По прогнозам ВОЗ и GLOBOCAN, если не предпринять срочных мер по выявлению и лечению женщин с цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN) и раком шейки матки (РШМ), заболеваемость и смертность от РШМ к 2050 г. могут вырасти по сравнению с покзателями 2018 г. в 2 раза [1, 2]. Статистический анализ выявил стойкую тенденцию к росту заболеваемости РШМ, в том числе с запущенными стадиями, в структуре заболеваемости женского населения Республики Таджикистан. Показатель заболеваемости РШМ за период с 2010 по 2020 г. в Таджикистане находится в пределах 4,9—11,8 случая на 100 тыс. женского населения, смертность достигает 50—93%. При этом пик заболеваемости приходится на женщин репродуктивного возраста — 30—49 лет [3].
Основными целями внедрения организованного визуального скрининга РШМ в Таджикистане явились [4]:
— внедрение экономически эффективных услуг скрининга и лечения CIN в пилотных районах;
— расширение доступа и приближение услуг по профилактике, диагностике и лечению РШМ к женской популяции;
— повышение информированности женщин репродуктивного возраста в вопросах скрининга и профилактики РШМ и формирование у них навыков комплаентности;
— создание реферальной и регистрационной системы профилактики заболеваний шейки матки.
Цель исследования — разработать алгоритм визуального скрининга РШМ, приемлемого для сектора здравоохранения Таджикистана, с учетом особенностей здравоохранительной системы по предупреждению, выявлению, диагностике и лечению предраковой патологии и РШМ.
Материал и методы
Настоящее исследование выполнено на базе ГУ «Республиканский онкологический научный центр» Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан. Концепция работы основана на комплексном подходе к изучению эпидемиологической ситуации распространенности РШМ в различных регионах республики за период 2010—2020 гг. и направлена на раннее выявление и лечение рака и предраковых заболеваний/состояний шейки матки у жительниц двух пилотных районов Республики Таджикистан.
Министерство здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан в сотрудничестве с партнерами приняло стратегию «выявление—диагностика—лечение». Мероприятия по организованному визуальному скринингу РШМ были начаты в сентябре 2016 г. в двух пилотных районах Кушониен Хатлонской области и Б. Гафуров Согдийской области.
Пилотное исследование проходило в 3 этапа. На первом этапе (внедрение) реализации проекта (с сентября 2016 г.) оценивали эпидемиологическую ситуацию и кадрово-технический потенциал системы здравоохранения республики с целью разработки наиболее приемлемой программы скрининга. Подготовительные мероприятия включали разработку регистрационных форм, журналов, учебного материала для проведения тренинговых мероприятий среди медицинских работников среднего звена, информационных листов, формы письменного согласия, а также другие организационные меры.
Второй этап (реализация) определял создание условий по наращиванию потенциала сотрудников первичного звена здравоохранения для выполнения визуального скрининга и лечения больных с предраковыми заболеваниями/состояниями шейки матки. В труднодоступной местности пилотных районов, где отсутствовали врачебные кадры, были обучены семейные медицинские сестры. Основные усилия реализации данного этапа были направлены на обучение проведению визуального теста и увеличение охвата целевых групп.
На третьем этапе (мониторинг) для обеспечения устойчивости и налаживания системы обратной связи с медицинскими учреждениями, в которых проводилась морфологическая верификация диагноза, была сформирована система контроля качества проводимых визуальных осмотров. Этот приоритет обоснован необходимостью обеспечения равного доступа женщин к участию в скрининге. Акцент делался на женское население, проживающее в труднодоступных местах и вынужденное обращаться в дома здоровья через фельдшерско-сестринскую службу. В районе Кушониен, где обеспеченность врачебными кадрами была на низком уровне, этот подход позволил повысить охват населения скринингом РШМ, хотя на это потребовалось больше времени, чем в районе Б. Гафуров.
Исследование осуществлялось в период с 2016 по 2020 г. Критериями включения в целевую группу были возраст (30—49 лет) и письменное согласие женщин на участие в профилактическом мероприятии. Для проведения организованного популяционного визуального скрининга среди женщин целевых групп в учреждения первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) были приглашены 43 874 жительницы района Б. Гафуров и 28 700 района Кушониен. Непосредственное участие в скрининге РШМ приняли 41 700 (95,1%) жительниц района Б. Гафуров и 26 691 (93%) женщина из целевой группы района Кушониен. Общий охват целевых групп обоих пилотных районов составил 94,2% (68 391 из 72 574).
Женщины с подозрением на предраковые заболевания/состояния и РШМ направлялись для морфологической верификации диагноза в районные центры репродуктивного здоровья указанных районов.
В соответствии с разработанным маршрутом скрининга после гистологической верификации диагноза пациентки были поделены на два потока: с предраковой патологией получали соответствующее лечение в амбулаторных условиях в центре репродуктивного здоровья; пациентки с CIN III и инвазивным РШМ направлялись на госпитализацию в учреждения онкологического профиля.
Стратификация потоков пациенток с предраковой патологией и РШМ для лечения в медицинские учреждения соответствующего профиля играла ключевую роль для налаживания системы контроля качества проведения визуального теста и способствовала постоянному наращиванию опыта по выполнению визуального теста и его оценке у семейных медицинских сестер и врачей.
Результаты
В соответствии с национальной стратегией «выявление—диагностика—лечение»), принятой Министерством здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан, был разработан и апробирован в пилотном исследовании трехэтапный алгоритм визуального скрининга РШМ. Алгоритм представляет собой функционирующую систему направления больных, связывающую учреждения, проводящую скрининг РШМ, с учреждениями, осуществляющими лечение пациенток с предраковыми состояниями и РШМ и их последующий мониторинг (рисунок).
Алгоритм визуального скрининга рака шейки матки, принятый системой здравоохранения Республики Таджикистан.
В задачи первичного звена здравоохранения входят проведение организованного популяционного скрининга, первичная регистрация выявленных положительных случаев скрининг-теста, своевременное направление пациенток на второй уровень для верификации диагноза и организация контроля качества проведения визуального теста. Женщинам из отдаленных регионов, у которых отсутствовала возможность повторного посещения учреждения ПМСП, лечение проводили на месте (стратегия «выявление—лечение»).
Вертикальная сеть центров репродуктивного здоровья районного/городского, областного и национального уровня обеспечивает морфологическую диагностику при положительном результате визуального теста. Арсенал диагностических исследований на этом этапе ограничен оптимальным перечнем: расширенная кольпоскопия с биопсией, гистологическое/цитологическое исследование, ВПЧ-тестирование. Гистологически подтвержденные тесты на CIN подлежат лечению согласно стратегии «выявление—диагностика—лечение». Пациентки с CIN III (тяжелая дисплазия и Tis) и инвазивным РШМ направляются в онкологическое учреждение для специализированного лечения и наблюдения. В связи с этим в функции центров репродуктивного здоровья входят, помимо лечения больных с CIN I—II, обеспечение эффективной обратной связи с областными онкологическими центрами и Республиканским онкологическим центром, в которые направляются пациентки с гистологически подтвержденными диагнозами CIN III и РШМ.
Описанная трехступенчатая модель скрининга, диагностики и лечения пациенток с CIN, Tis и инвазивным РШМ является наиболее приемлемой для условий Таджикистана с учетом имеющихся местных ресурсов, подготовленности кадров и технической оснащенности.
В табл. 1 приведены условия проведения скрининга в пилотном исследовании и при реализации на национальном уровне.
Таблица 1. Параметры проведения визуального скрининга рака шейки матки в условиях пилотного исследования и внедрения на республиканском уровне
| Параметр | Пилотное исследование | Национальный уровень |
| Визуальный скрининг VIA/VILI: | ||
| Учреждения, ответственные за выполнение | Центры здоровья, n=54, медицинские дома, n=96 | Центры здоровья, n=961; медицинские дома, n=1731 |
| Кадровый состав | Семейные врачи, n=80, медицинские сестры, n=490 | Семейные врачи, n=2272; медицинские сестры, n=8869 |
| Возрастная целевая группа, лет | 30—49 | 25—50 |
| Численность целевой группы (30—49 лет) | 72 574 | 1 194 777 |
| Охват скринингом целевой группы, % | 94,2 | 80 |
| Диагностика и лечение: | ||
| Центры репродуктивного здоровья | Областной, n=2; районный, n=2 | Республиканский центр, n=1; областной, n=4; районный, n=68 |
| Учреждения онкологического профиля | Республиканский центр, n=1; областной, n=2 | Республиканский центр, n=1; областной, n=4 |
При внедрении визуального скрининга на республиканский уровень предполагается расширить возрастные рамки целевой группы до 25—50 лет. Минимальный охват целевой группы должен составить не менее 80%.
В учреждениях первичного звена здравоохранения обоих пилотных районов визуальный тест был выполнен 68 391 женщине целевой группы, показатель охвата скринингом составил 94,2%. Выявлены 2958 (4,3%) случаев с подозрением на предраковые заболевания/состояния и РШМ. С целью морфологической верификации диагноза пациентки были направлены на следующий этап в центры репродуктивного здоровья для проведения расширенной кольпоскопии с биопсией.
Результаты пилотного исследования (табл. 2) показали высокую эффективность выявления предраковых состояний шейки матки с частотой 0,24%. В результате гистологического исследования дисплазия шейки матки легкой степени (CIN I) диагностирована в 99 (61,9%) наблюдениях, умеренная (CIN II) — в 24 (15,0%), тяжелая — в 37 (23,1%). CIN III (тяжелая дисплазия и Tis) установлена в 41 (0,06%) случае. Частота выявления инвазивного РШМ составила 0,02%, из 16 диагностированных случаев на ранней стадии (I—II) заболевание было выявлено у 6 больных.
Таблица 2. Результативность визуального скрининга рака шейки матки в пилотных районах Республики Таджикистан
| Показатель | Район Кушониен | Район Б. Гафуров | Обе группы |
| Численность целевой группы | 28 700 | 43 874 | 72 574 |
| Охват | 26 691/93,0% | 41 700/95,1% | 68 391/94,2% |
| Предраковые поражения шейки матки, в том числе: | 35/0,13% | 125/0,30% | 160/0,24% |
| дисплазия: | |||
| слабая (CIN I) | 29/82,9% | 70/56,0% | 99/61,9% |
| умеренная (CIN II) | 6/17,1% | 18/14,4% | 24/15,0% |
| тяжелая | 0/0% | 37/29,6% | 37/23,1% |
| РШМ, в том числе: | 5/0,02% | 15/0,04% | 20/0,03% |
| стадия: | |||
| Tis | 0 | 4 | 4 |
| I | 0 | 2 | 2 |
| II | 1 | 3 | 4 |
| III | 3 | 5 | 8 |
| IV | 1 | 1 | 2 |
136 пациенткам с CIN была выполнена широкопетлевая эксцизия, 21 — конизация шейки матки, 7 пациентам по их желанию — экстирпация матки.
Данный алгоритм позволил выявить 20 новых случаев РШМ, из которых в 4 наблюдениях диагностирован Tis, в 2 — I стадия и в 4 — II стадия, в 8 — III стадия и в 2 — IV стадия инвазивной опухоли. Заболевания репродуктивных органов неопухолевого генеза установлены у 691 женщины. В последующем все они получили специализированное лечение, направленное на сохранение репродуктивной функции.
Обсуждение
Согласно рекомендациям ВОЗ, для стран с различным уровнем доходов населения практикуется 3 варианта скрининга: вирусологический (тестирование на онкогенные типы ВПЧ (ПЦР-диагностика)), цитологический (обычная (PAP) или жидкостная цитология), визуальный (осмотр шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты или раствором йода (VIA)) [1]. С учетом особенностей развития системы здравоохранений страны, уровня доступности населения к медицинской помощи, других факторов, ограничивающих этот доступ, оправданным будет выбор менее эффективного метода скрининга, но повышающего доступность медицинской помощи для всех слоев населения и увеличивающего охват целевой группы скринингом. Основная роль в организации и проведении профилактических мероприятий отводится учреждениям ПМСП. Скрининг РШМ находится в компетенции первичного звена акушерско-гинекологической службы [5, 6].
При недостаточности ресурсов скрининг обеспечивает хотя бы однократный визит женщины на обследование в течение репродуктивного возраста. При необходимости в повторном визите и увеличении кратности раундов скрининга нагрузки на скрининговые программы увеличиваются в разы и грозят неполным охватом уязвимого населения, проживающего в труднодоступных сельских и бедных местностях [7, 8]. ВОЗ рекомендует повторять осмотры каждые 3—5 лет в возрастной группе 30—49 лет с тем, чтобы женщина хотя бы 1 раз в течение жизни или репродуктивного возраста могла быть обследована [1].
Согласно данным литературы [9, 10], для женщин моложе 30-летнего возраста визуальный осмотр влагалища и шейки матки с цитологией мазков позволяет своевременно обнаружить CIN. У женщин старше 30 лет ВПЧ-тестирование имеет большое значение, так как виремия в этом возрасте должна насторожить врача относительно возможности персистенции вируса и быстрого развития CIN [10].
Республика Таджикистан в своем историческом прошлом прошла этап проведения цитологического скрининга, однако за период своей независимости в связи с экономическими проблемами цитологическая служба, придя в упадок, обеспечила проведение исследования лишь у 4,73% женщин, прошедших гинекологическое обследование [4]. Для Республики Таджикистан внедрение визуального скрининга РШМ является наиболее оптимальной, финансово устойчивой, эффективной и доступной моделью. В связи с отсутствием опыта использования визуального тестирования на РШМ страна пошла по пути проведения пилотного исследования. Полученный опыт позволил выработать комбинированный подход к организации и выполнению визуального скрининга РШМ. В результате разработки маршрута скрининга женщины с выявленной патологией получили полноценную помощь на всех этапах ее оказания: диагностика, направление на специализированное лечение, реабилитация, диспансерное наблюдение и в случае необходимости — паллиативная помощь.
Заключение
Анализ результатов пилотного исследования по внедрению организованного визуального скрининга РШМ показал, что разработанный алгоритм является эффективной, экономически обоснованной и доступной для населения формой ранней диагностики и своевременного лечения предраковых заболеваний/состояний и РШМ в Республике Таджикистан. Опираясь на результаты пилотного исследования, Министерством здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан с 2022 г. одобрен план внедрения программы организованного визуального скрининга на национальном уровне.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.