В настоящее время абсолютное большинство флебологов признают нарушение функции мышечно-венозной «помпы» голени важным звеном патогенеза варикозной болезни нижних конечностей [1—3]. Существенная роль в реализации этого механизма отводится венам, расположенным в толще наиболее крупных мышц голени — икроножной и камбаловидной [4—6]. Учитывая сложные анатомо-физиологические особенности строения мышечных вен голени, их многочисленные связи между собой, с глубокими и поверхностными венами, исследование этих вен представляет известные трудности [7]. Вместе с тем их важная роль в венозной гемодинамике голени свидетельствует об их особом значении в точной диагностике патологических изменений этой части венозной системы [8], которая во всех случаях должна основываться на доскональном знании анатомического строения всей венозной магистрали нижних конечностей.

Однако не только в большинстве руководств по ультразвуковой и рентгенологической диагностике, но и в многочисленных анатомических атласах описание архитектуры внутримышечных вен голени отсутствует [9—14]. Предпринятое ранее авторами изучение особенностей анатомического строения венозного коллектора камбаловидной мышцы основывалось на результатах рентгеноконтрастной флебографии и посмертного препарирования конечностей, которое, безусловно, не позволило воспроизвести точное пространственное расположение и установить все коммуникационные связи внутримышечных вен голени между собой, а также между глубокими и поверхностными венами [4, 15, 16]. По этой причине в качестве основного метода визуализации венозного русла нижних конечностей была использована мультиспиральная компьютерная томография-флебография (МСКТ-флебография) с реконструкцией изображения в 3D-режиме.

Цель исследования — прижизненное изучение особенностей анатомического строения венозного коллектора камбаловидной мышцы с помощью МСКТ-флебографии.

С использованием метода МСКТ-флебографии за период 2015—2018 гг. были обследованы 400 лиц обоих полов с хроническими заболеваниями вен, которые были распределены, в соответствии с международной классификацией СЕАР, следующим образом: С0— 50 (12,5%) человек, С1— 58 (16,5%) лиц, С2—С3— 173 (49,5%) пациента и 119 (34%) лиц имели трофические нарушения (С4—С6).

Исследования выполняли на 128-срезовом мультиспиральном компьютерном томографе Philips Ingenuity CT (Нидерланды) с пакетом программ для обработки изображений Intell Space Portal (Нидерланды) с последующей реконструкцией объемного изображения в 3D-режиме. Изначально с целью стандартизации проведения «нижней» МСКТ-флебографии была разработана собственная методика проведения исследования, отличающаяся от ранее используемых методов четкими временны́ми критериями отсрочки старта сканирования от момента болюсного введения рентгеноконтрастной смеси, количества последовательных сканирований и этапов проведения функциональных тестов [17].

При систематизации полученных данных с целью классификации выявленных закономерностей анатомического строения вен камбаловидной мышцы было использовано подразделение вен на магистральный, сетевой и промежуточный варианты развития (рис. 1).

К венам 1-го порядка были отнесены магистральные сегменты вен от места впадения внутримышечной вены в глубокую вену до визуально определяемого первого притока. С этого уровня венозная магистраль получала название осевой вены 2-го порядка. Вены 3-го порядка были представлены множественными и наиболее мелкими сосудами, являющимися, по сути, началом всего венозного коллектора. Данные вены рассматривались в качестве основных коммуникантных анастомозов, соединяющих вены камбаловидной мышцы между собой, с венами икроножной мышцы, с глубокими венами или подкожным венозным коллектором. В последнем случае локализация выявленных перфорантов соответствовала общепринятым во флебологии группам: задняя тибиальная, латеральная, паратибиальная, параахилловая и межголовчатая группы.

Для оценки изменчивости формы вен была использована разработанная нами классификация, в соответствии с которой выделяли цилиндрическую (вне зависимости от диаметра вены, но с параллельными стенками сосуда) и фузиформную (веретенообразная) формы с подразделением последней на локальную и протяженную эктазию.

В 400 исследованных нижних конечностях было выявлено 8510 камбаловидных вен.

В результате проведенных исследований венозный коллектор камбаловидной мышцы был представлен одиночными (65%), парными (18%), Y-образными (96%) и V-образными (13%) стволами, имея в 82% случаев смешанный вид.

Магистральные венозные стволы камбаловидных мышц (камбаловидные вены 1-го порядка) были выявлены в 6212 (73%) случаях. Длина магистральных стволов камбаловидных вен цилиндрической формы была подвержена значительным колебаниям от 2 до 8—10 см. Вены камбаловидной мышцы в 70% случаев впадали в заднюю большеберцовую, а в 30% — в малоберцовую вену. При этом диаметр венозных стволов не превышал 0,5 см, угол впадения внутримышечных вен в глубокие вены голени составлял в среднем 30°, клапаны были обнаружены в 100% наблюдений. Связи вен камбаловидной мышцы с передними большеберцовыми венами, а также их впадение в подколенную вену зарегистрированы не были. Осевые вены 2-го порядка были выявлены в 7063 (83%) случаях. Концевые вены 3-го порядка присутствовали во всех случаях и, имея большую разветвленную сеть, прободая мышечную фасцию, устремлялись в сторону задних большеберцовых вен или к расположенным более поверхностно венам икроножной мышцы (визуализация в 92 и 98% наблюдений соответственно). Используя подразделение общей венозной магистрали на вены 1-го, 2-го и 3-го порядков в зависимости от степени присутствия этих вен, выделили магистральный, сетевой и промежуточный варианты развития вен камбаловидной мышцы, в характеристику которых была внесена окончательная ясность. Магистральный вариант развития присутствовал в 63% случаев, он характеризовался присутствием на всем протяжении вплоть до сухожильной части камбаловидной мышцы выраженного магистрального ствола с отходящими от него осевыми венами, имеющими окончание венами 3-го порядка. При сетевом варианте развития (8%) короткий магистральный ствол определялся лишь непосредственно перед впадением венозной магистрали в заднюю большеберцовую вену. В данном случае большая часть венозного коллектора была представлена равнозначными венами. Визуально создавалось впечатление, что при отсутствии осевых вен практически все вены (кроме коротких магистральных стволов) можно было отнести к венам 3-го порядка. Промежуточный вариант развития камбаловидной венозной магистрали встречался в 29% наблюдений. В данном случае происходило классическое поэтапное формирование осевых и магистральных вен на соответствующем проекционном уровне.

Глубина нахождения интрамурального пути магистральных вен в камбаловидной мышце точно не установлена. Однако при анализе в 3 плоскостях можно было заключить, что в 72% наблюдений магистральный ствол был ориентирован в медиальную сторону от средней линии задней поверхности голени, что, видимо, связано с большей функциональной нагрузкой и интенсивной дренажной функцией кровотока в эту вену со стороны бассейна большой подкожной вены. Также с медиальной (внутренней) стороны находилось наибольшее количество связанных с камбаловидными венами перфорантных вен. В 48% наблюдений отчетливая связь отмечалась с косой веной, в 23% — с межсафенной и в 57% — с задней арочной веной, то есть они принадлежали к задней тибиальной группе Коккета (рис. 3).

Типичным местом соединения вен икроножной и камбаловидной мышц являлось место перехода мышечной части икроножной мышцы в сухожильную, что соответствовало в 87% наблюдений средней, а в 13% — нижней трети голени. При этом камбаловидные вены 3-го порядка соединялись с икроножными венами 3-го порядка в 73% наблюдений. В 15% случаев была отмечена прямая связь икроножных вен 3-го порядка с осевыми венами камбаловидной мышцы. Непосредственное соединение камбаловидного венозного коллектора с основным стволом малой подкожной вены отмечено в 63% наблюдений посредством перфорантов параахиллярной группы (рис. 4),

Анализ изменчивости формы вен камбаловидной мышцы показал, что от общего числа обследованных пациентов цилиндрическая форма вен присутствовала в 35,9% случаев, а в 64,1% наблюдений вены имели фузиформную эктазию различной протяженности. Процентное соотношение присутствия вен указанных форм, а также количество выявленных эктазий в зависимости от протяженности было различным и изменялось от группы пациентов С0—С1 к С4—С6. Так, если среди пациентов с классом С0—С1 в 83,1% случаев вены имели цилиндрическую форму и лишь у 16,9% больных присутствовала фузиформная локальная эктазия, то у пациентов С4—С6 уже цилиндрическая форма была отмечена только в 11,6% наблюдений, а 88,4% больных, то есть большинство, имели фузиформную эктазию, которая почти в половине случаев носила протяженный характер (рис. 6).

Первыми и остающимися до настоящего времени наиболее значимыми работами по изучению возможностей МСКТ-флебографии в исследовании особенностей анатомического строения вен нижних конечностей стали исследования, проведенные французским сосудистым хирургом и анатомом Ж.Ф. Улем, в результате которых был сделан вывод о перспективности нового метода исследования венозной системы нижних конечностей [18—20]. Особую признательность в мире получили исследования, проведенные Ж.Ф. Улем в последние годы по изучению с помощью МСКТ-флебографии функциональной анатомии голеностопной мышечно-венозной помпы с точки зрения участия в венозном оттоке из нижних конечностей перфорантных вен голени и стопы [21]. Однако венозный коллектор, непосредственно расположенный в толще камбаловидной мышцы, этим автором описан не был.

Неясность многих деталей строения камбаловидных вен при существенном значении их в физиологии венозного возврата из нижних конечностей послужила основанием для специального изучения этого вопроса.

В результате проведенных исследований был сделан первый важный вывод о том, что венозный коллектор камбаловидной мышцы является, с одной стороны, самостоятельной структурной единицей, а с другой — чрезвычайно удачно встроенной в общую систему венозного кровообращения голени, являясь, по сути, мощным промежуточным дренажным звеном между поверхностными и глубокими венами с точки зрения функционирования мышечно-венозной помпы голени в целом.

Необходимость отдельного рассмотрения венозных коллекторов икроножной и камбаловидной мышц обусловлена различиями не только их анатомического строения, но и функционального предназначения. Так, камбаловидная мышца имеет длинную веретенообразную форму и участвует в сгибании стопы. Однако, исходя из сравнительного анализа точек фиксации камбаловидной мышцы и глубоких мышц голени, следует отметить преимущественную статическую нагрузку на первые и динамическую — на вторые. Икроножная же мышца относится к типичным двуглавым мышцам, ее основное предназначение состоит в активном и мощном сгибании голени. Закономерно, что степень участия этих мышц и их венозных коллекторов в едином функционировании мышечно-венозной «помпы» голени будет различной и далеко не однозначной.

Венозный коллектор камбаловидной мышцы начинает формироваться путем слияния мелких ветвей 3-го порядка в нижней или средней третях голени, представляющих собой субфасциальные отрезки непрямых перфорантных вен, принадлежащих в 57% случаев к задней тибиальной группе, а также к параахиллярной и латеральной группам в 63 и 47% соответственно. В этих случаях сосудистая сеть представлена равными по диаметру парными венами или одним более крупным стволом и тонкой парной веной. В 73% случаев посредством вен 3-го порядка отмечено коммуникационное соединение камбаловидного венозного коллектора с венами икроножной мышцы в проекции медиальной и латеральной ее головок. Непосредственного соединения подкожных вен с венами камбаловидной мышцы в верхней трети голени, минуя венозный коллектор икроножной мышцы, отмечено не было. В средней и нижней третях голени соединение вен камбаловидной мышцы с подкожными венозными магистралями встречается часто, и происходит это, как было отмечено выше, в 57% случаев в бассейне большой подкожной вены посредством перфорантов задней тибиальной группы, а в 55% случаев — в бассейне малой подкожной вены посредством перфорантов параахиллярной и латеральной групп. Осевые вены 2-го порядка формируются из вен 3-го порядка и представлены одиночными или парными стволами, которые перед впадением в заднюю большеберцовую вену объединяются в 1 или 2 магистральных ствола, протяженность которых может быть различной.

Проведенные исследования показали, что высказанное ранее мнение, что формирование венозного коллектора камбаловидной мышцы возможно по типу гемодинамических дуг открытого типа [4, 7, 22], является неточным. Проследив ход основных венозных магистралей камбаловидной мышцы в режиме 3D в 3 плоскостях, мы наблюдали внутримышечный венозный коллектор на всем протяжении и сделали вывод о закрытости гемодинамических дуг в 97,3% наблюдений. Это уточнение позволило заключить, что внутримышечные вены голени не являются просто вспомогательными притоками глубоких вен, основное предназначение которых заключается в обеспечении оттока из мышечного массива голени, а исполняют важную роль дренирующего механизма, функционирование которого с гемодинамической точки зрения строится на совместной и в большинстве случаев одномоментной работе венозных коллекторов икроножной и камбаловидной мышц, удивительным образом и гармонично встроенных в общую систему венозного кровотока нижних конечностей.

Полученные нами данные об особенностях анатомического строения внутримышечных вен голени с помощью прижизненной визуализации их с помощью МСКТ-флебографии могут быть использованы специалистами ультразвуковой диагностики при описании анатомической картины нарушений венозной гемодинамики.

Расширение знаний об особенностях строения вен икроножной и камбаловидной мышц и их топографии позволит детализировать и более точно интерпретировать данные ультразвукового дуплексного сканирования врачами-флебологами.

Кроме того, полученные сведения станут отправной точкой в уже начатых нами исследованиях о влиянии развивающейся эктазии внутримышечных вен голени на формирование и прогрессирование хронической венозной недостаточности нижних конечностей с различной венозной патологией.

МСКТ-флебография является наиболее информативным методом прижизненной визуализации венозной системы нижних конечностей, хотя следует признать, что сам метод является инвазивным и дорогостоящим, поэтому не может широко использоваться в повседневной практике. Однако полученные и накопленные с его помощью уточнения о строении венозных коллекторов голени могут оказать помощь в построении более точных практических алгоритмов в решении диагностических задач при использовании неинвазивных методов для планирования оптимальных лечебных программ и прогнозирования результатов лечения пациентов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, обусловленной варикозной болезнью или окклюзионными поражениями.

Сведения об авторах

Санников А.Б. — к.м.н., доцент кафедры дополнительного профессионального образования специалистов здравоохранения Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия; https://orcid.org/0000-0003-1792-2434; е-mail: aliplast@mail.ru

Емельяненко В.М. — д.м.н., проф., зав. кафедрой дополнительного профессионального образования специалистов здравоохранения Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России; https://orcid.org/0000-0003-0909-1693

Рачков М.А. — зав. отделением лучевых методов диагностики Первого клинического медицинского центра; https://orcid.org/0000-0002-7674-8221

Дроздова И.В. — врач функциональной диагностики Медицинского центра «Палитра»; https://orcid.org/0000-0002-2430-053Х

Автор, ответственный за переписку: Санников Александр Борисович — https://orcid.org/0000-0003-1792-2434; е-mail: aliplast@mail.ru

Как цитировать:

Санников А.Б., Емельяненко В.М., Рачков М.А., Дроздова И.В. Анатомическое строение венозного коллектора камбаловидной мышцы по данным мультиспиральной компьютерной томографии-флебографии. Оперативная хирургия и клиническая анатомия (Пироговский научный журнал). 2019;3(2):4-12. https://doi.org/10.17116/operhirurg201930214