Введение

Опираясь на данные различных авторов, а также исходя из собственного клинического опыта, мы можем утверждать, что в современной челюстно-лицевой хирургии одной из проблем остается проблема лечения пострадавших с переломами и посттравматическими деформациями нижней челюсти [1, 2]. По статистике, происходят и рост числа пострадавших, и утяжеление травмы [3—5].

В челюстно-лицевой хирургии в настоящее время известно множество систем и консервативных и хирургических методов фиксации фрагментов нижней челюсти. Все они имеют преимущества и недостатки, показания и противопоказания. При этом в последние годы прослеживается тенденция к снижению частоты использования консервативных методов как самостоятельных для фиксации костных отломков. Фактически можно констатировать использование консервативных методов в основном в качестве вспомогательной фиксации [6—8].

Принцип действия современных систем фиксации костных отломков основан на единой теории остеосинтеза, разработанной в 1958 г. группой швейцарских ученых (M. Muller), которые создали Ассоциацию остеосинтеза и Ассоциацию по изучению внутренней фиксации (AO/ASIF International). В числе прочего, положения, разработанные этой группой, описывают принципы, соблюдение которых должно обеспечивать оптимальное восстановление в процессе лечения формы и функциональных возможностей нижней челюсти (B. Spissl, 1976; J. Prein, R. Kellman 1987; M. Yaremchuk, 1992). Эти принципы можно свести к четырем пунктам:

1) анатомическая репозиция костных фрагментов;

2) функционально-стабильная фиксация костных фрагментов;

3) сохранение кровоснабжения костных фрагментов путем использования атравматических методик;

4) ранняя, активная и безболезненная мобилизация.

Важнейшим фактором, обеспечивающим успех лечения больных с переломами нижней челюсти, является адекватная иммобилизация отломков, которая осуществляется путем фиксации костных фрагментов с помощью различных устройств и методик. В соответствии с современными воззрениями для обеспечения наиболее полноценной функционально-стабильной иммобилизации отломков нижней челюсти предпочтительно использовать методы внутренней фиксации. При этом стабилизирующие устройства закрепляются непосредственно на костных фрагментах с созданием неподвижного комплекса имплантат—кость [9, 10]. К методам внутренней фиксации относят остеосинтез с помощью металлических спиц, остеосинтез проволочным швом, остеосинтез с использованием накостных пластин.

Основным недостатком методов остеосинтеза с помощью шва и с помощью спиц является то, что посредством этих методик сложно добиться стабильной фиксации отломков. При этом известно, что такие посттравматические осложнения, как остеомиелит и образование ложных суставов, являются прямым следствием нестабильности отломков [11, 12]. Комбинация шва кости и спиц Киршнера обеспечивает несколько более прочную фиксацию отломков, но не исключает главного недостатка шва кости — отвисание большего отломка вниз и возникновение ложного дефекта треугольной формы [13].

Результаты проведенных в последние годы исследований свидетельствуют, что для наиболее гарантированного достижения стабильности костных фрагментов, для сохранения кровотока в области перелома, оптимизации сроков реабилитации предпочтительно применение в качестве остеофиксаторов накостных пластин [9, 14, 15].

Материал и методы

Нами предложены индивидуальные накостные пластины, обеспечивающие фиксацию фрагментов нижней челюсти без нарушения основных принципов стабильности и без дополнительного травмирования мягких околочелюстных тканей. Форма пластин позволяет избежать их моделировки в ходе хирургического вмешательства путем многократного изгибания в различных плоскостях. Помимо того что такой процесс моделировки значительно увеличивает трудозатраты и время операции, он способствует заметному ухудшению прочностных свойств пластины и развитию в ней усталостных изменений [10]. Последствием дегенеративных трансформаций технических характеристик пластины может быть утрата стабильности фиксации отломков и развитие хронического остеомиелитического процесса в зоне перелома [15, 16].

Для обоснования конструкции накостных пластин был использован метод конечных элементов с последующим твердотельным моделированием [2].

В частности, на основании проведенного моделирования нами предложена накостная пластина для фиксации отломков при переломах угла нижней челюсти посредством внутриротового доступа. При лечении пострадавших с переломами других отделов тела нижней челюсти мы считаем целесообразным применение в качестве накостных фиксирующих конструкций индивидуально изготовленных пластин X-образной формы. Индивидуальная моделировка пластин, ориентированная на рельеф поверхности фиксируемых костных фрагментов, позволяет исключить их коррекцию непосредственно в ходе хирургического вмешательства. Внутриротовой доступ кажется нам предпочтительным в силу меньшей травматичности и большей эстетичности в связи с отсутствием разрезов на лице. При внутриротовом доступе не пересекаются крупные кровеносные сосуды, нет необходимости в отслаивании значительного массива мягких тканей, в меньшей степени травмируются жевательные мышцы. В связи с этим восстановление тканей в послеоперационном периоде проходит легче, менее выражена воспалительная реакция.

В предложенной нами пластине (рис. 1) условно можно выделить 3 части: две фиксирующие и промежуточную. Более короткая фиксирующая часть (около 15 мм) крепится в ретромолярной области, на дистальном отломке (Б). Фиксация ее осуществляется посредством двух внутрикостных винтов, для чего на пластине имеются отверстия (Г) диаметром 2 мм. Длина второй фиксирующей части (В) зависит от индивидуальных анатомических особенностей и располагается на наружной косой линии.

Рис. 1. Индивидуальная накостная пластина для фиксации отломков в области угла нижней челюсти внутриротовым доступом.

а — промежуточная часть; б — дистальная фиксирующая часть; в — медиальная фиксирующая часть; г — отверстие для фиксирующих внутрикостных винтов.

Длина промежуточной части (А) — величина непостоянная, как и угол, под которым фиксирующие части расположены друг относительно друга.

Техника фиксации отломков следующая. После антисептической обработки и достижения адекватного обезболивания производят разрез по внутреннему скату крыловидно-нижнечелюстной складки и далее до последнего моляра, затем — вдоль дистальной поверхности его коронки и кпереди вдоль щечной поверхности до уровня следующего межзубного сосочка. Рассекают слизистую оболочку, подслизистый слой и надкостницу в вертикальном направлении до переходной складки нижней челюсти. Таким способом производят выкраивание ступенчатого слизисто-надкостничного лоскута.

С помощью распатора отслаивают лоскут, скелетируя фрагменты нижней челюсти. Репонируют отломки, ориентируясь на конгруэнтность раневых поверхностей отломков и анатомическое сопоставление зубных рядов верхней и нижней челюстей. Для обеспечения правильного соотношения зубных рядов мы рекомендуем использовать ортодонтические винты.

Затем следует убедиться в правильности моделировки накостной пластины, проверяя плотность ее прилегания к костной ткани и точность соответствия рельефу кости, и зафиксировать пластину внутрикостными винтами. Для этого перпендикулярно плоскости кортикальной пластинки с помощью сверла соответствующего диаметра последовательно, в соответствии с общепринятой методикой, формируют каналы для винтов. Работа режущего инструмента осуществляется под непрерывным охлаждением растворами антисептиков во избежание ожога кости.

Осуществляют фиксацию накостной пластины внутрикостными винтами в соответствии с общими принципами фиксации накостных пластин, контролируя конгруэнтность костных фрагментов и сопоставление зубных рядов (рис. 2). Прикус после окончания фиксации должен устанавливаться без усилий, естественным движением челюсти.

Затем укладывают на место слизисто-надкостничный лоскут и фиксируют его нерассасывающейся нитью. Многие авторы рекомендуют оставлять в ране резиновый выпускник на 2—3 дня для предотвращения возникновения гематомы. Мы предпочитаем этого не делать, учитывая малотравматичность вмешательства и умеренность кровотечения при внутриротовом доступе, а также риск послеоперационного инфицирования раны микрофлорой полости рта. Для профилактики выраженной гематомы мы рекомендуем применение криотерапии в раннем послеоперационном периоде.

Рис. 2. Перелом угла нижней челюсти справа: отломки фиксированы индивидуальной накостной пластиной и внутрикостными винтами «Stryker», пластина плотно прилегает к кости.

а — индивидуальная накостная пластина; б — фиксирующие винты; в — щель перелома.

До сих пор вызывает дискуссии тактика врача по отношению к зубу, располагающемуся в щели перелома. Многие авторы полагают необходимым обязательное удаление такого зуба для предотвращения развития воспалительного процесса в области перелома, замедленной консолидации отломков и обеспечения адекватной репозиции костных фрагментов. Мы считаем обязательным удаление зуба из щели перелома в случае значительного разрушения его коронковой части кариозным процессом, данных, подтверждающих воспалительные явления в области верхушек корней, при неправильном положении зуба в зубной дуге. В то же время интактный зуб, занимающий правильное положение и имеющий антагониста, притом что его периодонтальная щель контактирует со щелью перелома лишь по касательной, может быть, по нашему мнению, сохранена при условии проведения адекватного эндодонтического лечения и пломбирования каналов.

На рис. 3, а представлена рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции пациента К., 20 лет. Видна щель перелома в области угла нижней челюсти, проходящая через периодонтальную щель зуба 4.8. Видно, что оба корня зуба 4.8 находятся в щели перелома. Контакт с зубом 1.8 не отмечается вследствие неправильного положения последнего в зубной дуге. При пальпации зуб подвижен. Такой зуб, по нашему мнению, подлежит удалению из щели перелома.

Рис. 3. Открытый перелом угла нижней челюсти справа у больного К., 20 лет.

а — рентгенограмма нижней челюсти в профиль справа: линия перелома проходит через периодонтальную щель 4.8 зуба (показано стрелкой); б — обзорная рентгенограмма костей лицевого скелета в послеоперационном периоде, прямая проекция.

А — накостная пластина; Б — отломки нижней челюсти.

В ходе хирургического вмешательства под общим обезболиванием зуб 4.8 удален. По описанной выше методике выполнена операция остеосинтеза с фиксацией костных фрагментов посредством индивидуальной накостной пластины (рис. 3, б). Прикус восстановлен. Послеоперационный период протекал без особенностей. Швы были удалены на 10-е сутки после хирургического вмешательства.

В случае необходимости удаления зуба из щели перелома перед врачом зачастую встает задача предотвратить атрофию альвеолярной части нижней челюсти для обеспечения в послеоперационном периоде функционального зубного протезирования. Для решения этой задачи нами было предложено производить фиксацию фрагментов челюсти с одномоментной пластикой дефекта кости, возникшего после удаления зуба из щели перелома.

Мы предлагаем для доступа к щели перелома, расположенной в границах тела нижней челюсти, когда возникает необходимость удаления из щели перелома зуба, не подлежащего лечению, использовать не линейный, а трапециевидный разрез. Использование такого разреза обеспечивает формирование слизисто-надкостничного лоскута, основанием обращенного к переходной складке, широкий доступ к подлежащим фиксации отломкам визуальный контроль возникающего после удаления зуба костного дефекта. Разрезы проводят от межзубных сосочков с двух сторон от удаляемого зуба под тупыми углами и продлевают несколько выше переходной складки на 1,5 см в обе стороны (рис. 4).

После скелетирования отломков удаляют из щели перелома зуб, из лунки — патологически измененные ткани, проводят ревизию щели перелома, удаляя мелкие костные фрагменты.

Рис. 4. Схема перелома в области тела нижней челюсти справа.

1 — линия перелома, 2 — схема проведения разреза в преддверии полости рта по методу авторов.

По общепринятой методике осуществляют репозицию отломков, ориентируясь на их конгруэнтность, и анатомическое сопоставление зубных рядов. Для удержания прикуса используют ортодонтические винты с эластической тягой либо проволочными лигатурами. Убедившись в адекватном восстановлении прикуса, осуществляют фиксацию отломков индивидуальными накостными пластинами и внутрикостными винтами. После достижения стабильности отломков производят заполнение костных дефектов, образовавшихся вследствие удаления зуба и костных осколков, блоками костнопластического материала, пропитанными кровью.

Производят мобилизацию ранее сформированного слизисто-надкостничного лоскута посредством рассечения надкостницы у его основания и перемещают его, полностью перекрывая лунку удаленного зуба, обеспечивая таким образом изоляцию костной раны от инфицированного содержимого полости рта. Лоскут фиксируют нерассасывающимся шовным материалом.

Заключение

Использование щадящей оперативной техники (внутриротовой доступ) в совокупности с применением индивидуальных накостных пластин и одномоментной костной пластики позволяет добиться существенной оптимизации процесса реабилитации пациента, сократить сроки нетрудоспособности, снизить риск развития различного рода осложнений и создать условия для последующего восстановления зубного ряда при помощи дентальных имплантатов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Л. Савельев, М.Г. Самуткина

Сбор и обработка материала — А.Л. Савельев, М.Г. Самуткина

Написание текста — А.Л. Савельев, М.Г. Самуткина

Редактирование — А.Л. Савельев

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.L. Savelyev, M.G. Samutkina

Data collection and processing — A.L. Savelyev, M.G. Samutkina

Text writing — A.L. Savelyev, M.G. Samutkina

Editing — A.L. Savelyev

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.