Введение

Одной из наиболее актуальных проблем современной онкологии является лечение пациентов со злокачественными новообразованиями костной системы [1, 2]. Отмечается ежегодный рост заболеваемости как первичными опухолями, так и метастатическими поражениями костно-мышечной системы человека [3, 4].

Метастатическое поражение длинных трубчатых костей встречается у 25—70% пациентов с диссеминированным раком молочной железы, предстательной железы, легкого, щитовидной железы и почки [5].

Опухолевое поражение костной системы наиболее часто встречается в длинных трубчатых костях (около 80% всех случаев), при этом локализация в верхней конечности занимает одну треть [6]. В структуре поражений костей верхней конечности 1-е место занимает проксимальный отдел плечевой кости, менее часто опухоль поражает диафиз и кости, составляющие локтевой сустав, еще реже дистальный отдел лучевой кости [7].

Среди современных методов хирургического лечения при опухолевом поражении костей верхней конечности наиболее популярным является эндопротезирование [8—10]. Однако следует отметить, что функциональные результаты онкологического эндопротезирования костей верхней конечности далеко не всегда удовлетворяют больных и часто приводят к нарушению трудоспособности пациентов, а зачастую и к инвалидизации [11—14]. Необходимость улучшения функциональных результатов определяет актуальность, научно-практическую и социально-экономическую значимость проблемы.

На сегодняшний день как в мировой, так и в отечественной литературе представлены единичные работы [11—14], оценивающие функциональные результаты при онкологическом эндопротезировании верхней конечности, которые отходят на второй план на фоне проблем хирургических методик и онкологических результатов.

Цель исследования — оценка функционального статуса пациентов после хирургического лечения опухолей костей верхней конечности с эндопротезированием.

Материал и методы

В исследование вошло 146 пациентов, среди которых 88 (60%) мужчин и 58 (40%) женщин. Средний возраст больных составил 47 лет (интервал 19—75 лет). Опухолевое поражение у 98 (67%) пациентов локализовалось в проксимальном отделе плечевой кости, у 18 (12%) больных — в диафизе, у 16 (11%) — в костях, составляющих локтевой сустав, у 14 (9,6%) — в дистальном отделе лучевой кости. Патологические переломы наблюдались у 83 (57%) пациентов, а их угроза — у 29 (20%).

Критерием включения в исследование был срок наблюдения, установленный следующим образом: срок, включающий периоперационные мероприятия, и далее в течение 1 мес после проведенного хирургического лечения. Критерии исключения: осложнения, потребовавшие выполнения калечащих операций в срок до 1 мес, несчастные случаи. Группа сравнения была исторической, до начала применения предложенной методики реабилитации на базе отделения онкоортопедии МНИОИ им. П.А. Герцена.

При гистологической структуре опухолевых образований были выявлены метастатическое поражение костей у 91 (62%) пациента, остеосаркома у 22 (15%), хондросаркома у 16 (12%), гигантоклеточная опухоль у 10 (7%), синовиальная саркома, недифференцированная саркома у 6 (4%), десмопластическая фиброма диагностирована у 1 больного.

С целью улучшения функциональных результатов эндопротезирования при опухолевом поражении верхней конечности была разработана программа периоперационной реабилитации, которая проводилась 80 (55%) пациентам.

В дооперационном периоде вне зависимости от локализации опухолевого процесса в программу реабилитации входили психологическая подготовка пациента, обучение приемам вертикализации и использованию средств иммобилизации совместно с врачом-реабилитологом, обучение правильному глубокому грудному и диафрагмальному дыханию во время дыхательной гимнастики, проведение комплекса физических упражнений, направленных на укрепление мышц пояса верхних конечностей.

Также больных информировали об ограничениях до и после хирургического этапа лечения, знакомили с методикой реабилитации, включавшей физические упражнения, направленные на облегчение ранней активизации.

Послеоперационные мероприятия с 0-х суток после операции включали адекватное обезболивание, в том числе с использованием габапентиноидов, с целью купирования послеоперационных болей и профилактики хронического болевого синдрома, проведение дыхательной гимнастики, использование средств иммобилизации конечности (абсолютная/относительная), правильное позиционирование конечности, вертикализацию пациента.

В раннем послеоперационном периоде с 1-х суток проводили абсолютную иммобилизацию конечности, совместно с инструктором по ЛФК применяли комплекс упражнений на неоперированную верхнюю конечность, изометрических упражнений на оперированную конечность (активные движения в суставах, свободных от иммобилизации), сегментарный массаж верхних конечностей, за исключением послеоперационной области. Со 2-х суток после хирургического лечения начиналась активизация пациента в зависимости от состояния костной ткани, метода фиксации эндопротеза; уровень осевой нагрузки на оперированную конечность определялся согласно «программе активизации» для каждой анатомической области верхней конечности.

Средства и методы реабилитации подбирали и дозировали в зависимости от локализации опухолевого процесса, сроков и объемов оперативного вмешательства, состояния пациента. Реабилитационные мероприятия больных начинали на 0-е сутки после операции, пассивную разработку оперированной конечности — на 3—7-е сутки. Оценку функциональных результатов у группы пациентов с эндопротезированием суставов и костей верхней конечности выполняли на 30-е сутки после хирургического лечения.

Для оценки функционального результата после хирургического лечения использовалась международная шкала MSTS (Musculoskeletal Tumor Society Score) [15]. Данная шкала учитывает следующие параметры: болевой синдром, функцию конечности, эмоциональное восприятие пациента, объем движений в плечевом суставе и кисти, способность поднимать и переносить предметы. Максимальный показатель по каждому пункту шкалы MSTS составляет 5 баллов (диапазон от 0 до 5).

Результаты по каждому из 6 компонентов складывали и делили на максимально возможное количество баллов (30). Затем высчитывали процентное значение путем умножения количества баллов на 100. Качественная оценка функционирования конечности основывалась на следующих показателях шкалы MSTS: отличный результат 80—100% нормальной функции, хороший 60—80%, удовлетворительный 40—60%, неудовлетворительный менее 40%.

Резекция проксимального отдела плечевой кости с эндопротезированием плечевого сустава

В группу исследования вошло 98 пациентов с наличием опухолевого процесса в проксимальном отделе плечевой кости. Резекция проксимального отдела плечевой кости с обратным (реверсивным) эндопротезированием плечевого сустава (рис. 1, б) выполнялась 52 (53%) больным, анатомические эндопротезы (рис. 1, а) были установлены 46 (47%) пациентам.

Рис. 1. Рентгенограмма плечевого сустава.

а — анатомический эндопротез; б — обратный (реверсивный).

Программа периоперационной реабилитации была проведена 60 пациентам по следующей методике: абсолютная иммобилизация верхней конечности с использованием косыночной повязки с клиновидной подушкой, которую устанавливали в подмышечную впадину, или специального фиксирующего ортеза.

После проведения рентгенологического исследования на 2—3-й день после операции наступал период относительной иммобилизации с применением следующих реабилитационных мероприятий:

— изометрические упражнения на мышцы оперированной конечности;

— выполнение пассивных упражнений: аккуратные качательные движения в плече, придание плечу различных положений для расслабления мускулатуры (с помощью методиста по лечебной физкультуре или здоровой верхней конечности).

Далее, на 4—7-е сутки после эндопротезирования плечевого сустава разрешалось выполнение активных движений с помощью поддержки здоровой руки, а с 7—10-го дня после операции — активных движений с небольшой нагрузкой (до 3 кг).

Стоит отметить особенности реабилитации в зависимости от объема хирургического вмешательства, в частности, при резекции вращательной манжеты плеча в случае дельтовидной мышцы плеча период начала ряда реабилитационных мероприятий увеличивался. На 10—14-е сутки после эндопротезирования плечевого сустава осуществлялись активные движения с помощью поддержки здоровой верхней конечности. С 14—18-го дня после операции выполнялись активные движения с небольшой нагрузкой (до 3 кг). Также этой категории пациентов рекомендовалось ношение косыночной повязки или плечевого ортеза на протяжении 3—4 нед после операции.

Резекция диафиза плечевой кости с эндопротезированием

Опухолевое поражение диафиза плечевой кости наблюдалось у 18 пациентов. Всем больным данной группы произведено хирургическое лечение в объеме резекции диафиза плечевой кости с эндопротезированием (рис. 2).

Рис. 2. Рентгенограмма плечевой кости после эндопротезирования диафиза.

Программа периоперационной реабилитации была проведена 8 пациентам по следующей схеме:

— с 0-х суток в раннем послеоперационном периоде проводились реабилитационные мероприятия: абсолютная иммобилизация верхней конечности с использованием косыночной повязки с клиновидной подушкой, которая устанавливалась в подмышечной впадине, или специального фиксирующего ортеза;

— на 2—3-й день после операции — переход в период относительной иммобилизации, включающий изометрические упражнения на мышцы оперированной конечности;

— на 3—4-е сутки после эндопротезирования диафиза плечевой кости выполнялись активные движения с помощью поддержки здоровой верхней конечности с небольшой нагрузкой (до 3 кг);

— на 5—7-е сутки осуществлялись активные движения без поддержки здоровой верхней конечности, ношение косыночной повязки или плечевого ортеза на протяжении 2 нед после операции.

Резекция дистального отдела плечевой кости/проксимального отдела локтевой кости с эндопротезированием локтевого сустава

В группу опухолевого поражения костей, составляющих локтевой сустав, включено 16 пациентов. Всем больным выполнено эндопротезирование локтевого сустава (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенограмма локтевого сустава после резекции дистального отдела плечевой кости с эндопротезированием локтевого сустава.

Программа периоперационной реабилитации была проведена 7 пациентам по следующей методике:

— с 0-х суток, в раннем послеоперационном периоде проводились реабилитационные мероприятия: абсолютная иммобилизация верхней конечности с использованием косыночной повязки или специального фиксирующего ортеза;

— на 2-й день после операции переходили к периоду относительной иммобилизации. Для облегчения (помощи) при упражнениях использовали здоровую верхнюю конечность. Осевая нагрузка должна приходиться на оперированную верхнюю конечность, при этом выполнение упражнений в локтевом суставе производится из облегченных исходных положений, а амплитуда движений должна выполняться в пределах легкого и безболезненного растяжения мышц;

— ротационные движения применяются с 5—7-го дня. Начало сгибания в локтевом суставе можно начинать на 7-е сутки с амплитудой в 10—20° из фиксированного положения 90°. Максимальный угол разгибания в локтевом суставе через 4—6 нед до 150—180°.

Резекция дистального отдела лучевой кости с эндопротезированием лучезапястного сустава

В группу исследования вошло 14 пациентов с локализацией опухолевого процесса в дистальном отделе локтевой кости с последующим эндопротезированием лучезапястного сустава. Резекция дистального отдела лучевой кости со связанным типом эндопротеза лучезапястного сустава (рис. 4, а) выполнялась 6 (43%) пациентам, несвязанный тип эндопротеза (рис. 4, б) установлен 8 (57%) больным.

Рис. 4. Рентгенограмма лучезапястного сустава.

а — связанный тип эндопротеза; б — несвязанный тип эндопротеза.

Программа периоперационной реабилитации была проведена 5 пациентам по методике, указанной ниже.

Связанный тип эндопротеза. В этом случае абсолютная иммобилизация лучезапястного сустава выполняется специально фиксирующим ортезом или лонгетой на протяжении 3—4 дней. После проведения контрольного рентгенологического исследования на 5—7-й день после операции переходят к периоду относительной иммобилизации: выполняют активные и пассивные упражнения для кисти оперированной конечности в сочетании с массажем проксимальных отделов руки. На 7—10-е сутки переходят к активным движениям с нагрузкой до 1 кг. На 10—14-е сутки — окончание периода иммобилизации сустава, проводят увеличение амплитуды активных и пассивных движений в оперированном сегменте, силы кисти, тренировка координации, адаптация к бытовым действиям.

Несвязанный тип эндопротеза. При этом абсолютная иммобилизация лучезапястного сустава выполняется специально фиксирующим ортезом или лонгетой на протяжении 10—14 дней. После проведения контрольного обследования, на 11—15-й день после операции осуществляют переход к периоду относительной иммобилизации: рекомендуется выполнение активных и пассивных упражнений для кисти оперированной конечности в сочетании с массажем проксимальных отделов руки. На 21-е сутки выполняют активные движения с нагрузкой до 1 кг. 30-е сутки — окончание периода иммобилизации сустава, увеличение амплитуды активных и пассивных движений в оперированном сегменте, силы кисти, тренировка координации, адаптация к бытовым действиям.

Результаты

В табл. 1 представлен анализ функциональных результатов по шкале MSTS у 98 пациентов после резекции проксимального отдела плечевой кости с эндопротезированием.

Таблица 1. Оценка функциональных результатов у пациентов после резекции проксимального отдела плечевой кости с эндопротезированием (по шкале MSTS)

Средний показатель по шкале MSTS составил 70%.

В группе пациентов (n=52), которым произведено хирургическое лечение с обратным (реверсивным) эндопротезированием плечевого сустава, отмечается незначительное улучшение функциональных результатов в сравнении с больными после анатомического эндопротезирования (n=46), что составило 72 и 68% по шкале MSTS соответственно.

В группе пациентов (n=34) с эндопротезированием плечевого сустава без резекции вращательной манжеты плеча, дельтовидной мышцы удалось достичь отличных функциональных результатов (88% по шкале MSTS), что положительно повлияло на качество жизни больных. У пациентов (n=64) с резекцией вращательной манжеты плеча, дельтовидной мышцы через 1 мес после операции функциональные результаты были хуже и составили только 60% (по шкале MSTS).

В группе больных с использованием реабилитационных мероприятий показатель функциональных результатов составляет 75% по шкале MSTS против 65% без использования разработанной периоперационной реабилитации.

Таким образом, по нашим данным, наиболее важным признаком, влияющим на функциональные результаты у пациентов с онкологическим эндопротезированием плечевого сустава, является объем резекции вращательной манжеты плеча, дельтовидной мышцы.

В табл. 2 предоставлен анализ функциональных результатов у 18 пациентов после резекции диафиза плечевой кости с эндопротезированием.

Таблица 2. Оценка функциональных результатов у пациентов после резекции диафиза плечевой кости с эндопротезированием (шкала MSTS)

Средний показатель функциональных результатов при онкологическом эндопротезировании диафиза плечевой кости по шкале MSTS составил 88%.

Произведен анализ основных групп пациентов после резекции диафиза плечевой кости с эндопротезированием. Основными факторами, влияющим и на функциональные результаты, являлись объем резекции мышц, вовлеченных в блок-резекцию, и реабилитационные мероприятия.

В группе больных (n=10) с резекцией диафиза плечевой кости без дополнительного иссечения мягких тканей удалось достичь отличных функциональных результатов (90% по шкале MSTS). У пациентов (n=8) с вовлечением в опухолевый процесс двуглавой и/или трехглавой и/или плечевой мышц с их резекцией при выполнении хирургического вмешательства функциональные результаты были хуже и составили 84%.

Из проанализированных 18 больных после эндопротезирования диафиза плечевой кости разработанный план реабилитационных мероприятий удалось реализовать у 8 пациентов и получить великолепные функциональные результаты — 95% по шкале MSTS, а без периоперационной реабилитации — 76% у 10 больных.

Согласно нашим данным, наиболее важным компонентом, влияющим на функциональные результаты у данной группы пациентов, является проведение разработанной программы реабилитационных мероприятий.

В табл. 3 показан анализ функциональных результатов у 16 пациентов после хирургического лечения в объеме онкологического эндопротезирования локтевого сустава.

Таблица 3. Оценка функциональных результатов у пациентов после онкологического эндопротезирования локтевого сустава (по шкале MSTS)

Средний показатель функциональных результатов при онкологическом эндопротезировании локтевого сустава по шкале MSTS составил 74%.

В группе пациентов (n=10) с эндопротезированием локтевого сустава с объемом удаляемых мышц разгибателей, трехглавой и плечевой мышц средние функциональные результаты составили 68% по шкале MSTS. В группе больных (n=6) без резекции мышц этот показатель достигал более высоких значений —76%.

В группе (n=7) эндопротезирования локтевого сустава, включенных в программу периоперационной реабилитации, удалось достичь более высоких (отличных) показателей функциональных результатов по сравнению с группой (n=9) без проведенной реабилитации — 82% против 68% (по шкале MSTS).

Согласно нашей оценке, у 16 пациентов после эндопротезирования локтевого сустава ключевым показателем, влияющим на функциональные результаты, является также проведение реабилитационных мероприятий.

В табл. 4 представлены функциональные результаты 14 пациентов после хирургического лечения опухолевого поражения дистального отдела лучевой кости с эндопротезированием лучезапястного сустава.

Таблица 4. Оценка функциональных результатов у пациентов после онкологического эндопротезирования лучезапястного сустава (по шкале MSTS)

Средний показатель по шкале MSTS составил 75%.

При анализе группы пациентов (n=6), которым произведено хирургическое лечение при опухолевом поражении дистального отдела лучевой кости с эндопротезированием лучезапястного сустава связанным типом эндопротеза, отмечаются отличные функциональные результаты в сравнении с группой больных (n=8) с несвязанными эндопротезами — 90 и 60% по шкале MSTS соответственно.

В группе пациентов с эндопротезированием лучезапястного сустава, вошедших в программу периоперационной реабилитации, показатель функциональных результатов составил 80% по шкале MSTS против 72% без использования реабилитационных мер.

Несмотря на небольшое количество больных с эндопротезированием данной анатомической области, очевидно, что ключевым моментом, влияющим на функциональные результаты, является вид эндопротеза.

Обсуждение

Как было указано ранее, удовлетворительные функциональные результаты при онкологическом эндопротезировании костей верхней конечности зависят от объема хирургического вмешательства и адекватной реабилитации. В мировой литературе [16—18] достаточно полно рассмотрен вопрос оптимальности хирургического пособия не только со стороны онкологических показателей, но и сохранности функции. Вопрос относительно объема, сроков начала и длительности реабилитации до сих пор дискутабельный. Стоит отметить, что, несмотря на формирующуюся тенденцию в современной онкоортопедии к формированию общих концепций реабилитации пациентов в зависимости от локализации поражения и объемов полученного хирургического лечения, необходим прецизионный подход к реабилитации каждого пациента в зависимости от возраста, компенсаторных возможностей мышечных структур протезированной конечности.

На настоящий момент в мировой литературе представлено не так много работ, посвященных реабилитации после эндопротезирования различных отделов верхней конечности.

В нашем исследовании средние функциональные результаты при хирургическом лечении опухолевого поражения проксимального отдела плечевой кости составили 70%, что соответствует показателям ведущих зарубежных клиник. Так, при использовании онкологических эндопротезов плечевого сустава среднее значение функциональных результатов по шкале MSTS колеблется от 65 до 88% у разных авторов [19—21].

В исследовании A. McGrath и соавт. [22] оценивали результаты лечения 18 пациентов со злокачественными опухолями диафиза плечевой кости в объеме онкологического эндопротезирования, средние функциональные результаты были 67%. При выполнении нашего исследования средний показатель функциональных результатов при онкологическом эндопротезировании диафиза плечевой кости по шкале MSTS составил 88%.

Что касается локтевого сустава, то R. Capanna и соавт. [23] приводят сопоставимые с нашими показателями функциональные результаты в 76,2%. Авторы проанализировали результаты хирургического лечения 36 пациентов после онкологического эндопротезирования локтевого сустава. В нашем исследовании средний показатель функциональных результатов при онкологическом эндопротезировании локтевого сустава по шкале MSTS составил 74%. Что соответствует данным мировой литературы.

По данным H. Hatano и соавт. [24], которые выполнили дистальную резекцию лучевой кости с эндопротезированием лучезапястного сустава, у 2 пациентов с опухолевым поражением этой анатомической зоны функциональный результат составил 83%. Об аналогичных и сравнимых с нашими функциональными результатами после онкологического эндопротезирования лучезапястного сустава сообщают Kishan Gokaraju и соавт. [25] — 70—83%.

Были проанализированы различные факторы, влияющие на функциональные результаты при онкологическом эндопротезировании длинных костей верхней конечности. При этом объем хирургического вмешательства имел наиболее важное значение при локализации в проксимальном отделе плечевой кости. Проведение реабилитационных мероприятий, согласно нашим данным, послужило важнейшим компонентом, влияющим на функциональные результаты у группы пациентов после онкологического эндопротезирования диафиза плечевой кости, костей, составляющих локтевой сустав. При хирургическом лечении опухолевого поражения лучезапястного сустава наиболее значимым для достижения отличных функциональных результатов является тип эндопротезирования.

Разработанная программа реабилитации при всех локализациях улучшала функциональные результаты эндопротезирования. Так, при онкологическом эндопротезировании плечевого сустава реабилитационные мероприятия позволили добиться улучшения показателей по шкале MSTS на 10% (75% против 65%), лучезапястного сустава — на 8% (80% против 72%), при хирургическом лечении опухолевого поражения диафиза плечевой кости, костей, составляющих локтевой сустав, эта программа реабилитации имела решающее значение, улучшив результаты с 76 до 95% и с 68 до 82% соответственно.

На важность адекватного проведения реабилитации после хирургического лечения указывают многие авторы, однако в современной литературе отсутствуют работы, обобщающие систему реабилитационных мероприятий, проводимых на различных этапах лечения больных до и после проведенного онкологического эндопротезирования костей верхней конечности. Работы, посвященные ранней послеоперационной реабилитации, в отечественной литературе носят спорадический характер. Публикации, которые встречаются в зарубежной литературе, как правило, ориентированы на проведении восстановительного лечения в специализированных центрах или на дому, а не в раннем послеоперационном периоде во время нахождения пациента в стационаре.

Заключение

Функциональные результаты при хирургическом лечении опухолевого поражения костей верхней конечности с эндопротезированием зависят от объема удаляемых тканей, правильного подбора оптимального вида эндопротезирования, своевременной и адекватной срокам постоперационного периода нагрузки верхней конечности, от применения как общих, так и прецизионных методик реабилитации в зависимости от локализации эндопротезирования.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.В. Бухаров, В.А. Державин

Сбор и обработка материала — Д.О. Елхов,

Анализ полученных данных — А.В. Бухаров, Д.О. Елхов

Написание текста — Д.О. Елхов,

Редактирование — Е.В. Филоненко, М.Д. Алиев

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.