Несмотря на активное развитие лапароскопических методов лечения, открытые оперативные вмешательства на органах брюшной полости находят достаточно широкое применение [1, 2]. Операции, выполняемые через срединный лапаротомный доступ, часто сопровождаются развитием послеоперационных вентральных грыж (в 2—30% случаев). Поэтому проблема профилактики послеоперационных вентральных грыж после выполнения срединной лапаротомии актуальна и практически значима [3—6].

В последние годы эндопротезирование достаточно часто используется при лечении послеоперационных вентральных грыж [3, 4, 6—9]. В то же время в литературе имеются единичные работы, посвященные превентивному эндопротезированию передней брюшной стенки [10—15]. Данные последних исследований продемонстрировали эффективное использование эндопротеза во время ушивания передней брюшной стенки после срединной лапаротомии у пациентов высокого риска развития послеоперационных вентральных грыж.

В 2007 г. Б.С. Суковатых и соавт. обосновали показания к превентивному эндопротезированию и внедрили в клиническую практику шкалу, оценивающую по балльной системе основные факторы риска развития послеоперационных вентральных грыж [10]. С целью превентивного эндопротезирования авторы применили полипропиленовый эндопротез с его надапоневротической фиксацией. Однако представленный способ фиксации полипропиленового эндопротеза в 45% случаев сопровождается развитием местных раневых осложнений [6, 16, 17]. Подобных осложнений лишен подапоневротический метод фиксации полипропиленового эндопротеза. В то же время применение вышеуказанного способа опасно развитием внутрибрюшных осложнений, включающих формирование межкишечных свищей и илеита (3,5 и 5,4% случаев соответственно) из-за действия полипропилена на стенку кишечника [6, 18].

Цель исследования — уточнение показаний к превентивному эндопротезированию после срединной лапаротомии, разработка алгоритма профилактики послеоперационных вентральных грыж в зависимости от степени риска их развития и выработка алгоритма выбора уровня фиксации эндопротеза в зависимости от опасности возникновения раневых осложнений.

Исследование основано на анализе результатов обследования и лечения 200 больных, находившихся в хирургических отделениях № 1 и 2 ГБУЗ «Городская клиническая больница № 11» Хабаровска с 2007 по 2013 г.

Обследованные были разделены на две группы.

Группу сравнения составили 93 пациента, которым были выполнены срединные лапаротомии с января 2007 г. по январь 2008 г. Причем у 18 (19,3%) из них в сроки от 1года до 3лет развились послеоперационные вентральные грыжи.

В основную группу вошли 107 пациентов, у которых профилактику послеоперационных вентральных грыж осуществляли на основе разработанного авторами алгоритма исходя из степени риска их развития. Крайне высокая степень риска развития послеоперационных вентральных грыж была выявлена у 19 (17,8%) пациентов этой группы, из которых у 9 выполнено превентивное эндопротезирование.

Материалами для эндопротезирования послужили полипропиленовый сетчатый эндопротез Эсфил производства ООО «Линтекс» (Санкт-Петербург) и композитный эндопротез, состоящий из полипропиленового эндопротеза Эсфил и эндопротеза из политетрафторэтилена Экофлон (Санкт-Петербург).

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице.

Чаще всего предшествующим оперативным вмешательством стали холецистэктомия и резекция желудка, которые составили соответственно 36,6 и 21,5% в группе сравнения и 31,8 и 25,5% в основной группе (р=0,041). Пациенты, оперированные по поводу перитонита, гнойно-деструктивных заболеваний органов брюшной полости, а также больные, находившиеся в крайне тяжелом состоянии и страдающие заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации, в исследование включены не были.

В группе сравнения экстренные оперативные вмешательства были выполнены в 55,9% случаев, в плановом порядке — в 44,1%. В основной группе экстренные оперативные вмешательства были выполнены в 23,4% случаев, в плановом порядке — в 76,6%. Разница показателей экстренных и плановых операций в основной и контрольной группах статистически незначима (р=0,047).

Наиболее часто в обеих группах применяли верхнесрединную лапаротомию, а именно в 59,1% случаев в группе сравнения и в 66,4% — в основной группе (р=0,043). Во всех случаях в обеих группах во время послойного ушивания лапаротомной раны использовали капрон.

Предоперационное обследование включало общепринятые методы исследования — общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, осмотр терапевтом. Состояние тканей передней брюшной стенки изучали путем внешнего осмотра живота, при котором определяли его форму и наличие признаков анатомо-функциональной недостаточности (дряблость тканей, птоз передней брюшной стенки, куполообразная форма живота, диастаз его прямых мышц, наличие пупочной грыжи). Степень ожирения оценивали по значению индекса массы тела [19].

Состояние дыхательной системы оценивали по субъективным и объективным параметрам. К субъективным данным относились указания в анамнезе на заболевания бронхолегочной системы (бронхиальная астма, хронический бронхит и т.д.), жалобы на одышку, возникающую при физической нагрузке, кашель с мокротой. Объективными критериями состояния дыхательной системы стали определение частоты дыхательных движений и исследование функции внешнего дыхания, а также индекса Тиффно.

Статистическую обработку данных проводили с использованием методов однофакторного дисперсионного анализа, вычисления средней ошибки средней арифметической (m), стандартного отклонения (δ), достоверности разности показателей (p). Сравнение показателей между группами осуществляли с использованием t-критерия Стьюдента. Различия между группами считали достоверными при р<0,05. Вычисления проводились на ПЭВМ в операционной системе Windows XP с использованием пакета программ Microsoft office (Excel, Word).

Для определения показаний к превентивному эндопротезированию была использована шкала, предложенная Б.С. Суковатых и соавт. [10]. Согласно этой шкале, сумма баллов 11 и более является абсолютным показанием к выполнению превентивного эндопротезирования, что составляет 71,2% из всех больных, перенесших лапаротомию. Это означает, что ¾ пациентов по абсолютным показаниям нуждались в превентивном эндопротезировании, которое удлиняет время оперативного вмешательства, повышает опасность развития раневых осложнений и в 5—10% случаев в отдаленном периоде вызывает дискомфорт различной степени, вплоть до синдрома хронической абдоминальной боли вследствие сморщивания полипропиленового эндопротеза и ограничения подвижности передней брюшной стенки. Все вышеуказанное снижает качество жизни пациентов и диктует необходимость более тщательного отбора пациентов для превентивного эндопротезирования. Поэтому одним из основных направлений отбора стало выделение группы пациентов с крайне высоким риском формирования послеоперационной вентральной грыжи и выполнения превентивного эндопротезирования только в этой группе.

Сроки обследования больных в отдаленном периоде основывались на данных I. Song и соавт. [20], согласно которым до 84% послеоперационных вентральных грыж развиваются в период до 3 лет после проведения операции. Проанализировав результаты анкетирования 93 пациентов, перенесших срединную лапаротомию в 2007—2008 гг., мы установили, что чаще всего послеоперационные вентральные грыжи развились у пациентов, набравших сумму баллов 16 и больше, — у 30% больных (р=0,042).

Из 93 анкетированных пациентов 11 баллов и более набрали 59 человек. При этом у 31 больного из 59 ранее были выполнены срединные лапаротомии, после проведения которых послеоперационные вентральные грыжи развились в 11 (35,5%) случаях. У остальных 28 пациентов этой группы, впервые перенесших срединную лапаротомию, послеоперационные вентральные грыжи развились в 4 (14,3%) случаях (р=0,04).

По данным зарубежной литературы, в результате повторной лапаротомии нарушается процесс васкуляризации первичного послеоперационного рубца, а дополнительная бактериальная контаминация увеличивает риск инфицирования. Эти факторы ухудшают процесс заживления раны и обеспечивают условия для формирования послеоперационной вентральной грыжи [21—23].

Представленные данные позволили отнести больных с суммой баллов от 16 и выше и/или с наличием в анамнезе произведенной срединной лапаротомии в группу пациентов с крайне высокой степенью развития послеоперационных вентральных грыж, которые имеют абсолютные показания к превентивному эндопротезированию.

Нами предложен алгоритм выбора метода профилактики послеоперационных вентральных грыж после проведения срединной лапаротомии в зависимости от суммы баллов, выявленных при анкетировании, а также от наличия в анамнезе лапаротомного вмешательства через срединный доступ (рис. 1).

Наблюдение за больными, перенесшими превентивное эндопротезирование, в сроки от 2 до 4 лет не выявило у них послеоперационных вентральных грыж. В то же время среди 10 больных группы с крайне высокой степенью риска развития послеоперационных вентральных грыж, отказавшихся от превентивного эндопротезирования, у 3 (30%) пациентов было отмечено их возникновение.

При проведении превентивного эндопротезирования большое значение имеет выбор уровня фиксации эндопротеза. Из данных литературы известно, что надапоневротическое эндопротезирование полипропиленовым эндопротезом сопровождается высокой частотой раневых осложнений. Наиболее часто подобные осложнения встречались у пациентов, страдающих сахарным диабетом, ожирением II—III степени, анемией, гипопротеинемией [24, 25]. В то же время интраабдоминальное расположение того же эндопротеза ассоциируется с развитием внутрибрюшных осложнений из-за действия полипропилена на стенку кишечника [6, 18]. Использование эндопротеза из политетрафторэтилена интраабдоминально может снизить частоту развития внутрибрюшных осложнений за счет наличия противоспаечных свойств — высокой эластичности, гладкой поверхности и малого размера пор. Однако данный эндопротез не обеспечивает формирования плотного рубца, а следовательно, каркасных свойств эндопротеза.

С целью устранения недостатков подобных эндопротезов нами был разработан композитный эндопротез, состоящий из двух сеток: полипропиленовой и политетрафторэтиленовой. Наличие в составе композитного эндопротеза сетки из политетрафторэтилена, обращенной в сторону органов брюшной полости, позволяет уменьшить в ней опасность формирования выраженного спаечного процесса. В то же время наличие полипропиленового эндопротеза, обращенного к брюшине, способствует формированию каркасных свойств.

Для уменьшения частоты развития раневых осложнений при проведении превентивного эндопротезирования нами был разработан алгоритм выбора уровня фиксации эндопротеза (рис. 2).

С целью облегчения проведения интраабдоминального превентивного эндопротезирования нами был разработан способ этапного видеоассистированного превентивного эндопротезирования передней брюшной стенки, техника выполнения которого заключается в следующем.

Первый этап эндопротезирования начинается после выполнения основного оперативного вмешательства и состоит в изготовлении нужного размера композитного эндопротеза и введении его через лапаротомную рану в брюшную полость. Перед зашиванием брюшной полости в точке Мак-Бурнея под визуальным контролем вводят троакар диаметром 10 мм. Размер необходимого композитного эндопротеза рассчитывали таким образом, чтобы края изготовленного эндопротеза заходили за края лапаротомной раны на 2—3 см.

Второй видеоассистированный этап начинается после послойного ушивания краев лапаротомной раны и заключается в наложении пневмоперитонеума через оставленный троакар с последующим введением под контролем лапароскопа нескольких троакаров диаметром 5 мм с инструментами для фиксации композитного эндопротеза к передней брюшной стенке. Для этого на коже передней брюшной стенки, отступя 3 см от края лапаротомной раны, остроконечным скальпелем наносят насечки длиной до 0,3 см на расстоянии 2—3 см друг от друга по периметру и на расстоянии 2—3 см от кожного разреза.

Затем под контролем лапароскопа через надрезы кожи вводят скорняжную иглу в брюшную полость. С помощью эндозажима и скорняжной иглы две нити из одного узла на эндопротезе по очереди выводят наружу и завязывают, погружая узлы в подкожно-жировую клетчатку до уровня апоневроза (рис. 3).

Применение интраабдоминального видеоассистированного превентивного эндопротезирования позволяет улучшить обзор области вмешательства, облегчить выполнение фиксации эндопротеза и сократить время выполнения операции.

Если пациент относился к группе с низкой вероятностью развития раневых осложнений, то превентивное эндопротезирование выполняли надапоневротическим способом с использованием полипропиленового эндопротеза.

В послеоперационном периоде осуществляли наблюдение за состоянием послеоперационной раны с использованием ультразвукового исследования передней брюшной стенки в динамике.

Среди 9 пациентов, которым было выполнено превентивное эндопротезирование, у 4 больных выявлена высокая вероятность развития раневых осложнений (ожирение II—III степени, сахарный диабет, анемия). Этим пациентам было осуществлено интраабдоминальное эндопротезирование с использованием разработанного нами композитного эндопротеза, а также применена методика этапного видеоассистированного превентивного эндопротезирования. Остальным 5 больным с низкой вероятностью развития раневых осложнений превентивное эндопротезирование было выполнено надапоневротическим способом с использованием полипропиленового эндопротеза.

В послеоперационном периоде у 1 пациента с надапоневротическим эндопротезированием развилась серома, купированная в течение 3 нед с помощью нескольких пункций. У пациентов с интраабдоминальным эндопротезированием раневых осложнений выявлено не было, что подтверждено данными ультразвукового исследования передней брюшной стенки в области послеоперационной раны в динамике.

Показанием для выполнения превентивного эндопротезирования является сумма баллов от 16 и выше по шкале Б.С. Суковатых и соавт. или наличие в анамнезе ранее произведенной срединной лапаротомии.

Разработан алгоритм профилактики послеоперационных вентральных грыж в зависимости от степени риска их развития.

Разработан алгоритм выбора уровня фиксации эндопротеза в зависимости от опасности возникновения раневых осложнений. При выявлении хотя бы одного фактора риска развития раневых осложнений (анемия, сахарный диабет, ожирение III—IV степени, гипопротеинемия, возраст пациентов 60 лет и старше) показано применение превентивного интраабдоминального эндопротезирования; при отсутствии таковых рекомендовано использование надапоневротического уровня фиксации эндопротеза. При выполнении превентивного интраабдоминального эндопротезирования необходимо использовать композитный эндопротез, состоящий из фиксированных друг к другу полипропиленового и политетрафторэтиленового эндопротезов, последний из которых обращен к органам брюшной полости.

С учетом возрастающего интереса к превентивному эндопротезированию возникла необходимость выполнения проспективного рандомизированного исследования на базе нескольких крупных хирургических центров с оценкой отдаленных результатов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Куликова Наталья Александровна — к.м.н., доцент кафедры нормальной и топографической анатомии с курсом оперативной хирургии Дальневосточного государственного медицинского университета; e-mail: natalia.kulikova.83@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-1001-5615