Результаты комбинированных операций при лечении пациентов с местно-распространенными тимомами

Тимома относится к редким злокачественным опухолям, возникающим в переднем средостении (вилочковой железе) и характеризующимся относительно медленным ростом и поздним метастазированием [1]. Основным методом лечения больных с тимомами является хирургический. Золотой стандарт оперативного вмешательства — тимэктомия — удаление вилочковой железы в едином блоке с опухолью и клетчаткой переднего средостения [2]. Ключевой фактор прогноза, влияющий на отдаленные результаты, — это стадия опухоли и радикальность операции, подразумевающая отсутствие опухолевых клеток в краях резекции (R0) [3, 4]. Необходимость в резекции смежных органов возникает в случае инвазии в них опухоли (III стадия по Masaoka) либо при метастатическом поражении плевры или перикарда (IVa стадия). Следует отметить, что стадия III по Masaoka — крайне разнородная группа, включающая как инвазию в перикард, легкое, так и в магистральные сосуды средостения (аорта, верхняя полая вена), сердце. Она соответствует распространенности первичной опухоли T2–T4 по классификации TNM 8-го пересмотра [5, 6]. Однако не всегда удается радикально удалить опухоль. Частота полной резекции (R0) при III стадии составляет 47% (от 0 до 89%) [2]. Учитывая редкость этой патологии, на сегодняшний день нет единого мнения относительно целесообразности хирургического вмешательства и показаний к неоадъювантной лучевой и/или химиотерапии. Принимая во внимание медленный характер роста, следует определить, есть ли вообще необходимость в комбинированных вмешательствах, а в случае выполнения установить, насколько они эффективны и безопасны. Также нет единого мнения о целесообразности и возможности применения видеоассистированной торакоскопии (ВАТС) в лечении пациентов с местно-распространенными тимомами. Данные об отдаленных результатах лечения больных с тимомами III стадии также немногочисленны или ограничены небольшими сериями наблюдений.

Цель исследования — анализ собственного опыта комбинированных операций при местно-распространенных тимомах с изучением непосредственных и отдаленных результатов.

Проведен ретроспективный анализ данных 28 пациентов, которым с сентября 2004 г. по декабрь 2020 г. выполнены комбинированные хирургические вмешательства по поводу инвазивных тимом. Из исследования исключены пациенты со II стадией по Masaoka, а также те, у которых врастание в окружающие органы не подтвердилось при гистологическом исследовании, а тесная связь опухоли и прилежащей структуры обусловлена перитуморозным воспалением. Всем пациентам проведено комплексное обследование, включавшее общеклинические исследования и компьютерную томографию органов грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости.

Клинико-демографические характеристики 28 оперированных пациентов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Клинико-демографические характеристики пациентов

Примечание. ИМТ — индекс массы тела.

Неоадъювантная лучевая терапия проведена 1 (3,6%) пациенту,послеоперационная — 2 (7,1%), адъювантная химиотерапия — 1 (3,6%). Неоадъювантная химиотерапия в сочетании адъювантной проведена 2 (7,1%) пациентам, имевшим, помимо местно-распространенной опухоли, очаги на плевре (IVa стадия).

В качестве хирургического доступа использовали срединную стернотомию, частичную цервикостернотомию, торакотомию либо ВАТС (табл. 2).

Таблица 2. Хирургические доступы

Обязательным критерием включения в исследование являлось моноблочное удаление опухоли с вилочковой железой, клетчаткой переднего средостения и вовлеченными структурами.

При инвазии в паренхиму легкого выполняли атипичную резекцию или лобэктомию. Показаниями к лобэктомии служили: массивная инвазия, врастание в долевые легочные сосуды или близкое прилежание к ним, ставящее под сомнение радикальность атипичной резекции. При инвазии в перикард осуществляли его резекцию с отступом 1 см от видимой границы опухоли с последующей пластикой ксеноперикардиальной мембраной «Биокард» (за исключением видеоторакоскопических вмешательств). При поражении опухолью верхней полой вены от 30 до 50% полуокружности сосуда выполняли окончатую (1 пациент) резекцию, более 50% — циркулярную (2 пациента). Пластику и протезирование осуществляли при помощи мембраны «Биокард». При циркулярной резекции левой плечеголовной вены ее целостность не восстанавливалась. Видеоторакоскопическую резекцию левой плечеголовной вены выполняли путем прошивания и пересечения проксимальной и дистальной ее части эндостеплерами. Резекция и протезирование дуги аорты проведены совместно с кардиохирургами двум пациентам в условиях искусственного кровообращения и циркуляторного ареста по методике, описанной ранее [7]. Резекцию диафрагмального нерва осуществляли только в случае явной инвазии («вхождение» в опухоль). Превентивную пликацию диафрагмы выполнили только 1 пациенту.

Резекция одного органа проведена 12 пациентам, двух органов — трем пациентам, более двух органов — 12 пациентам. Смежные органы и структуры, резецированные при комбинированной тимэктомии, представлены в табл. 3.

Таблица 3. Резецированные органы и структуры

Видеоассистированная торакоскопическая тимэктомия с резекцией перикарда выполнена 6 (21,4%) пациентам, легкого — 3 (10,7%), диафрагмального нерва — 1 (3,6%), резекция левой плечеголовной вены –1 (3,6%). Видеоторакоскопические вмешательства проводили при соблюдении следующих условий:

– Возможность выполнения тимэктомии с резекцией прилежащих органов единым блоком в пределах здоровых тканей (визуальная граница резекции 1 см и более от края опухоли).

– Возможность извлечения макропрепарата через утилитарный доступ (длиной 5 см и менее).

Статистический анализ проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics v.26 (разработчик — IBM Corporation). При описании количественных показателей осуществляли расчет средних арифметических величин (М) и стандартных отклонений (SD), или значений медианы (Me), а также нижнего и верхнего квартилей (Q25—Q75). Номинальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Оценку функции выживаемости пациентов проводили по методу Каплана–Мейера.

Непосредственные результаты хирургических вмешательств у пациентов с местно-распространенными эпителиальными опухолями вилочковой железы представлены в табл. 4.

Таблица 4. Непосредственные результаты операций

Послеоперационные осложнения зарегистрированы у 11 (39,3%) пациентов. Наиболее частым осложнением был малый гидроторакс — незначительное скопление жидкости в реберно-диафрагмальном синусе, выявленное при контрольной рентгенографии после удаления дренажей из плевральной полости или средостения. Как и послеоперационные дистелектазы, это осложнение соответствовало I степени по классификации Clavien—Dindo и не требовало дополнительного лечения (медикаментозного, эндоскопического или хирургического).

Серьезные осложнения (III—IV степени) отмечены у 2 (7,1%) пациентов и были успешно купированы.

Медиана наблюдения за пациентами составила 72 (12—100,5) мес. Все пациенты после комбинированной видеоассистированной торакоскопической тимэктомии живы в течение 3—72 мес. Скорректированная 5-летняя выживаемость 22 пациентов с тимомами III стадии по Masaoka составила 89,4±7,1%, а безрецидивная — 59,8±11,8%, 10-летняя — 67,1±14,7 и 41,0±13,8% соответственно (рис. 1).

Рис. 1. Выживаемость при тимомах III стадии по Masaoka.

Показатели 5- и 10-летней выживаемости при T2 составили 100 и 100%, при T3 — 93,3±6,4 и 70,0±15,1% соответственно без статистически значимой разницы между группами (p=0,056) (рис. 2).

Рис. 2. Выживаемость при тимомах T2-T4 (TNM, 8-й пересмотр).

Сравнительный анализ выживаемости в зависимости от морфологического типа опухоли, стадии и хирургического доступа не проводился из-за малого числа пациентов, включенных в исследование. Однако выявленная в более ранней работе частота «агрессивных» гистологических подтипов (B2–B3, С) при I–II стадии по Masaoka оказалась достоверно ниже, чем при III стадии: 39,8% (39/98) против 75% (21/28) соответственно (p=0,001) [8]. При местно-распространенных опухолях преобладающей гистологической формой был рак тимуса — 46,4% (13/28) по сравнению с 13,3% (13/98) при начальных формах (p<0,0001).

Наше исследование подтверждает данные других авторов [9] о корреляции между стадиями III—IV по Masaoka и гистологическими типами тимом высокого риска рецидива и метастазирования (B2–B3, C). Установлено, что наиболее частыми структурами, вовлекаемыми в опухолевый процесс, являются перикард, легкое, диафрагмальный нерв и левая плечеголовная вена. Эти анатомические образования могут быть резецированы с использованием ВАТС у тщательно отобранных пациентов [10—12]. В литературе [13] описаны случаи выполнения тангенциальной торакоскопической резекции верхней полой вены.

Дополнительным преимуществом ВАТС при хирургическом лечении местно-распространенных и крупных (более 5 см) тимом является возможность предварительной мобилизации диафрагмальных нервов перед стернотомией или торакотомией, что улучшает их визуализацию и снижает риск ятрогенного повреждения. Однако редкость встречаемости и гистологическая гетерогенность тимом затрудняют проведение сравнительного анализа эффективности и безопасности видеоторакоскопического и традиционного хирургических подходов.

Резекция диафрагмального нерва может привести к дыхательным нарушениям в послеоперационном периоде, поэтому при возможности следует сохранять его целостность. Некоторые авторы [14] рекомендуют сохранение нерва даже в ущерб радикальности операции, отмечая, что хотя это может увеличить частоту локальных рецидивов, статистически значимых различий в 5-летней выживаемости при этом не наблюдается. По нашему мнению, более оправданным является выполнение радикального вмешательства с последующей пликацией диафрагмы [15].

При протезировании или пластике верхней полой вены мы использовали ксеноперикард (мембрана «Биокард»), что позволило избежать необходимости длительной антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде. Перспективным направлением также представляется применение криоконсервированных аллографтов [16]. У пациентов с длительно существующим синдромом верхней полой вены и развитыми коллатералями возможна циркулярная резекция сосуда без последующего протезирования [17]. Радикальное хирургическое лечение тимом с инвазией в верхнюю полую вену позволяет достичь 5-летней выживаемости до 62% [18], хотя следует отметить, что эти данные основаны на небольших сериях наблюдений (до 11 пациентов).

Резекция и протезирование дуги аорты представляют наиболее сложный и дискуссионный аспект хирургии местно-распространенных тимом, требующий применения искусственного кровообращения и циркуляторного ареста. К сожалению, в нашем опыте результаты таких вмешательств оказались неудовлетворительными — продолжительность жизни двух оперированных пациентов составила менее 1,5 лет. Вместе с тем в литературе [19] имеются сообщения о выполнении резекций дуги аорты с удовлетворительными отдаленными результатами. Учитывая высокий риск осложнений и летальности при подобных вмешательствах, показания к ним, по нашему мнению, должны ограничиваться случаями неэффективности альтернативных методов лечения (химиотерапии и/или лучевой терапии).

Наши данные демонстрируют, что при III стадии по Masaoka возможно выполнение комбинированной тимэктомии с показателями 5- и 10-летней выживаемости 89,4 и 67,1% соответственно. Эти результаты сопоставимы с данными других исследований [20], где 5-летняя выживаемость варьирует от 46 до 88%, а 10-летняя — от 26 до 84%.

Согласно исследованиям M. Okumura и соавт. [21] и T. Utsumi и соавт. [22], III стадия по Masaoka является гетерогенной и включает две подгруппы с различным прогнозом в зависимости от вовлечения магистральных сосудов. 10-летняя выживаемость в общей группе составляет 74—88%, при инвазии в крупные сосуды — 54 (34—73)%, в перикард — 65 (68—86)%, в легкое — 69 (56—82)%. Многофакторный анализ подтвердил, что стадия по Masaoka и вовлечение магистральных сосудов являются независимыми прогностическими факторами.

Перспективным направлением улучшения отдаленных результатов при местно-распространенных тимомах представляется применение неоадъювантной химиотерапии или химиолучевого лечения [23].

1. Комбинированная тимэктомия — эффективный метод лечения пациентов с тимомами III стадии по Masaoka, позволяющий добиться 5-летней скорректированной и безрецидивной выживаемости 89,4 и 59,8%, 10-летней 67,1 и 41,0% соответственно.

2. При инвазии тимомы в легкие, перикард, плечеголовную вену возможно выполнение комбинированной видеоассистированной торакоскопической тимэктомии с резекцией этих структур у тщательно отобранных пациентов.

Автор заявляют об отсутствии конфликта интересов.