0,0001) [17].
О более раннем восстановлении функции кишечника в результате раннего начала перорального питания в послеоперационном периоде свидетельствует и рандомизированное исследование, опубликованное в 2018 г. (H. Sun и соавт.) [18] и включавшее 280 пациентов, которым была выполнена малоинвазивная эзофагэктомия по McKeown. В группе исследования прием жидкости per os начинался в 1-е сутки послеоперационного периода, прием полужидкой пищи — со 2-х суток, отмена парентерального питания — на 4-е сутки. В группе контроля зондовое питание проводилось до 7-х суток, отмена парентерального питания — на 4-е сутки. Результаты исследования свидетельствует о более раннем восстановлении функции кишечника (p<0,001) и сокращении послеоперационных койко-дней (7 и 10 дней соответственно; p<0,001) в основной группе при отсутствии статистически достоверных различий в частоте послеоперационных осложнений, включая гастроинтестинальные осложнения, пневмонию, несостоятельность анастомоза, парез возвратных гортанных нервов и др. Кроме того, через 2 и 4 нед после операции пациенты в группе РПП демонстрировали достоверно лучшие показатели качества жизни (global QQL) по большинству параметров (p<0,001).
Проспективное мультицентровое клиническое исследование, проведенное в Нидерландах в 2015 г. [19] показало, что РПП в послеоперационном периоде не влияет на частоту развития послеоперационной пневмонии (28% в группе РПП, 40% в группе контроля; p=0,202) и несостоятельности анастомоза (14% в группе РПП, 24% в группе контроля; p=0,202). Уровень смертности в течение 3 мес после хирургического вмешательства не отличался между группами (2%). Длительность пребывания в отделении интенсивной терапии и в клинике были значительно короче у пациентов с РПП. Авторы пришли к выводу, что раннее начало перорального приема пищи после эзофагэктомии не увеличивает количество послеоперационных осложнений по сравнению с традиционным ведением и данными литературы. Однако недостатком данного исследования можно считать тот факт, что исследование включало только пациентов, перенесший эзофагэктомию по Ivor-Lewis.
В рандомизированном клиническом исследовании H. Mahmoodzadeh и соавт. [20] продемонстрировали, что раннее начало перорального приема пищи после хирургического вмешательства по поводу опухолей желудка и пищевода сопряжено с более быстрым восстановлением функции желудочно-кишечного тракта и более коротким пребыванием в клинике. Однако в это исследование были включены не только пациенты, перенесшие эзофагэктомию, но также пациенты после гастрэктомии. Кроме того, пациенты с осложнениями были исключены из исследования, что могло повлиять на результат.
В 2015 г. в Китае было проведено пилотное исследование [21], в которое были включены 133 больных раком пищевода. В группу исследования (раннего начала пероральной нутритивной поддержки после операции) вошли 68 пациентов, перенесших тораколапароскопическую эзофагэктомию. В группу позднего перорального кормления (контрольная группа) вошли 65 пациентов после малоинвазивной эзофагэктомии, ранее проходивших лечение в том же отделении, которые получали обычное зондовое питание после операции (43 пациента с еюностомическим зондом и 22 пациента с назоеюнальным зондом). Результаты исследования показали, что частота развития несостоятельности анастомоза в группе раннего перорального питания и группе обычного послеоперационного ведения достоверно не отличалась (p=0,614). Частота развития пневмонии в обеих группах также не показала достоверной разницы (p=0,734). Кроме того, многофакторный анализ факторов развития осложнений показал, что послеоперационные осложнения были независимо связаны только с возрастом 65 лет и старше (OR=3,968; 95% ДИ 1,620—9,709; p= 0,003), а раннее начало перорального питания не было независимым фактором, связанным с частотой развития осложнений в послеоперационном периоде (OR=0,531; 95% ДИ, 0,228—1,237; p=0,142). Потребность в повторном лечении в условиях ОИТ, использовании зонда для декомпрессии и незапланированных повторных госпитализациях в течение 3 нед между двумя группами не являлась статистически значимой. Время до начала отхождения газов было значительно больше в группе позднего начала перорального питания по сравнению с группой, допускавшей РПП (3,2±1,1 дня против 2,1±0,9 дня; p<0,001). Время до первого опорожнения кишечника было значительно меньше в группе, в которой разрешалось РПП, по сравнению с группой позднего начала перорального приема пищи (4,4±1,3 дня против 6,5±1,0 дня; p<0,001). Продолжительность послеоперационного пребывания была значительно короче в группе раннего начала перорального питания по сравнению с группой позднего перорального приема пищи (9,2±2,6 дня против 10,7±3,9 дня; p=0,008). [21].
Аналогичные результаты получены и в других опубликованных исследованиях по этому вопросу (см. таблицу).
Сводные результаты опубликованных исследований
| Первый автор | Страна | Период исследования | Дизайн | Объемы хирургических вмешательств | Число больных | Методика ведения в п/о периоде | Результаты по исследуемым критериям |
| Hur (2011) [22] | Корея | Июль 2008 г. — февраль 2009 г. | Рандомизированное клиническое исследование | Субтотальная резекция желудка и гастрэктомия | 54 (28 — группа РПП, 26 — контрольная группа) | Группа РПП — вода per os с 1-го п/о дня, щадящая диета с 3-го дня. Контрольная группа — вода с 3-го п/о дня, щадящая диета с 6-го дня | Продолжительность госпитализации (p=0,044), частота повторных госпитализаций (p=0,047) и время до отхождения газов (p=0,036) в группе РПП были значительно меньше. Показатели утомляемости (p=0,007) и тошноты и рвоты (p=0,048), согласно опроснику EORTC — QLQ-C30, также меньше в группе РПП |
| Hong (2014) [23] | Китай | Октябрь 2011 г. — март 2013 г. | Ретроспективное когортное исследование | Лапароскопическая дистальная субтотальная резекция желудка | 84 (40 — группа РПП, 44 — контрольная) | Группа РПП — вода per os с 1-го п/о дня, щадящая диета с 3-го дня. Контрольная группа — вода с 3-го п/о дня, щадящая диета с 5-го дня | Продолжительность пребывания в стационаре (p=0,048) и время до отхождения газов (p=0,044) значительно меньше в группе РПП. Утомляемость, согласно опроснику EORTC — QLQ-C30, в группе РПП на 7-й п/о день была значительно меньше (p=0,041) |
| Lu (2020) [24] | Китай | Январь 2018 г. —декабрь 2019 г. | Проспективное когортное исследование | Лапароскопическая гастрэктомия | 206 (105 — группа РПП, 101 — контрольная) | Группа РПП — вода per os с 0-го п/о дня, щадящая диета с 4-го дня. Контрольная группа — голод до отхождения газов или дефекации, затем жидкая пища с постепенным увеличением ее объема и переводом на щадящую диету | Время до отхождения газов (p=0,001), время до первого стула (p=0,004) и продолжительность госпитализации (p<0,001) были меньше в группе РПП |
| Jang (2019) [25] | Корея | 2008—2016 гг. | Ретроспективное исследование «до—после» | Гастрэктомия | 755 (454 — группа РПП, 301 — контрольная) | Группа РПП — вода per os с 0-го п/о дня, щадящая диета с 1-го дня. Контрольная группа — голод до отхождения газов или дефекации, затем жидкая пища с постепенным увеличением ее объема и переводом на щадящую диету | Время до отхождения газов (p=0,013), продолжительность госпитализации (p<0,001) были меньше в группе РПП. Кроме того, в группе РПП отмечено меньшее количество абдоминальных инфекций (p=0,044) и несостоятельностей анастомоза (p=0,048) |
| Sierzega (2015) [26] | Польша | 2006—2012 гг. | Ретроспективное исследование | Гастрэктомия | 353 (185 — группа РПП, 168 — контрольная) | Группа РПП — вода per os с 1-го п/о дня, щадящая диета — со 2-го дня, твердая пища — с 3-го. Контрольная группа — жидкая пища per os на 4-й п/о день, затем щадящая диета с 5-го п/о дня | Время до отхождения газов (p=0,020), время до дефекации (p=0,001) и продолжительность госпитализации (p<0,001) были меньше в группе РПП. Кроме того, в группе РПП отмечено меньшее количество пневмоний (p<0,001) |
Примечание. П/о — послеоперационный.
Таким образом, раннее начало пероральной нутритивной поддержки сопряжено с более ранним восстановлением функции кишечника, со снижением риска развития пневмонии в послеоперационном периоде, с сокращением длительности пребывания пациента в стационаре и улучшением качества жизни больных раком желудка и пищевода при отсутствии статистически достоверных различий в частоте послеоперационных осложнений, повторных хирургических вмешательств и госпитализаций.
Рекомендации по раннему пероральному питанию у больных раком пищевода и желудка
В МНИОИ им. П.А. Герцена периоперационная нутритивная поддержка и раннее пероральное питание применяется в течение многих лет. Методология оценки нутритивного статуса была представлена в ранее опубликованных работах [27, 28].
Планирование нутритивной терапии начинается с расчета энергетических потребностей пациента согласно формуле: 25—30 ккал/кг массы тела/сутки. При этом потребность в белке составляет в среднем 1,5 г на 1 кг массы тела. Соотношение калорий: белки/жиры/углеводы (в %) — 20/30/50.
В выборе субстрата для начала перорального питания следует исходить из энергетической ценности продукта и количества белка в нем. Принимая во внимание низкую энергетическую и пластическую ценность традиционных компонентов «хирургического стола», таких как компот (в 100 мл 57 ккал, белок — 0,35 г), бульон (в 100 мл 15 ккал, белок — 2 г) и кисель (в 100 мл 65 ккал, белок — 0,29 г), предпочтение следует отдавать специализированным смесям для энтерального сипингового питания, представляющим собой высококалорийные сбалансированные продукты, позволяющие покрыть значительную долю энергетических потребностей пациента при приеме относительно небольших объемов.
В настоящей работе мы хотели бы остановить свое внимание на специализированной смеси для энтерального сипингового питания Нутридринк компакт протеин. Данная смесь была выбрана для одного из проводимых на базе отдела исследований благодаря высокому содержанию белка (18 г в 125 мл) и энергии (300/306 ккал в 125 мл) в малом объеме, что удобно для начала раннего перорального питания.
Примеры протоколов раннего перорального питания у больных раком пищевода и желудка
Пример 1. Протокол РПП для больных после гастрэктомии.
— Зонд рутинно не устанавливается.
Послеоперационный период
— 1-е сутки — разрешается пить воду, солевые растворы, углеводные растворы + парентеральное питание 1000—1500 ккал/сут;
— 2-е сутки — разрешается пить воду, солевые растворы, сипинг 1 бутылка 125 мл (например, Нутридринк компакт протеин: энергетическая ценность 300 ккал, белок — 18 г, жиры — 11,75 г, углеводы — 30,5 г) + парентеральное питание 800—1200 ккал/сут;
— 3—4-е сутки — сипинг 2—3 бутылки по 125 мл (36—54 г белка и 600—900 ккал/сут) + «хирургический стол» + инфузионная терапия 400—600 ккал/сут;
— 5-е сутки и далее — щадящая диета с добавлением сипинга согласно потребностям в белке и энергии, отмена инфузионной терапии.
Стоит отметить, что при выполнении парциальных резекций желудка и дистальной субтотальной резекции желудка перейти на пероральное питание в полном объеме (80% суточной потребности) и отменить инфузионную терапию можно уже на 3-и или 4-е сутки послеоперационного периода.
К относительным противопоказаниям РПП следует отнести:
— технические проблемы при формировании пищеводного анастомоза (прорезывание швов, ишемия, натяжение и т.п.);
— послеоперационный панкреатит;
— выраженная нутритивная недостаточность (предпочтительнее смешанное питание с введением нутритивных смесей через зонд или еюностому).
Пример 2. Протокол РПП для больных после одномоментной резекции и пластики пищевода.
— Зонд рутинно не устанавливается.
Послеоперационный период
— 1-е сутки — разрешается пить воду, солевые растворы, углеводные растворы + парентеральное питание 1000—1500 ккал/сут (согласно энергетическим потребностям);
— 2-е сутки — разрешается пить воду, солевые и углеводные растворы, сипинг 1 бутылка 125 мл (18 г белка и 300 ккал сут) + парентеральное питание 1000—1200 ккал/сут;
— 3—4-е сутки — разрешается пить воду, солевые растворы и углеводные растворы + сипинг 1—2 бутылки по 125 мл (36 г белка и 600 ккал/сут) + «хирургический стол» + инфузионная терапия 800—1000 ккал/сут;
— 5-е сутки — щадящая диета с добавлением сипинга согласно энергетическим потребностям + инфузионная терапия 400—600 ккал/сут;
— 6—7-е сутки — щадящая диета с добавлением сипинга согласно энергетическим потребностям, отмена инфузионной терапии.
К особенностям применения протокола РПП у больных, перенесших хирургическое вмешательство по поводу рака пищевода, следует отнести следующее:
— При операции типа McKeon прием воды может быть разрешен с 1-го дня после хирургического вмешательства при отсутствии технических сложностей во время формирования анастомоза (ишемия апикальной части стебля, натяжение). Сипинг начиная со 2—3-го послеоперационного дня.
— При колопластике производится установка зонда в толстокишечный трансплантат. Прием воды разрешен в ограниченном количестве с 1—2-х послеоперационных суток, сипинг после контроля пассажа.
Заключение
Таким образом, пероральный прием жидкой пищи (сипинг) может быть рекомендован с 1-х суток послеоперационного периода у больных, перенесших оперативные вмешательства на пищеводе и желудке, что подтверждено данными мировой литературы и практикуется в клиниках Европы и Азии. Раннее пероральное питание не увеличивает частоту осложнений, в том числе несостоятельности анастомозов, послеоперационных пневмоний, повторных хирургических вмешательств и госпитализаций по данным крупных рандомизированных исследований и метаанализов. Применение раннего перорального питания способствует сокращению сроков реабилитации и послеоперационного койко-дня и улучшает качество жизни пациентов. Сбалансированные смеси для перорального приема являются оптимальным вариантом нутритивной поддержки в раннем послеоперационном периоде.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.