Первичные опухоли грудной стенки встречаются редко и составляют не более 10% из всех зарегистрированных онкологических случаев опухолей данной локализации. Превалирующую часть новообразований этой локализации составляют метастазы и местно-распространенные опухоли соседних органов и структур, такие как рак кожи, молочной железы, легкого и их рецидивы [1—4]. Злокачественные опухоли грудной стенки чаще всего характеризуются инвазивным ростом, выраженным болевым синдромом и нередко кровотечением, что требует комплексного лечебного подхода, в котором основным этапом является оперативное вмешательство [3, 5]. Хирургическое лечение новообразований этой локализации закономерно сопровождается удалением мягкотканных и костно-хрящевых структур с появлением обширных пострезекционных дефектов, что приводит к функциональным и эстетическим нарушениям. Для обеспечения радикального объема операции необходимо выполнение широкой блок-резекции и нередко с иссечением кожи, мышц, ребер, а иногда и других анатомических структур [4, 6—8]. При наличии обширного дефекта грудной стенки жизненно необходима ее одномоментная реконструкция, включающая восстановление костно-хрящевого каркаса и целостности покровных тканей с сохранением анатомо-физиологического объема средостения и плевральных полостей [7, 9—11].
Последний международный консенсус по резекции и реконструкции грудной стенки постулирует о необходимости применения армирующих имплантов после удаления 3 ребер и более или при наличии дефекта площадью более 45 см2 для предупреждения флотации грудной стенки, функциональных и эстетических нарушений [12].
В мировой практике вектор развития хирургии грудной стенки показывает, что для замещения пострезекционных дефектов покровных мягких тканей целесообразно использовать несвободные кожно-жировые, кожно-мышечные и мышечные лоскуты, а также большой сальник на питающей ножке [13—16]. Для восстановления реберно-грудинного каркаса более предпочтительным является использование синтетических материалов и имплантов. Для этих целей используют различные варианты аутопластики в виде перемещения или расщепления собственных ребер, а также замену их на синтетические сетки типа Gore-Tex, нержавеющую сталь, цемент, титан, полиметилметакрилат, PEEK, никелид-титановые сетки и протезы ребер и их комбинации [17—19]. Многие из перечисленных реконструктивных методик часто сопряжены с формированием нестабильного реберного окна, сопровождающимся характерным патологическим симптомокомплексом в виде дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Кроме этого, предложенные импланты обладают недостаточной биосовместимостью, что приводит к излишней воспалительной реакции и их отторжению [7, 12, 18, 19].
Идеология большинства исследований основана на классических принципах эндопротезирования, а в этом случае на создании эндопротезов ребер. Одним из последних достижений при замещении обширных дефектов грудной стенки, действуя в этом направлении, является применение титановых имплантов различной формы, напечатанных на 3D-принтере по индивидуальным замерам [6, 11, 15]. С теоретической точки зрения, восстановление анатомической целостности каркаса грудной стенки таким путем весьма приемлемо. Однако последние исследования по биомеханике дыхания указывают, что при реконструкции костно-хрящевых дефектов грудной стенки необходимо учитывать колоссальные циклические нагрузки, возникающие на границе импланта и края дефекта, а также в самом импланте при спокойном и форсированном дыхании. Опубликовано множество исследований, утверждающих, что сетчатые и тканевые импланты избыточно мобильны, поэтому не устраняют флотацию грудной стенки после обширной резекции костно-хрящевого остова. В то же время жесткая фиксация пластинами, спицами, цементными и композитными изделиями приводит либо к ригидности грудной клетки и тяжелым рестриктивным нарушениям, либо к закономерной нестабильности имплантированных конструкций, их миграции и повреждению прилежащих анатомических структур [13, 16, 17].
Таким образом, на ряду с обязательными требованиями о необходимости соблюдения определенного уровня биосовместимости материала для армирующих конструкций остаются не решенными проблемы по полноценному восстановлению биомеханических свойств каркаса грудной клетки после ее реконструкции. В сообщении представлен клинический случай успешно выполненного пластического замещения обширного пострезекционного дефекта грудной стенки с восстановлением реберной дуги оригинальными сверхэластичными каркасными 3D-модулями из никелида титана с закреплением к ним диафрагмы после серии комбинированных вмешательств, в результате которых были резецированы 5 ребер, нижняя доля левого легкого, реберная часть диафрагмы, селезеночный угол толстой кишки, удалена селезенка при лечении многократно местно-рецидивирующей саркомы.
Приводим собственное наблюдение
Пациентка А., 50 лет, поступила с жалобами на давящую боль в проекции левого подреберья, рубцовую деформацию в левой половине туловища с вынужденным согнутым влево положением туловища. Считает себя больной с 2020 г. Из анамнеза: после комплексного обследования в онкологическом диспансере по месту жительства 18.09.20 выполнена лапаротомия и попытка удаления опухоли забрюшинного пространства, закончившаяся ее биопсией. Гистологическое и иммуногистохимическое (ИГХ) исследования биопсийного материала от 25.09.20 указывали на недифференцированную плеоморфную саркому, G3. В окончательном варианте был поставлен диагноз: «саркома забрюшинного пространства, нерезектабельный случай, больной рекомендована полихимиотерапия (ПХТ) по схеме AI».
Пациентка обратилась в НИИ онкологии Томска, где 23.10.20 было выполнено широкое иссечение опухоли левой половины брюшной полости с резекцией и аллопластикой левого купола диафрагмы полипропиленовым сетчатым имплантом. По результатам гистологического и ИГХ-исследований от 26.10.22 получена злокачественная опухоль периферических нервов (MPNST) с дивергентной мышечной дифференцировкой. В апреле 2021 г. на контрольном осмотре обнаружены признаки рецидива опухоли, по поводу чего проведено 3 курса ПХТ. При контрольной спиральной компьютерной томографии органов брюшной полости (СКТ ОБП) и забрюшинного пространства от 29.06.21 выявлено слева в брюшной стенке кистозно-солидное новообразование с относительно четкими, крупнобугристыми контурами размером 70×44×71 мм, инфильтрирующее левый купол диафрагмы. Мягкие ткани брюшной стенки с признаками опухолевой инфильтрации и межреберным компонентом на уровне VIII и IX ребер. После предоперационной подготовки 08.07.21 произведены удаление рецидивной опухоли поддиафрагмального пространства с атипичной резекцией нижней доли левого легкого, VII и VIII ребер, левого купола диафрагмы с иссечением ранее установленного сетчатого импланта и спленэктомией, повторное замещение дефекта диафрагмы сетчатым полипропиленовым протезом. При ИГХ-исследовании от 19.07.21 установлена MPNST с рабдомиобластической дифференцировкой (злокачественная тритон-опухоль) G3 с инвазией в легкое и прилежащие мягкие ткани. При контрольном осмотре в марте 2022 г. по месту жительства при СКТ ОБП выявлен повторный рецидив опухоли. Пациентка повторно госпитализирована в НИИ онкологии и 30.03.22 выполнены удаление рецидивной опухоли с резекцией XI ребра и толстой кишки, аллопластика брюшной стенки сетчатым имплантатом. Заключение СКТ ОБП от 02.07.22 и магнитно-резонансной томографии ОБП и забрюшинного пространства от 25.08.22: состояние после удаления опухоли, резекции толстого кишечника, легкого, ребер, спленэктомии; рецидивная опухоль брюшной стенки слева размером 43×25×30 мм (рис. 1).
Рис. 1. СКТ, МРТ до операции.
а — МРТ: сагиттальная плоскость; б — МРТ: поперечная плоскость; в — СКТ: поперечная плоскость.
Пациентка была обсуждена на мультидисциплинарном онкологическом консилиуме с участием специалистов отделения абдоминальной и общей онкологии в НИИ онкологии Томска, объем предыдущих операций расценили как условно-радикальный из-за отсутствия на тот момент пластического материала для восстановления каркаса грудной стенки. С учетом обширности местного распространения опухоли и многократных местных рецидивов, серии резекционных вмешательств в грудной и брюшной полостях, низкой чувствительности опухоли к химио- и лучевой терапии принято решение о выполнении сверхрасширенной резекции грудной стенки с тотальным включением всех скомпрометированных тканей. Однако, принимая во внимание предполагаемый значительный объем резекции костно-хрящевых структур грудной стенки и непредсказуемость его точных размеров, решено использовать сверхэластичные 3D-каркасные никелид-титановые модули.
26.08.22 выполнена широкая окончатая резекция грудной стенки, диафрагмы, селезеночного угла толстой кишки.
Резекционный этап операции: по задней подмышечной линии были скелетированы с VII по XI ребро, по межреберью отсечены от смежных VI и XII ребер, межреберные сосудисто-нервные пучки лигированы и пересечены. Плевральная полость в области синусов частично заращена. После пневмолиза острым путем окончатый фрагмент грудной стенки выделен и резецирован вместе с опухолью, врастающей в реберную часть диафрагмы и участком толстой кишки (рис. 2). Препарат отсечен от реберной дуги и полностью удален. При цитологическом контроле краев резекции опухолевых клеток не обнаружено (R0). Дефект диафрагмы радиальной формы составил 6×7 см, дефект каркаса грудной стенки — 16×15 см.
Рис. 2. Этапы операции.
а — грудная стенка после реконструкции системой каркасных модулей из никелида титана; б — удаленный полнослойный фрагмент грудной стенки с фрагментами 5 ребер в едином блоке с опухолью, частью диафрагмы и стенкой толстой кишки размером 20×15×7 см.
Реконструктивный этап операции: целостность толстой кишки восстановлена двухрядным швом, диафрагмальный дефект ушит. Затем в условном направлении резецированных ребер конгруэнтно подобрали, адаптировали и поочередно, заступая за край дефекта грудной стенки не менее чем на 2 см, установили, формируя левую реберную дугу, сверхэластичные каркасные модули, которые по периметру подшили к краям дефекта и связали лавсановыми лигатурами между собой. Причем необходимые размеры конкретного армирующего элемента формировали интраоперационно по фактическому дефекту путем скусывания кусачками для стальной проволоки излишней длины от исходных проволочных конструкций с показателями размера частей, превышающих предполагаемый дефект грудной стенки. К вновь сформированному в виде купола каркасу левой половины грудной стенки подшили отсеченный край левого купола диафрагмы. После достигнутого удовлетворительного аэро- и гемостаза дренировали плевральную и брюшную полости. После перемещения встречных кожно-мышечных лоскутов выполнили послойное ушивание операционной раны. Наложен иммобилизирующий бандаж на грудную клетку.
Пациентка экстубирована через 30 мин после операции, продолжена мультимодальная многокомпонентная анальгезия согласно адаптированным протоколам программы ускоренного восстановления после хирургических вмешательств на органах грудной полости [20]. На следующие сутки пациентка переведена в профильное отделение и вертикализирована. Послеоперационный период протекал гладко. Операционная рана зажила первичным натяжением. Плевральный дренаж удален на 3-и сутки. После операции грудная клетка имела симметричную форму, участвовала в акте дыхания. Западения и флотации тканей в области оперативного вмешательства не наблюдали. При рентгенологическом контроле на 3-и сутки после операции легочная ткань была воздушна, каркасные модули сохранили исходное положение (рис. 3). По заключению СКТ органов грудной клетки и брюшной полости от 08.09.22 определялись резецированные боковые отрезки с VII по XI ребро слева, рентгеноконтрастные петельчатые конструкции, минимальный левосторонний гидроторакс. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии из стационара на 13-е сутки после операции.
Рис. 3. Рентгенограмма на 3-и сутки: прямая проекция (а), боковая проекция (б).
При динамическом контроле через 3 мес после операции установлено, что пациентка полностью себя обслуживает, самостоятельно справляется со всеми бытовыми нагрузками и привычной физической работой. При визуальном осмотре обе половины грудной стенки симметрично участвуют в акте дыхания без флотации. При СКТ органов грудной клетки через 3 мес после операции отчетливо визуализировались армирующие никелид-титановые модули, которые находились без смещения в точной проекции реберного дефекта и места крепления левого купола диафрагмы (рис. 4). Спирометрические показатели в динамике были в пределах нормы (рис. 5). К настоящему времени признаков рецидива опухоли нет, коррекции лечения не требуется. Деформация грудной клетки минимальна. Функциональный результат лечения расценен как отличный.
Рис. 4. 3D-модель через 3 мес после операции, передне-боковой вид (а), вид сзади (б).
Рис. 5. Спирометрические показатели до и после операции.
ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких; ЖЕЛ — жизненная емкость легких.
Обсуждение
Одной из важнейших анатомо-физиологических особенностей грудной клетки при нормальной биомеханике дыхания являются разнонаправленные циклические движения грудинореберного комплекса относительно плоскостей оси координат во времени. Причем скорость, сила и амплитуда его перемещения, с точки зрения теоретических основ биологических систем, может широко варьировать [8, 21]. Эти особенности во многом определяют сложность избрания технологии восстановления грудинореберного остова грудной клетки, включающей выбор импланта и варианта его крепления. Особенно проблема реконструкции грудной стенки становится очевидной, когда требуется воссоздание каркаса после ее обширной резекции в сочетании с устранением дефекта диафрагмы. Учитывая, что диафрагма является основной дыхательной мышцей и важнейшим органом брюшного пресса, а по своей значимости для функционирования организма второй мышцей после сердца, обеспечение ее анатомической целостности с надежной фиксацией также необходимо [22]. Наиболее распространенные в мировой практике конструкции и методики применения для пластического устранения дефектов грудной стенки не отвечают медико-техническим, а с позиций биомеханики, и функциональным условиям, соблюдение которых необходимо для долгосрочного согласованного движения диафрагмы и грудной стенки при дыхательных маневрах после реконструкции. Несоответствие биомеханическим требованиям приводит к разрушению импланта и нестабильности в точках его фиксации, миграции и повреждению соседних анатомических структур, различного рода инфекционным осложнениям, что вынуждено приводит к повторным оперативным вмешательствам с удалением исходных имплантов и формированием более обширных дефектов [23]. Нередки случаи хронического болевого синдрома в области замещенного дефекта грудной стенки, что затрудняет нормальное дыхание и значительно снижает качество жизни пациента [24, 25].
Представленный клинический случай свидетельствует, что медико-технические параметры, заданные в сверхэластичных модулях из никелида титана, позволили одномоментно восстановить каркас грудной клетки и анатомо-физиологическое расположение диафрагмы после обширной мультивисцеральной резекции. Такой вариант реконструкции диафрагмы и грудной стенки обеспечил оптимальные условия для восстановления биомеханики дыхания и повышения качества жизни пациентки. Благодаря сверхэластичным армирующим модулям при дыхании происходит согласованное в пределах обратимой деформации циклическое перемещение созданного каркаса и прилежащих анатомических структур грудной стенки, что имитирует подобную естественной экскурсию грудной клетки и создает физиологичные условия для полноценного функционирования дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Заключение
Предложенный метод реконструкции грудной клетки позволяет малотравматично и надежно замещать обширные дефекты каркаса грудной стенки, обеспечивая приближенную к физиологичному биомеханику дыхания, что благоприятно сказывается на функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Идеология с использованием сверхэластичной динамичной конструкции позволяет интраоперационно адаптировать имплант для конкретного случая в зависимости от размера и локализации дефекта, что придает ему универсальность при онкологических операциях, где не всегда до операции можно объективно определить размеры необходимого импланта.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.