Введение
Пояснично-крестцовая липоматозная мальформация, или люмбосакральная липома (ЛСЛ), представляет собой объемное опухолевидное образование, затрагивающие пояснично-крестцовой отдел спинного мозга (СМ), позвоночный столб, глубокие соединительнотканные фасции, а также вышележащие мягкие ткани и кожу пояснично-крестцовой области [1, 2]. Считается, что в центральной нервной системе липомы возникают вследствие дистопии зачаточных жировых клеток в первичную нервную трубку, таким образом, они расцениваются как дисэмбриогенетические образования [3].
Оперативное лечение ЛСЛ предполагает дифференцированный подход к хирургической тактике лечения каждого из типов ЛСЛ, что объясняется их анатомическими различиями [4—7]. Таким образом, знание анатомии ЛСЛ различных типов играет первостепенную роль в успешном и безопасном хирургическом лечении данной патологии [8—10].
В данной статье отражены основные анатомические особенности различных типов ЛСЛ при предоперационной магнитно-резонансной томографии (МРТ), интраоперационной ультрасонографии (ИОУСГ), а также внешний вид при микрохирургическом оперативном вмешательстве.
Цель исследования — описать анатомические особенности ЛСЛ различных типов по данным предоперационного МРТ, ИОУСГ, а также интраоперационных топографо-анатомических данных, полученных при микрохирургическом оперативном вмешательстве.
Материал и методы
Проанализирован опыт хирургического лечения 145 пациентов — 78 (53,8%) мужского пола, 67 (46,2%) женского пола, средний возраст 72,66±86,28 мес: до 1 года — 55 (37,9%), от 1 года до 4 лет — 44 (30,4%), от 4 до 12 лет — 39 (26,9%), старше 12 лет — 7 (4,8%), прооперированных с целью резекции ЛСЛ различный видов: 22 (15,2%) каудальный, 48 (33,1%) дорзальный, 15 (10,3%) смешанный, 28 (19,3%) липома терминальной нити, 32 (22,1%) липомиеломенингоцеле (рис. 1) — в детском отделении ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» МЗ РФ (Тюмень) профессором, д.м.н. А.А. Суфиановым.
Рис. 1. Распределение пациентов исследуемой группы по возрастным группам (а) и по типам люмбосакральных липом (б).
ЛТН — липома терминальной нити; ЛММЦ — липомиеломенингоцеле.
Всем пациентам в предоперационном периоде было выполнено МРТ позвоночного столба и головного мозга в T1-, T2- и тонкосрезовом режиме (для исключения наличия аномалии Арнольда—Киари, часто сочетающейся с ЛСЛ).
Все пациенты были прооперированы под контролем ИОУСГ с использованием аппарата Flex Focus 800 Ultrasound Machine компании «BK Ultrasound». Набор датчиков, используемый при резекции ЛСЛ у представленной группы пациентов, включал датчики линейного типа (High Frequency Linear 8870), хоккейного типа (Hockey Stick 8809), а также краниотомный датчик (Craniotomy 8862).
Исследования выполняли в следующих ситуациях:
1. Непосредственно после укладки пациента и обработки операционного поля.
2. В момент создания доступа и резекции костных структур.
3. В момент резекции липоматозный ткани.
4. В момент реконструктивной пластики СМ и ТМО.
5. В раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
Проведена статистическая обработка полученных измерений в программе IBM SPSS Statistics 23. В качестве основных методов обработки использован T-критерий для независимых выборок, T-критерий для парных выборок, коэффициент сопряженности, корреляция Пирсона, корреляция Спирмена. Достоверным считал различия при p<0,05. Графики и схемы формировали в программе GraphPad Prim 8.
Результаты
В настоящее время используется классификация ЛСЛ, учитывающая их топографо-анатомические особенности и сочетанность с дизрафией: каудальные, дорсальные, смешанные; липомы терминальной нити; липоменингоцеле, липомиеломенонгоцеле и липомиеломенингоцистоцеле.
ЛСЛ при ультрасонографии представляет собой неправильной формы, находящееся в тесной связи со СМ, гиперэхогенное (сравнимое с подкожной жировой клетчаткой — ПЖК) образование, имеющее различные типы роста. Наиболее характерной особенностью липоматозной ткани является чередование гипо- и гиперэхогенных участков в виде морской ряби.
В зависимости от типа липоматозная ткань может быть обнаружена на дорсальной поверхности конуса СМ; в области конского хвоста; захватывать СМ и конский хвост; находиться в толще терминальной нити либо выходить в ПЖК через аномально сформированные костные структуры поясничной области (spina bifida).
В случае дорсального типа липома располагается на дорсальной поверхности конуса СМ, при этом корешки СМ выходят из зоны, где ЛСЛ, ТМО и СМ соединяются друг с другом (рис. 2—4).
Рис. 2. Дорсальный тип люмбосакральных липом.
Lipoma — люмбосакральная липома дорсального типа; spinal cord — спинной мозг; arachnoid — паутинная мозговая оболочка; dura mater — твердая мозговая оболочка; ventral root — передний корешок спинного мозга; dorsal root — задний корешок спинного мозга; fusion zone — зона слияния.
Рис. 3. Сагиттальная T2-взвешенная МРТ позвоночника.
Определяется дефект дужек нижних поясничных позвонков, обширная ЛСЛ дорсального типа, имеющая экстравертебральный и интравертебральный компонент. Визуализируется сдавленный липоматозной тканью конус спинного мозга и интактный конский хвост. ЛСЛ — люмбосакральная липома; САП — субарахноидальное пространство; СМ — сдавленный липоматозной тканью конус спинного мозга; КХ — интактный конский хвост; ТМО — твердая мозговая оболочка; ПЖК — подкожная жировая клетчатка.
Рис. 4. Микрохирургическая картина дорсального типа люмбосакральных липом в момент создания доступа.
Выполнена срединная ламинотомия с разведением дужек по типу «открытой книги». Видна ЛСЛ дорсального типа, сдавленный конус спинного мозга на уровне ЛСЛ и интактный конский хвост. ЛСЛ — люмбосакральная липома; САП — субарахноидальное пространство; СМ — сдавленный липоматозной тканью конус спинного мозга; КХ — интактный конский хвост; ПЖК — подкожная жировая клетчатка; ЗС — зона слияния.
При ультрасонографии визуализируется гиперэхогенное образование, локализованное на дорсальной поверхности СМ, тогда как конский хвост остается интактным (рис. 5, 6).
Рис. 5. Ультрасонографическая картина дорсального типа липомы при исследовании во время создания доступа в сагиттальной и поперечной проекциях.
Lypoma (lyp) — люмбосакральная липома; dura — твердая мозговая оболочка; spin — спинной мозг; s/a — субарахноидальное пространство; radix (rad) — корешок спинного мозга; v — вена.
Рис. 6. Ультрасонографическая картина дорсального типа люмбосакральной липомы при исследовании во время создания доступа в сагиттальной проекции.
Lypoma (lyp) — люмбосакральная липома; dura — твердая мозговая оболочка; spin — спинной мозг; s/a — субарахноидальное пространство; s1, s2, s3 — I, II и III крестцовые позвонки соответственно.
В случае каудального типа ЛСЛ начинается в центральном канале СМ и продолжается в область конского хвоста, смешиваясь с корешками. Твердая мозговая оболочка (ТМО) постепенно переходит в капсулу ЛСЛ, местами ЛСЛ может не иметь капсулы и распространяться в окружающие ткани (рис. 7—10).
Рис. 7. Люмбосакральная липома каудального типа.
Lipoma — люмбосакральная липома каудального типа; spinal cord — спинной мозг; arachnoid — паутинная мозговая оболочка; dura mater — твердая мозговая оболочка; ventral root — передний корешок спинного мозга; dorsal root — задний корешок спинного мозга; central canal — центральный канал.
Рис. 8. Сагиттальная T2-взвешенная МРТ позвоночника.
Определяется ЛСЛ каудального типа, визуализируется сдавленный липоматозной тканью конский хвост и интактный конус спинного мозга. ЛСЛ — люмбосакральная липома; САП — субарахноидальное пространство; СМ — интактный конус спинного мозга; КХ — сдавленный липоматозной тканью конский хвост; ТМО — твердая мозговая оболочка.
Рис. 9. Микрохирургическая картина дорсального типа ЛСЛ в момент создания доступа.
Выполнена срединная ламинотомия с разведением дужек по типу «открытой книги». Видна ЛСЛ каудального типа, сдавленный конский хвост на уровне ЛСЛ и интактный конус спинного мозга. ЛСЛ — люмбосакральная липома; САП — субарахноидальное пространство; СМ — интактный конус спинного мозга; КХ — сдавленный липоматозной тканью конский хвост; ПЖК — подкожная жировая клетчатка; ЗС — зона слияния; ЗК — задний корешок спинного мозга.
Рис. 10. Микрохирургическая картина каудального типа ЛСЛ в момент резекции липоматозной ткани методом тракционной бикоагуляционной диссекции.
Выполнена срединная ламинотомия с разведением дужек по типу «открытой книги». Видна ЛСЛ каудального типа, сдавленный конский хвост на уровне ЛСЛ и интактный конус спинного мозга. ЛСЛ — люмбосакральная липома; САП — субарахноидальное пространство; СМ — интактный конус спинного мозга; КХ — сдавленный липоматозной тканью конский хвост; ПЖК — подкожная жировая клетчатка; ЗС — зона слияния; ЗК — задний корешок спинного мозга.
При ультрасонографии визуализируется гиперэхогенное образование, исходящее из центрального канала, которое затем смешивается с конским хвостом (рис. 11). Конус СМ остается интактным. Липоматозная ткань может расширять центральный канал, а также нервные корешки могут проходить сквозь толщу ЛСЛ, вызывая клинику фиксированного СМ и значительно усложняя хирургическое лечение.
Рис. 11. Ультрасонографическая картина каудального типа люмбосакральной липомы при исследовании во время создания доступа в сагиттальной и поперечной проекциях.
Lypoma — люмбосакральная липома; dura — твердая мозговая оболочка; spin — спинной мозг; s/a — субарахноидальное пространство.
Для смешанного типа ЛСЛ характерно сочетание признаков дорсального и каудального типов, при этом сама липоматозная ткань зачастую имеет большую протяженность и асимметричное расположение (рис. 12—15).
Рис. 12. Люмбосакральная липома смешанного типа.
Lipoma — люмбосакральная липома; spinal cord — спинной мозг; arachnoid — паутинная мозговая оболочка; dura mater — твердая мозговая оболочка; ventral root — передний корешок спинного мозга; dorsal root — задний корешок спинного мозга; central canal — центральный канал.
Рис. 13. Сагиттальная T2-взвешенная МРТ позвоночника.
Определяется ЛСЛ смешанного типа, визуализируются сдавленные липоматозной тканью конус спинного мозга и конский хвост. ЛСЛ — люмбосакральная липома; САП — субарахноидальное пространство; СМ — сдавленный липоматозной тканью конус спинного мозга; КХ — сдаленный липоматозной тканью конский хвост; ТМО — твердая мозговая оболочка; ПЖК — подкожная жировая клетчатка.
Рис. 14. Микрохирургическая картина смешанного типа ЛСЛ в момент создания доступа.
Выполнен операционный доступ, ТМО вскрыта. Определяется ЛСЛ смешанного типа, визуализируются сдавленные липоматозной тканью конус спинного мозга и конский хвост. ЭЛСЛ — экстрадуральная часть люмбосакральной липомы; ИЛСЛ — интрадуральная часть люмбосакральной липомы; САП — субарахноидальное пространство; СМ — сдавленный липоматозной тканью конус спинного мозга; ПЖК — подкожная жировая клетчатка; ЗС — зона слияния; ТМО — твердая мозговая оболочка.
Рис. 15. Микрохирургическая картина смешанного типа ЛСЛ в момент резекции липоматозной ткани методом тракционной бикоагуляционной диссекции.
Выполнен операционный доступ, ТМО вскрыта. Определяется ЛСЛ смешанного типа, визуализируются сдавленные липоматозной тканью конус спинного мозга и конский хвост. ЛСЛ — люмбосакральная липома; САП — субарахноидальное пространство; СМ — сдавленный липоматозной тканью конус спинного мозга; КХ — сдавленный липоматозной тканью конский хвост; ЗС — зона слияния; ЗК — задний корешок спинного мозга; ПК — передний корешок спинного мозга.
При ультрасонографии обнаруживается липоматозная ткань, распространяющаяся как по дорсальной поверхности СМ, так и в области конского хвоста (рис. 16). Ввиду значительных размеров, тесного отношения с окружающими нервными структурами данный тип ЛСЛ является одним самых сложных для хирургического лечения.
Рис. 16. Ультрасонографическая картина смешанного типа люмбосакральной липомы при исследовании во время создания доступа в сагиттальной и поперечной проекциях.
Lypoma — люмбосакральная липома; dura — твердая мозговая оболочка; spin — спинной мозг; s/a — субарахноидальное пространство.
Липома терминальной нити представляет собой образование, расположенное в толще терминальной нити СМ и оплетающее ее (рис. 17—20). Ввиду небольших размеров и положения является самой благоприятной с точки зрения хирургического лечения формой.
Рис. 17. Липома терминальной нити.
Lipoma — люмбосакральная липома; spinal cord — спинной мозг; arachnoid — паутинная мозговая оболочка; dura mater — твердая мозговая оболочка; dorsal root — задний корешок спинного мозга; central canal — центральный канал; filium terminale — терминальная нить.
Рис. 18. Сагиттальная T1- и T2-взвешенная МРТ позвоночника.
Определяется липома терминальной нити, визуализируются анатомически неизмененные конус спинного мозга и конский хвост, визуализируется липоматозно измененная терминальная нить, конус спинного мозга смещен до уровня LIV—LV. ЛСЛ — люмбосакральная липома; САП — субарахноидальное пространство; КСМ — конус спинного мозга; КХ — конский хвост; ТМО — твердая мозговая оболочка; ТН — липоматозно измененная терминальная нить.
Рис. 19. Ультрасонографическая картина липомы терминальной нити при исследовании во время создания доступа в сагиттальной и поперечной проекциях.
Lypoma (lyp) — люмбосакральная липома; dura — твердая мозговая оболочка; spin — спинной мозг; s/a — субарахноидальное пространство.
Рис. 20. Микрохирургическая картина липомы терминальной нити в момент резекции липоматозной ткани.
Выполнена срединная ламинотомия с разведением дужек по типу «открытой книги», ТМО вскрыта, терминальная нить пересечена каудально по границе липоматозной ткани. Определяется липома терминальной нити, визуализируются интактные конус спинного мозга и конский хвост. ЛСЛ — люмбосакральная липома; ТН — каудальный конец пересеченной терминальной нити; САП — субарахноидальное пространство; СМ — интактный спинного мозга; КХ — интактный конский хвост; ЗК — задний корешок спинного мозга.
Липомиеломенингоцеле — наиболее крупная форма ЛСЛ, которая чаще всего сочетается с различными аномалиями развития позвоночного столба в поясничной области. При такой форме липоматозная ткань вместе со СМ и его корешками, проникая через костный дефект, оказывается в ПЖК, отделяясь от нее только ТМО (рис. 21—24). Если вместе с липоматозной тканью в ПЖК проникают только оболочки спинного мозга, то такой тип патологии называется липоменингоцеле. При выходе СМ с кистозно-расширенным центральным каналом патология будет иметь называться липомиеломенингоцистоцеле.
Рис. 21. Липомиеломенингоцеле.
Lipoma — люмбосакральная липома; spinal cord — спинной мозг; arachnoid — паутинная мозговая оболочка; dura mater — твердая мозговая оболочка; ventral root — передний корешок спинного мозга; dorsal root — задний корешок спинного мозга; central canal — центральный канал; CSF — спинномозговая жидкость; fusion zone — зона слияния.
Рис. 22. Ультрасонографическая картина липомиеломенингоцеле при исследовании во время создания доступа в сагиттальной и поперечной проекциях.
Lypoma (lyp) — люмбосакральная липома; dura — твердая мозговая оболочка; spin — спинной мозг; s/a — субарахноидальное пространство.
Рис. 23. Микрохирургическая картина ЛММЦ в момент создания доступа.
Выполнена срединная ламинотомия с разведением дужек по типу «открытой книги», определяется ЛММЦ. ЛММЦ — липомиеломенингоцеле; СМ — конус спинного мозга; КХ — конский хвост.
Рис. 24. Микрохирургическая картина ЛММЦ в момент удаления липоматозной ткани.
Выполнена срединная ламинотомия с разведением дужек по типу «открытой книги», ТМО вскрыта, определяется ЛММЦ. ЛММЦ — липомиеломенингоцеле; СМ — конус спинного мозга; САП — субарахноидальное пространство; ЗК — задний корешок спинного мозга; ТМО — твердая мозговая оболочка.
Выводы
1. В данной статье отражены основные анатомические особенности различных типов люмбосакральных липом при предоперационной магнитно-резонансной томографии, интраоперационном ультрасонографическом исследовании, а также верификация этих данных при микрохирургическом оперативном вмешательстве.
2. Знание анатомии люмбосакральных липом различных типов выполняет первостепенную роль в успешном, радикальном и безопасном хирургическом лечении данной патологии ввиду значительных анатомических различий каждого из типов люмбосакральных липом. Анатомические особенности обусловливают дифференцированный подход к хирургическому лечению при каждом из типов люмбосакральных липом.
3. Применение интраоперационной ультрасонографии в качестве основного метода интраоперационной нейровизуализации способствует повышению эффективности хирургического лечения, так как позволяет определить тип люмбосакральной липомы, оценить ее топографо-анатомические свойства, связь с окружающими тканями и, как следствие, выполнить радикальную резекцию липоматозной ткани.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.А. Суфианов, М.Р. Гизатуллин, И.С. Шелягин, С.С. Дыдыкин, Р.А. Суфианов
Сбор и обработка материала — А.А. Суфианов, М.Р. Гизатуллин, И.С. Шелягин
Статистическая обработка — А.А. Суфианов, М.Р. Гизатуллин, И.С. Шелягин
Написание текста — А.А. Суфианов, М.Р. Гизатуллин, И.С. Шелягин
Редактирование — А.А. Суфианов, М.Р. Гизатуллин, И.С. Шелягин
Participation of authors:
Concept and design of the study — A.A. Sufianov, M.R. Gizatullin, I.S. Shelyagin, S.S. Dydykin, R.A. Sufianov
Data collection and processing — A.A. Sufianov, M.R. Gizatullin, I.S. Shelyagin
Statistical processing of the data — A.A. Sufianov, M.R. Gizatullin, I.S. Shelyagin
Text writing — A.A. Sufianov, M.R. Gizatullin, I.S. Shelyagin
Editing — A.A. Sufianov, M.R. Gizatullin, I.S. Shelyagin
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.