Протонная терапия хордомы основания черепа

Хордомы основания черепа — редкие новообразования, которые составляют менее 0,2% от всех внутричерепных опухолей [1, 2]. Такие новообразования возникают из остатков хорды, локализуясь преимущественно в крестцовой области (50%), области основания черепа (35%) и тел позвонков (15%) [3]. Типичная внутричерепная локализация — скат затылочной кости, верхушка пирамиды височной кости и Меккелева ямка.

Хордомы имеют высокую склонность к возникновению локального рецидива, для них характерен медленный инфильтративный рост с разрушением окружающей кости и мягких тканей, постепенным смещением сосудисто-нервных структур [4]. Клинические проявления этих новообразований неспецифичны и могут значительно варьировать в зависимости от местоположения, протяженности и близости критических структур [5, 6].

Сложная анатомия основания черепа в сочетании с непосредственной близостью к черепным нервам и сосудам представляет собой серьезную проблему при лечении пациентов с этими новообразованиями. Современная концепция лечения представляет собой комбинацию хирургической резекции опухоли и адъювантной лучевой терапии. Одним из наиболее эффективных радиотерапевтических методов в данном случае является протонная терапия за счет физических особенностей распределения дозы.

В работе приведен собственный опыт применения протонной терапии с модуляцией интенсивности (IMPT) фиксированного горизонтального пучка протонов у пациентки с хордомой основания черепа. На этом примере мы показали, что курс протонной терапии может быть успешно реализован в качестве метода лечения новообразований такой локализации.

Пациентка Т., 1963 года рождения, в мае 2018 г. обратилась по месту жительства с жалобами на головокружение. В августе этого же года выполнено МРТ головного мозга с контрастным усилением, на котором обнаружено внемозговое образование основания черепа. Обратилась в НМИЦ нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко, где было выполнено нерадикальное хирургическое лечение, гистологическое заключение — хордома.

Был поставлен диагноз: «хордома основания черепа, нерадикальное хирургическое лечение 19.09.18».

В последующем пациентка наблюдалась у невролога с жалобами на снижение остроты зрения слева, опущение верхнего века левого глаза, ограничение движений левого глазного яблока. Выявлены левосторонний птоз, парез левого глазного яблока при отведении вверх и кнаружи, поражение левого зрительного, глазодвигательного, отводящего нерва, правосторонняя пирамидная недостаточность.

Далее пациентка обратилась в МРНЦ им. А.Ф. Цыба, где был проведен онкологический консилиум, на котором было рекомендовано выполнение курса протонной лучевой терапии на область остаточной опухоли основания черепа.

С 12.11.18 по 28.12.18 на комплексе протонной терапии «Прометеус» пациентке был осуществлен радикальный курс протонной терапии с использованием активного сканирующего пучка протонов (IMPT), в разовой очаговой дозе (РОД) 2 изоГр до суммарной очаговой дозы (СОД) 70 изоГр. Лечение проводилось в положении сидя. Контроль положения пациентки осуществлялся с помощью конусной компьютерной томографии (КТ). Стандартное иммобилизирующее устройство (термопластическая маска) использовалось для обеспечения воспроизведения положения.

Одной из целей планирования было максимально возможное снижение дозы лучевой терапии на область ствола головного мозга, зрительного перекреста и оптических нервов. В GTV (видимый объем образования) была взята опухоль, определяемая по данным магнитной резонансной томографии (МРТ) и КТ. Далее был сделан отступ с учетом клинического распространения опухоли (CTV). Планируемый объем получен путем добавления отступа 3 мм к CTV. Объем GTV составил 29,8 см³, а окончательный объем PTV — 52,4 см³.

Показатель V95 (объем, получивший 95% предписанной дозы) составил 86 %, а суммарная очаговая доза — 70 изоГр при разовой дозе 2 изоГр (относительная биологическая эффективность 1,1). Покрытие мишени в области прилегания к критическим структурам было уменьшено, чтобы снизить на них дозовую нагрузку. План лечения и гистограмма доза–объем представлены на рис. 1, 2 на цветной вклейке.

Рис. 1. Гистограмма доза–объем курса протонной терапии.

Рис. 2. Дозиметрический план курса протонной терапии.

Была превышена доза лучевой терапии на левый зрительный нерв, находящийся в непосредственной близости к образованию. Толерантность остальных критических структур не была превышена. Нагрузка на органы риска представлена в таблице. За время лечения и наблюдения у пациентки не отмечено лучевых реакций.

Нагрузка на органы риска и PTV

Далее пациентка находилась под динамическим наблюдением. По данным контрольных обследований отмечена стабилизация процесса (рис. 3 на цветной вклейке). Срок наблюдения составил 6,5 года. В настоящий момент состояние пациентки удовлетворительное, отмечает жалобы на непостоянные головные боли, головокружения, диплопию. Снижения остроты зрения не отмечено.

Рис. 3. МРТ головного мозга с контрастным усилением.

а — до лучевой терапии от 20.10.2018; б — контрольное исследование от 18.04.2025.

Хордомы относятся к радиорезистентным опухолям и требуют подведения высоких доз облучения (не менее 70 Гр), к тому же необходима оптимизация распределения дозы в сложных целевых объемах при условии соблюдения ограничений доз лучевой терапии на близко расположенные критические структуры. Применение высокодозной лучевой терапии с помощью пучка фотонов, как правило, сопряжено с превышением толерантности органов риска (зрительные нервы, хиазма, ствол головного мозга, спинной и головной мозг и др.) [7]. Согласно данным метаанализа, опубликованного в 2024 г., протонная лучевая терапия и лучевая терапия ионами углерода являются наиболее эффективными методами для лечения по сравнению с фотонной терапией. Показатели 5-летней выживаемости без прогрессирования при применении протонной терапии составляют 76% [8].

Исторически хордомы основания черепа были первыми мишенями для протонной терапии [9, 10]. Сейчас наиболее передовым методом протонной терапии является метод активного сканирования тонким («карандашным») пучком протонов, применяемый пока в ограниченном числе протонных центров мира. При применении этого метода удается достичь высоких показателей эффективности. В работе C. Ares и соавт. [11] были проанализированы результаты лечения 42 пациентов с хордомами основания черепа. При медиане наблюдения 38 мес 5-летняя общая выживаемость составила 62%, 5-летний локальный контроль — 81%. Средняя СОД была 73,5 изоГр. Лучевые повреждения высокой степени тяжести выявлены в 6,25% случаев. Еще одна работа по оценке эффективности протонной терапии сканирующим пучком с участием 151 пациента демонстрирует следующие показатели: 5-летний локальный контроль 75,8%, 5-летняя общая выживаемости 86,4%. Средняя СОД составила 72,5 изоГр. Компрессия опухолью зрительных нервов или ствола и объем опухоли более 25 см³ были факторами неблагоприятного прогноза. Токсичность 3-й степени и более составила 8,1% [12].

В представленном клиническом случае покрытие в области прилегания критических структур было снижено, что является неблагоприятным фактором ввиду увеличения рисков рецидива. Показано, что для достижения оптимального покрытия и соблюдения ограничений по дозе на органы риска необходимо расстояние как минимум 3—4 мм от PTV до критической структуры. [13—15]. Однако, несмотря на превышение дозы на зрительный нерв и снижение покрытия мишени, в данном клиническом наблюдении у пациентки была зафиксирована стабилизация опухолевого процесса при отсутствии поздних лучевых осложнений.

Данный клинический случай демонстрирует возможности протонной терапии как эффективного и безопасного метода лечения хордом основания черепа.

Участие авторов:

Лемаева А.А. — концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание текста статьи;

Гулидов И.А. — концепция и дизайн исследования, редактирование;

Гордон К.Б. — ведение пациента, сбор клинического материала;

Гоголин Д.В. — анализ и интерпретация данных;

Мардынский Ю.С., Иванов С.А., Каприн А.Д. — научное редактирование.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.