Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Суфианов А.А.

ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Минздрава России;
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Ячкуринских М.М.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

Маханбетхан Ш.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

Гизатуллин М.Р.

ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Минздрава России

Дениэл Р.Т.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет);
Университетская клиника Лозанны, Швейцари

Мастронарди Л.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет);
Больница Сан-Филиппо Нери

Мессэрэр М.

Университетская клиника Лозанны, Швейцари

Гонзалез-Лопез П.

Университетская клиника Аликанте, Испани

Суфианов Р.А.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Шелягин И.С.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Дыдыкин С.С.

ФГАОУ ВО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

Анатомия экстратемпоральной части лицевого нерва

Авторы:

Суфианов А.А., Ячкуринских М.М., Маханбетхан Ш., Гизатуллин М.Р., Дениэл Р.Т., Мастронарди Л., Мессэрэр М., Гонзалез-Лопез П., Суфианов Р.А., Шелягин И.С., Дыдыкин С.С.

Подробнее об авторах

Просмотров: 16292

Загрузок: 339


Как цитировать:

Суфианов А.А., Ячкуринских М.М., Маханбетхан Ш., и др. Анатомия экстратемпоральной части лицевого нерва. Оперативная хирургия и клиническая анатомия (Пироговский научный журнал). 2021;5(4):32‑41.
Sufianov AA, Yachkurinskikh MM, Mahanbetkhan Sh, et al. Anatomy of the extratemporal part of the facial nerve. Russian Journal of Operative Surgery and Clinical Anatomy. 2021;5(4):32‑41. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/operhirurg2021504132

Введение

Среди всех черепных нервов чаще всего повреждается лицевой нерв [1, 2]. Его повреждение приводит не только к функциональной недостаточности нерва, но и к снижению качества жизни из-за косметического дефекта и психологических комплексов, возникающих вследствие этого. Довольно часто паралич лицевого нерва (помимо идиопатического повреждения — паралича Белла) возникает в результате паротидэктомии по поводу опухолей данной области [3], после удаления вестибулярных шванном [4, 5], в результате ятрогении и различных косметических процедур [6]. Исходя из того, что врачи разных специальностей (нейрохирурги, оториноларингологи, челюстно-лицевые хирурги, косметологи и др.) в процессе своей профессиональной деятельности могут столкнуться с осложнением в виде паралича лицевого нерва, им следует знать анатомическое расположение ветвей лицевого нерва и окружающих его структур.

Анатомия лицевого нерва хорошо изучена и многим известна из схематичных изображений и текстовых описаний. Однако работ, посвященных детальному, комплексному описанию анатомии ветвей лицевого нерва и их связей между собой на кадаверном материале, мало.

Цель исследования — изучение анатомии экстратемпоральной части лицевого нерва, расположения его основных ветвей и их связей между собой на фиксированном в растворе формалина кадаверном материале.

Материал и методы

Были препарированы 2 кадаверные головы (левая половина лица мужского пола, правая половина лица женского пола), сосуды которых были предварительно залиты силиконом для лучшей визуализации (артериальная система — красным цветом, венозная — синим) по специальной методике [7] в нашей модификации. Кадаверные головы были зафиксированы в 5% растворе формалина.

Диссекцию начинали с предушного разреза, который окаймлял мочку уха, уходил немного назад и, повернув вниз, шел по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы примерно на расстоянии 2 см от края нижней челюсти. Послойно были выделены ветви лицевого нерва, основной ствол лицевого нерва, околоушная слюнная железа и окружающие сосуды. Ветви лицевого нерва, проходящие в толще околоушной слюнной железы, были отдиссектированы и выделены. Околоушная слюнная железа вместе с протоком была удалена. Частично удалена жировая клетчатка исследуемой области для лучшей визуализации ветвей лицевого нерва, мышц лица и окружающих сосудов. Для лучшей визуализации ветвей лицевого нерва, отходящих до вхождения в толщу слюнной железы, с помощью высокоскоростного бора была удалена сосцевидная часть височной кости (в одном случае).

Диссекцию осуществляли с использованием операционного микроскопа OPMI Pentero 900 Carl Zeiss, микропинцетов и микроножниц. Препарирование проводили в течение нескольких дней, в промежутках между которыми кадаверный материал находился в 5% растворе формалина.

Результаты

В результате диссекции нами были выделены следующие ветви экстратемпоральной части лицевого нерва:

— задний ушной нерв (n. auricularis posterior). Отходит от лицевого нерва сразу после выхода из шилососцевидного отверстия (рис. 1), направляется назад и вверх позади наружного уха, иннервирует заднюю и верхнюю ушные мышцы (m. auricularis posterior et m. auricularis superior) и затылочное брюшко надчерепной мышцы (venter occipitalis m. epicranii).

Рис. 1. Лицевой нерв в ложе канала лицевого нерва (фаллопиева канала) после удаления кости в области выхода нерва из шилососцевидного отверстия. Вид справа.

1 — ствол лицевого нерва; 2 — верхний (височно-лицевой) ствол лицевого нерва; 3 — нижний (шейно-лицевой) ствол лицевого нерва; 4 — правое ухо; 5 — сигмовидный синус; 6 — лицевой нерв в Фаллопиевом канале; 7 — задний ушной нерв; 8 — латеральный полукружной канал; 9 — задний полукружной канал; 10 — верхний полукружной канал; 11 — задняя ушная артерия; 12 — антрум; 13 — наковальня; 14 — твердая мозговая оболочка средней черепной ямки.

Ветвь двубрюшной мышцы (r. digastricus) отходит от лицевого нерва между задним ушным нервом и местом разделения ствола лицевого нерва на височно-лицевой (truncus temporofacialis) и шейно-лицевой стволы (truncus cervicofacialis), иннервирует заднее брюшко этой мышцы (venter posterior m. digastrici).

Шилоподъязычная ветвь (ramus stylohyoideus) идет к одноименной мышце.

Основной ствол лицевого нерва входит в околоушную слюнную железу, при этом саму слюнную железу не иннервирует. В толще околоушной слюнной железы лицевой нерв делится на два ствола — верхний (truncus superior), или височно-лицевой ствол (truncus temporofacialis) и нижний (truncus inferior), или шейно-лицевой ствол (truncus cervicofacialis) (рис. 2, 3). Верхний ствол более мощный, состоит из аксонов клеток верхней части двигательного ядра лицевого нерва. Нижний ствол, соответственно, состоит из аксонов клеток нижней части двигательного ядра. От верхнего ствола отходят темпоральные и скуловые ветви. От нижнего ствола отходят щечные, краевая и шейная ветви.

Рис. 2. Общий вид ветвей лицевого нерва слева на кадаверном материале.

1 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 — внутренняя яремная вена; 3 — поперечный нерв шеи; 4 — наружная яремная вена; 5 — общая лицевая вена; 6 — краевая (маргинальная) ветвь лицевого нерва; 7 — позадинижнечелюстная вена (обрезана); 8 — большой ушной нерв; 9 — задняя ушная вена; 10 — добавочный нерв; 11 — проток околоушной железы (обрезан); 12 — щечные ветви лицевого нерва; 13 — поперечная лицевая артерия; 14 — ствол лицевого нерва; 15 — скуловые ветви лицевого нерва; 16 — поверхностная височная вена; 17 — височные ветви лицевого нерва; 18 — ушно-височный нерв; 19 — теменная ветвь поверхностной височной артерии; 20 — лобная ветвь поверхностной височной артерии; 21 — надблоковый нерв; 22 — надглазничный нерв; 23 — лобное брюшко затылочно-лобной мышцы; 24 — мышца, сморщивающая бровь; 25 — мышца гордецов; 26 — носовая мышца; 27 — круговая мышца глаза; 28 — малая скуловая мышца; 29 — мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа; 30 — мышца, поднимающая верхнюю губу; 31 — мышца, поднимающая угол рта; 32 — большая скуловая мышца; 33 — круговая мышца рта; 34 — мышца, опускающая угол рта; 35 — мышца, опускающая нижнюю губу; 36 — подбородочная мышца; 37 — лицевая вена; 38 — лицевая артерия; 39 — переднее брюшко двубрюшной мышцы; 40 — общая сонная артерия; 41 — щитоподъязычная мышца; 42 — верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы.

Рис. 3. Общий вид выхода лицевого нерва из шилососцевидного отверстия (вид сбоку справа).

1 — ствол лицевого нерва; 2 — верхний (височно-лицевой) ствол лицевого нерва; 3 — нижний (шейно-лицевой) ствол лицевого нерва; 4 — правое ухо; 5 — сигмовидный синус; 6 — лицевой нерв в канале лицевого нерва (фаллопиевом канале); 7 — задний ушной нерв; 8 — задняя ушная артерия; 9 — височные ветви лицевого нерва; 10 — скуловые ветви лицевого нерва; 11 — щечные ветви лицевого нерва; 12 — краевая (маргинальная) ветвь лицевого нерва; 13 — шейная ветвь лицевого нерва; 14 — поперечный нерв шеи; 15 — наружная яремная вена; 16 — большой ушной нерв; 17 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 18 — лицевая артерия; 19 — большая скуловая мышца.

При выходе из околоушной слюнной железы лицевой нерв уже имеет все 5 своих ветвей, идущих к мимическим мышцам (см. рис. 2, 3; рис. 4): височные, скуловые, щечные, краевая ветвь и шейная ветвь. Эти ветви имеют многочисленные связи с ветвями V пары черепных нервов (см. рис. 2—4):

Рис. 4. Общий вид ветвей лицевого нерва (сбоку справа). Пунктирной линией обозначена точка Эрба.

1 — ствол лицевого нерва; 2 — верхний (височно-лицевой) ствол лицевого нерва; 3 — нижний (шейно-лицевой) ствол лицевого нерва; 4 — правое ухо; 5 — височные ветви лицевого нерва; 6 — скуловые ветви лицевого нерва; 7 — щечные ветви лицевого нерва; 8 — краевая (маргинальная) ветвь лицевого нерва; 9 — шейная ветвь лицевого нерва; 10 — поперечный нерв шеи; 11 — большой ушной нерв; 12 — наружная яремная вена; 13 — лицевая артерия; 14 — большая скуловая мышца; 15 — малая скуловая мышца; 16 — добавочный нерв; 17 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 18 — теменная ветвь поверхностной лицевой артерии; 19 — заднее брюшко двубрюшной мышцы.

1. Височные ветви (rr. temporales) отходят в количестве 3 ветвей, иннервируют мышцы ушной раковины (m. auricularis superior, m. auricularis anterior), лобное брюшко надчерепной мышцы (venter frontalis m. epicranius) и круговую мышцу глаза (m. orbicularis oculi).

2. Скуловые ветви (rr. zygomatici) — 2—3 ветви иннервируют большую скуловую мышцу (m. zygomaticus major) и круговую мышцу глаза (m. orbicularis oculi).

3. Щечные ветви (rr. buccales) — 3—4 ветви иннервируют щечную мышцу (m. buccalis), большую и малую скуловые мышцы (m. zygomatici major et minor), мышцу, поднимающую верхнюю губу (m. levator labii superioris), мышцу, поднимающую угол рта (m. levator anguli oris), круговую мышцу рта (m. orbicularis oris), носовую мышцу (m. nasalis), мышцу смеха (m. risorius).

4. Краевая ветвь (r. marginalis n. facialis) проходит вдоль края нижней челюсти, иннервирует подбородочную мышцу (m. mentalis), мышцу, опускающую угол рта (m. depressor anguli oris), а также мышцу, опускающую нижнюю губу (m. depressor labii inferioris).

5. Шейная ветвь (r. colli n. facialis) спускается на шею и иннервирует подкожную мышцу шеи (m. platysma). Соединяется с чувствительной ветвью шейного сплетения — верхней ветвью поперечного нерва шеи (ramus superior n.transversi colli; рис. 5).

Рис. 5. Ветви нижнего ствола лицевого нерва. Вид сбоку, справа.

Для удобства ветви окрашены разными цветами. Пунктирной линией обозначена зона анастомоза шейной ветви лицевого нерва с поперечным нервом шеи.

1 — нижний (шейно-лицевой) ствол лицевого нерва; 2 — щечные ветви лицевого нерва; 3 — краевая (маргинальная) ветвь лицевого нерва; 4 — шейная ветвь лицевого нерва; 5 — поперечный нерв шеи; 6 — наружная яремная вена; 7 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 8 — большой ушной нерв; 9 — добавочный нерв; 10 — наружная сонная артерия; 11 — внутренняя яремная вена; 12 — лицевая артерия; 13 — нижняя губная артерия.

По классификации Дэвиса и др., 1956 г. (табл. 1) модель расположения ветвей лицевого нерва в одном случае соответствовала 2-му типу (правая сторона лица женского пола), во втором случае — 4-му типу (левая сторона лица мужского пола).

Таблица 1. Система классификации паттерна ветвей лицевого нерва из шести типов, предложенная Davis et al. (1956). Адаптирована на русский язык

Тип

Характеристика

1-й

Анастомозы между терминальными ветвями лицевого нерва отсутствуют

2-й

Имеются анастомозы между ветвями височно-лицевого ствола лицевого нерва

3-й

Имеется единственный анастомоз между височно-лицевым и шейно-лицевым стволом лицевого нерва

4-й

Комбинация 2-го и 3-го типов

5-й

Имеются две анастомотические ветви от шейно-лицевого ствола к височно-лицевому стволу лицевого нерва

6-й

Плексообразная форма, при которой краевая (маргинальная) ветвь имеет анастомотическую ветвь с любой ветвью височно-лицевого ствола лицевого нерва

Двигательные ветви лицевого нерва к мимическим мышцам в толще слюнной железы веерообразно расходятся в разные стороны (вверх, вперед и вниз) по радиусам от уровня наружного слухового прохода. Терминальные ветви лицевого нерва имеют анастомозы с ветвями тройничного нерва: с ауриколотемпоральным нервом; через надглазничное отверстие (вырезку) — с надглазничным нервом; через подглазничное отверстие — с подглазничным нервом; через подбородочное отверстие — с подбородочным нервом.

Обсуждение

Без всякого сомнения, знание анатомии лицевого нерва является необходимым условием для специалистов, чья профессиональная деятельность связана с зоной, в которой располагается этот нерв. И для изучения его анатомии в настоящее время имеются различные методы, среди которых изучение на кадаверном материале нам представляется наиболее эффективным.

Преимущество этого метода изучения в том, что можно проследить, во-первых, лицевой нерв от места выхода из шилососцевидного отверстия до терминальных ветвей лицевого нерва, а во-вторых, множественные анастомозы между собственными ветвями лицевого нерва и другими нервами, в третьих, сформировать объемное 3D-представление взаимоотношений комплекса топографо-анатомических структур данной области, что составляет базу для развития технологий виртуальной анатомии и персонализированной хирургии будущего.

В основном ранее выполнялась кадаверная диссекция лицевого нерва без использования технологии заливки сосудов силиконом [8—11], что вызывало затруднение в достоверной верификации мелких ветвей лицевого нерва и расположенных рядом структур, особенно вен. Для клинициста важно иметь объемное представление всего сложного топографо-анатомического комплекса в области лицевого нерва, для изучения которого необходимо использование технологии силиконовой заливки сосудистой системы. Это направление активно развивается [12, 13]. Поэтому в нашем исследовании мы использовали кадаверные головы, сосуды которых были предварительно залиты силиконом (артериальная система красным цветом, венозная — синим). Это позволило лучше визуализировать окружающие сосудистые структуры и дифференцировать их от нервных структур, и аккуратно произвести диссекцию с сохранением большего количества мелких ветвей лицевого нерва, сохранив их исходное анатомическое расположение.

Ввиду того что анатомическое ветвление лицевого нерва различается у каждого человека, по результатам кадаверных диссекций, рядом исследователей предложены различные классификации типов моделей ветвей лицевого нерва: 6 типов — R. Davis и соавт. (1956) [14, 15], 12 типов — P. Martínez и соавт. (2018) [16]. Ветвление лицевого нерва на правой и на левой стороне лица у одного и того же человека может также различаться. Лишь в 30% случаев имеется одинаковое билатеральное строение паттерна ветвей лицевого нерва [16]. К тому же модель ветвления нерва не зависит от возраста, пола и стороны лица [17]. В нашем исследовании изучение зависимости типа модели лицевого нерва от возраста, пола и стороны лица не проводилось. Это будет являться целью наших дальнейших исследований.

В связи с вариабельным строением ветвей лицевого нерва в хирургии лицевого нерва используют внешние анатомические ориентиры, которые имеют одинаковое строение у большинства людей. Исходя из данных нашей диссекции и проведенных оперативных вмешательств, нами предложена схема ориентиров предполагаемых проекций ветвей лицевого нерва для последующего операционного планирования (рис. 6; табл. 2).

Рис. 6. Схематичное изображение проекций терминальных ветвей лицевого нерва.

Таблица 2. Внешние анатомические ориентиры ветвей лицевого нерва

Ветвь лицевого нерва

Внешние анатомические ориентиры

Rr. temporalis n. facialis

Линия, соединяющая точку на 1,5 см выше верхнего века и точку, расположенную на 1 см ниже козелка уха

Rr. zygomatici n. facialis

Линия, соединяющая верхнюю часть крыла носа и козелок уха. Эта линия располагается параллельно скуловой дуге примерно на 1 см ниже ее

Rr. buccalles n. facialis

Линия, проведенная от мочки уха к нижней части крыла носа

R. marginalis n. facialis

Соответствует проекции края нижней челюсти

R. colli n. facialis

Соответствует участку кожи, расположенному между краем нижней челюсти и грудино-ключично-сосцевидной мышцей

Используя внешние ориентиры, хирургу легче найти определенную структуру лицевого нерва и, отталкиваясь от нее, зная анатомию лицевого нерва, продолжить диссекцию в необходимом направлении.

Идентификация лицевого нерва является следующим важным моментом в хирургии лицевого нерва, для обнаружения основного ствола которого используют различные анатомические ориентиры [9, 10, 18]. Исходя из нашего опыта наиболее рациональный путь верификации основного ствола лицевого нерва — выделение заднего ушного нерва в ретроаурикулярной зоне с последующей ретроградной диссекцией до шилососцевидного отверстия.

Немаловажным анатомическим ориентиром в хирургии лицевого нерва является точка Эрба, расположенная на заднем крае грудино-ключично-сосцевидной мышцы между ее верхней и средней третью. В этой области проходят большой ушной нерв, наружная яремная вена и поперечный нерв шеи (см. рис. 4). Последний из перечисленных, перекинувшись через грудино-ключично-сосцевидную мышцу, анастомозирует с шейной ветвью лицевого нерва. По данным литературы, точка Эрба используется как анатомический ориентир в том числе для большого ушного нерва и добавочного нерва, который проходит под грудино-ключично-сосцевидной мышцей и уходит под заднее брюшко двубрюшной мышцы [19, 20].

В настоящее время наиболее распространенным, удобным и довольно простым инструментом для мониторинга и идентификации лицевого нерва является интраоперационный нейрофизиологический контроль. Использование нейрофизиологического пособия способствует ранней идентификации ветвей лицевого нерва в прилегающих мягких тканях, что сокращает время операции и способствует предупреждению ятрогении [21, 22]. Однако нейрофизиологический мониторинг не всегда дает полностью достоверную информацию. Это связано в первую очередь с тем, что лицевой нерв имеет множество анастомозов как между собственными ветвями, так и с ветвями других нервов.

Помимо описанных нами связей терминальных ветвей лицевого нерва с ветвями тройничного нерва в области надглазничной вырезки, подглазничного и подбородочного отверстия, существуют и другие анастомозы. Так, в работе M. Diamond и соавт. [17] собраны данные о связях лицевого нерва не только с ветвями тройничного нерва, но и с языкоглоточным нервом, блуждающим нервом и с ветвями шейного сплетения (большим ушным нервом, большим и малым затылочными нервами, поперечным шейным нервом), а также с симпатическими нервными волокнами. Исходя из этого, данные при стимуляции ветвей лицевого нерва в некоторых случаях могут оказаться недостоверными или могут быть интерпретированы неверно из-за анатомических особенностей строения лицевого нерва пациента и отсутствия нейрофизиологического мониторинга других нервов.

Сложность анатомического строения лицевого нерва, трудность диссекции и поиска его ветвей во время операции обусловливают необходимость поиска все новых методов, облегчающих его визуализацию и идентификацию. Так, есть работы, в которых используется интраоперационно флуоресцентная камера и в качестве контрастного вещества используется индоцианин зеленый (ICG), который вводится внутривенно и распространяется по эпиневральным сосудам (в том числе лицевого нерва) в течение 1 мин [23]. Подобный метод визуализации с использованием ICG может способствовать лучшей идентификации лицевого нерва, в результате чего можно избежать ятрогении [24]. Однако недостатком метода является то, что ICG вводится в системное русло и распространяется не только по эпиневральным сосудам лицевого нерва, но и по эпиневральным сосудам других нервов. Поэтому не стоит опираться лишь на визуальную картину при использовании данного метода, всегда нужно сопоставлять полученную информацию с предполагаемым анатомическим расположением ветвей лицевого нерва в исследуемой зоне.

Так, для каждой зоны лица характерен определенный слой тканей, в котором находится лицевой нерв. Особенно важным для нейрохирурга является лобно-височная область в связи с тем, что именно в этой области выполняется наибольшее количество доступов к интракраниальным структурам. Слои мягких тканей в области лобно-височного лоскута представлены кожей, подкожной жировой клетчаткой, сухожильным шлемом, рыхлой соединительной тканью, поверхностной височной фасцией, межфасциальной жировой клетчаткой, глубокой височной фасцией, височной мышцей и надкостницей. Темпоральные ветви лицевого нерва ниже верхней височной линии располагаются в рыхлой соединительной ткани между поверхностной височной фасцией и сухожильным шлемом, а над верхней височной линией — между надкостницей и сухожильным шлемом. Они проходят под латеральным краем m. frontalis, иннервируя ее с нижней стороны [25]. В области выше скуловой дуги темпоральные ветви лицевого нерва располагаются в межапоневротической жировой клетчатке. Чтобы избежать их повреждения, необходимо производить диссекцию между межапоневротической жировой клетчаткой и височной мышцей (рис. 7).

Рис. 7. Схематичное изображение диссекции жирового комка по границе с височной мышцей для предотвращения повреждения веток лицевого нерва.

а — кожно-апоневротический лоскут отделен по границе с межапоневротической жировой клетчаткой, ветки лицевого нерва пересечены; б — кожно-апоневротический лоскут отделен по границе между межапоневротической жировой клетчаткой и височной мышцей, лицевой нерв цел. TB (temporal bone) — височная кость; TM (temporal muscle) — височная мышца; ZA (zygomatic arch) — скуловая дуга; F (fat) — межапоневротическая жировая клетчатка; FN (facial nerve) — лицевой нерв; SFT (subcutaneous fatty tissue) — подкожная жировая клетчатка; S (skin) — кожа.

Скуловые ветви располагаются поверх скуловой кости и ее надкостницы, иннервируя m. zygomaticus major и m. orbicularis oculi. Щечные ветви располагаются в слое между жевательной мышцей и околоушно-жевательной фасцией. Краевая ветвь, проходящая в проекции нижнего края нижней челюсти и шейная ветвь, располагаются под платизмой, а лицевой нерв в предушной области — в толще околоушной железы [26].

Необходимость такой послойной комплексной топографо-анатомической оценки лицевого нерва обусловлена тем, что классический птериональный доступ, который часто используется в нейрохирургии, при неправильной технике его выполнения приводит к повреждению темпоральных ветвей лицевого нерва, иннервирующих лобную мышцу и круговую мышцу глаза, что проявляется параличом соответствующих мышц на стороне повреждения [27, 28]. Правильное выделение кожно-апоневротического лоскута при птериональном доступе, позволяющее избегать диссекцию в слое, содержащем ветви лицевого нерва, способствует сохранению темпоральных ветвей лицевого нерва и предупреждению косметических дефектов в послеоперационном периоде.

Среди других методов изучения анатомии лицевого нерва можно выделить рисование, изучение 3D-модели и классическое изучение литературы с фотографиями и схемами. Кроме классического варианта рисования на бумаге в настоящее время имеются все необходимые технические возможности для рисования с помощью графических планшетов, интерактивных дисплеев, компьютеров. Мы также используем такой метод изучения анатомии в нашем центре. Для рисования резиденты используют интерактивный дисплей и графические планшеты. Однако, чтобы нарисовать что-либо, резидент использует имеющуюся в литературе картинку, схему или же рисует то, что увидел при кадаверной диссекции или на операции. Таким образом, рисование является лишь дополнительным способом изучения анатомии и запоминания информации.

Самым распространенным методом изучения анатомии является изучение с помощью анатомических атласов. В последние годы появились 3D-анатомические атласы, открывающие большие возможности в плане обучения студентов и резидентов. Уже сейчас используются технологии виртуальной реальности для изучения анатомии. Все эти новшества в обучении, несомненно, полезны, но все же наиболее эффективным методом для изучения анатомии, по нашему мнению, является изучение анатомии на кадаверном материале.

Кадаверная диссекция лицевого нерва, несмотря на все ее преимущества, имеет некоторые недостатки. Диссекция лицевого нерва является весьма трудоемким процессом, который занимает длительное время у исследователя. Не всегда удается произвести качественную диссекцию кадаверного материала в течение одного дня и приходится использовать фиксирующие растворы. Фиксирующие растворы с течением времени непременно оказывают влияние на качество и сохранность выделенных ветвей лицевого нерва: с каждым разом тонкие веточки лицевого нерва становятся все более уязвимыми для их повреждения и отрыва от исходного анатомического расположения. Кроме того, во время исследования мы столкнулись с тем, что подкожная жировая клетчатка, окружающая нервные структуры, затрудняет наш процесс диссекции из-за сложности выделения тонких ветвей лицевого нерва из окружающей массы жировой клетчатки.

Заключение

Экстратемпоральная часть лицевого нерва имеет сложное строение и пространственное взаимоотношение с окружающими структурами, имеются различия его строения у каждого человека. Кроме множественных анастомозов с собственными ветвями, лицевой нерв имеет анастомозы с ветвями тройничного нерва. Диссекция экстратемпоральной части лицевого нерва является ведущим методом его изучения, а топографо-анатомические данные, полученные при ней, служат базой для развития виртуальной анатомии и хирургии будущего. Актуальным остается вопрос поиска новых методов фиксации кадаверных препаратов, повышающих сохранность исследуемых анатомических структур, даже таких тонких, как терминальные ветви лицевого нерва.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.А. Суфианов, М.М. Ячкуринских Ш. Маханбетхан, М.Р. Гизатуллин, Р.Т. Дениэл, Л. Мастронарди, М. Мессэрэр, С.С. Дыдыкин

Сбор и обработка материала — М.М. Ячкуринских, П. Гонзалез-Лопез, Р.А. Суфианов, И.С. Шелягин

Статистическая обработка — Р.А. Суфианов, И.С. Шелягин

Написание текста — А.А. Суфианов, М.М. Ячкуринских Ш. Маханбетхан, М.Р. Гизатуллин

Редактирование — А.А. Суфианов, М.М. Ячкуринских, Р.Т. Дениэл, Л. Мастронарди, М. Мессэрэр, С.С. Дыдыкин

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.A. Sufianov, M.M. Yachkurinskikh, Sh. Mahanbetkhan, S.S. Dydykin, M.R. Gizatullin, R.T. Daniel, L. Mastronardi, M. Messerer

Data collection and processing — M.M. Yachkurinskikh, Gonzalez-Lopez, R.A. Sufianov, I.S. Sheliagin

Statistical processing of the data — R.A. Sufianov, I.S. Sheliagin

Text writing — A.A. Sufianov, M.M. Yachkurinskikh, Sh. Mahanbetkhan, M.R. Gizatullin

Editing — A.A. Sufianov, M.M. Yachkurinskikh, S.S. Dydykin, R.T. Daniel, L. Mastronardi, M. Messerer

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.