Результаты открытых и эндоназальных доступов в хирургическом лечении распространенных злокачественных опухолей придаточных пазух носа и основания черепа

Злокачественные новообразования (ЗНО) придаточных пазух носа (ППН) и основания черепа встречаются редко. На их долю приходится 3—5% злокачественных опухолей головы и шеи и менее 1% всех ЗНО [1, 2]. В Российской Федерации в 2020 г. заболеваемость ЗНО полости носа, придаточных пазух, среднего уха составляла 0,4 случая на 100 000 населения [3]. Чаще всего эти опухоли возникают на 6-й декаде жизни. У мужчин они встречаются в 2 раза чаще, чем у женщин. По последним данным, у мужчин наблюдается рост заболеваемости [4].

Опухоли этой локализации демонстрируют широкую гистологическую гетерогенность и в основном происходят из экстракраниальных тканей (эпителиальная выстилка околоносовых пазух, слезные и слюнные железы, экстракраниальная мышечная ткань, периферические нервы, лимфоидная ткань) [5]. Течение заболевания осложняется местной агрессивностью и близостью к критически важным нервно-сосудистым структурам, таким как орбита, головной мозг, черепно-мозговые нервы, крупные сосуды [6]. Опухоли могут проникать интракраниально, разрушая кости основания черепа или распространяясь через естественные отверстия (периневрально), поражая несколько анатомических зон, при этом нередко страдают функционально важные структуры основания черепа [7].

Как известно, основным принципом хирургической онкологии является широкое иссечение субстрата новообразования в блоке с окружающими неизмененными тканями. С этой точки зрения хирургические манипуляции в зоне основания черепа могут вступать в противоречие с основным нейрохирургическим принципом физиологической дозволенности. В связи с этим возникла необходимость выработки таких методов оперативного лечения, которые сочетали бы в себе широту и радикальность онкологических вмешательств с возможностью сохранения функционально важных зон и анатомических структур в области основания черепа [1].

Первое значительное улучшение показателей выживаемости пациентов с опухолевым поражением основания черепа произошло после внедрения в лечебную практику краниофациальных резекций в 1963 г. [8]. До настоящего времени стандартом лечения пациентов со ЗНО ППН являлась трансфациальная хирургия или в случае необходимости резекции основания черепа — краниофациальная резекция, сочетающая субфронтальную или трансбазальную краниотомию и трансфациальный доступ [9]. Однако такие доступы связаны с серьезными осложнениями: косметические дефекты и рубцы на лице, раневые инфекции, длительное время восстановления, что приводит к увеличению продолжительности госпитализации и задержке адъювантного лечения. Сообщается, что послеоперационные осложнения в случае использования трансфациальных доступов могут достигать 50% при послеоперационной смертности 4% в большинстве опубликованных серий [4, 9]. Это вызвало интерес к альтернативным хирургическим методам, таким как эндоскопическая эндоназальная хирургия.

За последние 20 лет эндоскопическая эндоназальная хирургия значительно продвинулась вперед, расширив показания к применению. Впервые этот доступ был представлен как метод лечения функциональных заболеваний ППН в 1986 г., а затем начал использоваться при лечении доброкачественных патологий полости носа и основания черепа. Совсем недавно были разработаны трансназально-трансэтмоидальные вмешательства, позволяющие осуществлять эндоскопический доступ к переднему уровню основания черепа с трансназальной краниотомией при необходимости. Этот технический прогресс в сочетании с улучшенным пониманием естественного течения злокачественных новообразований ППН сделал эндоскопическую эндоназальную хирургию настоящей альтернативой трансфациальным подходам [6, 7, 10—12].

Кроме того, совершенствование методов реконструкции основания черепа, таких как использование носоперегородочного лоскута на ножке, а также аллопластических методов трансплантации, привело к улучшению клинических результатов эндоскопической хирургии основания черепа со снижением количества осложнений и расширением показаний к применению данного доступа [4].

Первоначально эндоскопический эндоназальный доступ (ЭЭД) в онкологии подвергался критике за отсутствие возможности выполнения блоковой резекции, что теоретически может приводить к возникновению местных рецидивов и имплантационных метастазов. Однако последующие исследования показали, что «чистые края резекции», а не резекция единым блоком являются наиболее значимым фактором риска продолженного роста опухоли [4].

Таким образом, возможность удаления ЗНО ППН и основания черепа минимально травматично и радикально делает эндоскопическую эндоназальную хирургию перспективным методом хирургического лечения таких опухолей.

S. Kilic и соавт. [13] изучили данные пациентов с неметастатическим плоскоклеточным раком (ПКР), которые были оперированы в период с 2010 по 2014 г. Авторы утверждают, что использование открытого доступа (ОД) было связано с более длительным пребыванием пациентов в стационаре (ОД — 4,7 койко-дня против 2,5 дня для ЭЭД; p< 0,0001). Пятилетняя общая выживаемость (ОВ) существенно не отличалась между двумя доступами (ОВ: ОД — 56,5% против ЭЭД — 46,0%; p=0,953). Полученные результаты были проанализированы с использованием когорт (n=326 в каждой группе). В этих когортах 5-летняя ОВ существенно не отличалась между группами ОД и ЭЭД (56% против 51%; p=0,850). Показатель смертности на 30-й и 90-й день существенно не различался между группами [14]. Авторы пришли к выводу, что ЭЭД является эффективной альтернативой открытой хирургии.

S. Torabi и соавт. [15] проанализировали 2968 случаев ПКР ППН и обнаружили, что применение ЭЭД не связано с увеличением частоты положительных границ резекции по сравнению с открытой хирургией.

Кроме того, A. Karligkiotis и соавт. [16] при изучении 34 пациентов с ПКР ППН выявили сопоставимые показатели ОВ, безрецидивной выживаемости (БВ) между ЭЭД и традиционными подходами.

Текущие данные о применении ОД в сравнении с ЭЭД в лечении пациентов с ПКР ППН ограничены ретроспективными исследованиями.

Большинство публикаций по сравнению ЭЭД и ОД в хирургии эстезионейробластом (ЭНБ) представлены небольшими ретроспективными исследованиями [14, 17 — 21]. Одним из самых ранних исследований является систематический обзор, проведенный A. Devaiah и соавт. [22] в 2009 г., в котором продемонстрировано значительное улучшение ОВ в группе больных с ЭЭД. С тех пор в двух систематических обзорах не было выявлено существенной разницы в частоте радикального удаления или осложнений между ОД и ЭЭД [22, 23].

Систематических обзор T. Fu и соавт. [24] показал, что ЭЭД ассоциировался с лучшей ОВ независимо от стадии заболевания или степени тяжести состояния пациента (p=0,001).

G. Berinsky и соавт. [21] представили большое когортное исследование, в котором сравнивали результаты 267 открытых операций и 257 эндоназальных. Случаи, в которых производилась конверсия с эндоскопического на открытый доступ были включены в когорту пациентов с ОД. Различий по демографическим показателям, характеристикам заболевания или методам лечения между когортами не выявлено. Продолжительность пребывания пациентов в стационаре при ЭЭД была меньше (3,8 дня против 7,0 дня при ОД; p<0,001). Также отмечалась и более высокая 5-летняя ОВ при ЭЭД в сравнении с ОД (81,9% против 75,6%; p=0,03).

В совокупности текущие данные свидетельствуют, что ЭЭД обеспечивает сопоставимые показатели контроля и выживаемости, а также снижает частоту осложнений по сравнению с открытыми подходами в хирургии ЭНБ [13].

G. Meccariello и соавт. [25] опубликовали систематический обзор, в котором обследовали 1826 пациентов и сравнивали ЭЭД и ОД при лечении синоназальной аденокарциномы (n=431 ЭЭД, n=1270 ОД). Авторы обнаружили значительно более короткие сроки пребывания в стационаре в группе ЭЭД по сравнению с пациентами, оперированными открыто. В группах ЭЭД и ОД с эндоскопической ассистенцией частота серьезных осложнений была ниже (6,6% для ЭЭД и 25,9% для ОД с эндоскопической ассистенцией) по сравнению с группой ОД (36,4%); p<0,01.

В ретроспективном исследовании, проведенном в одном учреждении, G. Mortuaire и соавт. [26] сравнили открытые (n=23) и эндоскопические (n=20) доступы при хирургии аденокарцином решетчатого лабиринта. Пациенты в группах были сопоставимы по возрасту, гистологическим подтипам и стадии T. В группе с ЭЭД серьезных осложнений не наблюдалось. Показатель безрецидивной выживаемости не отличался между группами в течение среднего периода наблюдения (6,6 года). Средний койко-день был значительно меньше для ЭЭД по сравнению с ОД (ЭЭД 4,4±1,5 дня, ОД 7,0±1,3 дня; p=0,01). Местные рецидивы выявлены у 9 пациентов (5 из группы ОД и 4 из группы ЭЭД).

В других ретроспективных когортных исследованиях были опубликованы аналогичные результаты, демонстрирующие сопоставимые результаты лечения аденокарциномы околоносовых пазух при использовании ЭЭД и ОД [25—28].

Данные о результатах открытой хирургии синоназальных сарком в сравнении с ЭЭД скудны. Gore и соавт. провели систематический обзор исследований синоназальных сарком. Они сообщили, что 5-летняя ОВ статистически не отличалась между когортами (68,5% для ЭЭД, n=24; 100% для ОД с эндоскопической ассистенцией, n=3; 77,8% для ОД, n=57; p=0,8) [29].

В целом полученные данные свидетельствуют, что выживаемость пациентов при открытом и эндоназальном эндоскопическом доступах имеют сопоставимую выживаемость при синоназальной саркоме, но необходимы дополнительные масштабные исследования [30, 31].

Синоназальная меланома (СНМ) слизистой оболочки носа, как правило, имеет неблагоприятный прогноз. Многочисленные исследования [29, 32—34], посвященные СНМ, были прицельно посвящены ЭЭД. Большинство из них показывают сходные результаты при использовании ЭЭД и ОД. Следует отметить, что достижения в области нехирургических методов лечения рака, вероятно, повлияли на ОВ при обоих хирургических подходах, поскольку пациентам с СНМ обычно проводят послеоперационную лучевое(-ую) и/или лекарственное(-ую) лечение(терапию).

D. Almutuawa и соавт. [35] в 2020 г. представили ретроспективное когортное исследование, посвященное результатам лечения 20 пациентов с СНМ, в котором сравнивались 10 открытых операций с 10 эндоскопическими. В группе больных ЭЭД однолетняя выживаемость была выше (80% против 30%; p=0,032). Многофакторный анализ с поправкой на потенциальные факторы, влияющие на результат, показал повышенный риск летального исхода при ОД по сравнению с ЭЭД.

N. Farber и соавт. [36] сравнили ЭЭД и ОД у пациентов с неметастатической СНМ, для лечения которых первоначально использовались хирургические методы лечения. Выборки из 240 пациентов, перенесших ЭЭД и ОД были сопоставимы 1:1 по всем значимым демографическим и клинико-патологическим показателям. ОВ пациентов в течение 1 года, 3 и 5 лет была сопоставима (p>0,05) для ЭЭД (78,1; 50,5 и 38% соответственно) и ОД (77,4; 43,6 и 34,7% соответственно). Наблюдались различия в сроках пребывания пациентов в стационаре (1,4 дня для ЭЭД против 3,0 дня для ОД), в частоте повторной госпитализации через 30 дней (4,8 против 0%) и в 90-дневной смертности (0,7 против 3,2%). В большинстве рассмотренных исследований не сообщалось о различиях в стадии заболевания между группами, что позволяет предположить, что результаты могут быть применимы к опухолям всех стадий.

Несмотря на общий неблагоприятный прогноз при СНМ, ЭЭД, по-видимому, обеспечивает выживаемость, аналогичную показателям ОД.

Многочисленные исследования [28, 31, 37– 49] показали сопоставимые результаты между ЭЭД и ОД с поправкой на тип опухоли, стадию и другие прогностические факторы.

Q. Husain и соавт. [45] сравнили когорту из 2292 пациентов со ЗНО ППН, из которых 645 перенесли ЭЭД, а 1647 — ОД. Показатели 5-летней ОВ в группах ОД и ЭЭД составили 59,6 и 60,8% соответственно (p=0,106). Средняя длительность пребывания пациентов в стационаре для ЭЭД была значительно ниже, чем для ОД (3,13 дня против 5,52 дня; p<0,05). Частота повторной госпитализации в течение 30 дней в разных группах не отличалась (p=0,804).

J. Rutland и соавт. [41] проанализировали свой 10-летний опыт применения ЭЭД в сравнении с транскраниальным доступом при ЗНО основания черепа. Этот ретроспективный обзор, проведенный в одном учреждении, включал 30 пациентов, перенесших ОД и 30 — ЭЭД. Между группами не было выявлено существенных различий по возрасту, полу, стадии заболевания. Общие показания к ОД (76,7%) и ЭЭД (90,0%) достоверно не отличались (p=0,3). Кровопотеря была на 247% выше, а длительность стационарного лечения — на 251% больше при открытых доступах. Частота местных рецидивов была также выше после ОД (41,4%) по сравнению с ЭЭД (13,3%). Показатель ОВ за 5 лет был больше в группе ЭЭД (71,3 против 26,7%).

S. Jiang и соавт. [49] в своем систематическом обзоре и метаанализе 23 исследований сравнивали ЭЭД (n=653) и ОД (n= 720) у пациентов со ЗНО ППН. ОВ в группе ЭЭД составила 31,7% по сравнению с 21,1% в группе ОД (p<0,05). Однако оценка качества включенных исследований была низкой, а степень достоверности — очень низкой.

Полученные данные убедительно свидетельствуют, что результаты выживаемости пациентов при ЭЭД сопоставимы, а в некоторых случаях и лучше, чем при ОД. Данные, полученные при исследовании локализованных форм новообразований, демонстрируют более высокую степень достоверности по сравнению с результатами, относящимися к прогрессирующим стадиям заболевания.

Результаты, опубликованные в большинстве исследований, доступных в настоящее время, ограничены из-за небольшого размера выборки. Почти во всех случаях используются ретроспективные данные. Существует также предубеждение при отборе, согласно которому пациенты, которым проводится малоинвазивный подход, имеют более благоприятную стадию, гистологические типы и прогностические факторы.

Однако есть выводы, которые можно сделать из имеющихся в настоящее время данных. При большинстве злокачественных новообразований синоназальной области на ранних стадиях заболевания эндоназальное эндоскопическое вмешательство следует рассматривать в качестве приоритетного хирургического метода, обеспечивающего снижение послеоперационной заболеваемости и сокращение сроков реабилитации при сохранении онкологической радикальности, сопоставимой с традиционными открытыми операциями. При опухолях на поздних стадиях эндоскопические методы хирургического лечения ЗНО ППН следует рассматривать в каждом конкретном случае в зависимости от локализации опухоли, опыта хирурга, предпочтений пациента, степени злокачественности опухоли и с учетом соотношения риска и пользы альтернативных вариантов лечения [13].

Учитывая редкость злокачественных образований придаточных пазух носа и их гистологическую гетерогенность, персонифицированный выбор тактики лечения остается приоритетным на сегодняшний день. На наш взгляд, наиболее перспективными и необходимыми шагами в дальнейшем изучении подходов лечения таких пациентов является:

— создание федеральной базы данных по пациентам со ЗНО ППН для накопления знаний по этой редкой патологии;

— разработка хорошо продуманных исследований, сравнивающих онкологические результаты эндоскопических и открытых/комбинированных доступов, для выяснения влияния того или иного подхода на выживаемость и качество жизни;

— определение роли индукционной химиотерапии в алгоритме лечения местно-распространенного и/или метастатического рака ППН.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.