Введение
Как правило, развитие острого послеоперационного панкреатита (ОПП) при панкреатодуоденальных резекциях связывают с наличием мягкой консистенции паренхимы железы, нарушением кровоснабжения культи поджелудочной железы (ПЖ), значительной послеоперационной травмой [1]. Сочетание некроза культи с несостоятельностью анастомозов, формированием панкреатического и желчного свищей ведет к развитию ОПП после резекционных вмешательств на ПЖ, данный показатель достигает 50%, а при малоизмененной паренхиме — 77,4% [2, 3], а также имеет более тяжелое течение, чем после операций на других органах [4, 5]. По данным разных авторов, несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза достигает 10—31,5% случаев [3, 6].
Хирургическая профилактика ОПП направлена на использование щадящей оперативной техники, уменьшение травматичности и длительности вмешательства [4, 7]. Для профилактики несостоятельности панкреатикоеюноанастомоза (ПЕА) в клинике применяют различные виды анастомозов конец в бок по типу проток—слизистая оболочка, например, по методике Catell, в модификации S. Strasberg, L. Blumgart [8—10]. По нашему мнению, недостатками этих способов ПЕА является двухрядный шов, что увеличивает травмирование культи ПЖ, вызывая ее большую ишемию, риск развития ОПП, все это в совокупности ведет к нарушению герметичности ПЕА и его несостоятельности [11].
Цель исследования — снижение риска развития ОПП за счет уменьшения травмы культи ПЖ путем совершенствования способа ПЕА.
Материал и методы
Создание нового способа ПЕА, разработанного авторами, нацелено на устранение вышеописанных недостатков и уменьшает риск несостоятельности наложения анастомозов, за счет уменьшения травмирования культи ПЖ. Минимальное использование шовного материала с соблюдением технологии шва по типу проток—слизистая оболочка позволяет обеспечить уменьшение травмы ПЖ, что предупреждает несостоятельность.
Поставленная задача решается следующим образом. При реконструктивном этапе панкреатодуоденальной резекции на выделенной по Ру петле тонкой кишки выполняется разрез с помощью диатермокоагулятора, который должен соответствовать диаметру протока по линии резекции ПЖ. Панкреатический проток (ПП) в соответствии со стандартизацией, разработанной на основе соглашения международной группы экспертов классификации культи ПЖ, должен относиться к типу 2 (диаметр 3—8 мм), а ткань железы может относиться как к типу А (мягкая), так и В (плотная, фиброзно-измененная) [12]. Диаметр ПП культи ПЖ является наиболее надежным и объективным фактором риска развития ОПП и других осложнений. Самая высокая частота развития ОПП и его тяжелой формы отмечена при диаметре ПП культи ПЖ менее 3 мм и 3—5 мм (78,8%) [13]. Перед формированием ПЕА поперечный срез ПЖ и прокол в тонкой кишке условно делятся на 3 равные части условных треугольников, одной из вершин которых является ПП железы и отверстие в кишке, соответственно, а другие вершины соответствуют 4, 8 и 12 ч условного циферблата. Способ ПЕА включает сопоставление просвета ПП с просветом в стенке тонкой кишки, полученным путем ее предварительного прокола. Формирование анастомоза осуществляется следующим образом: три нити по окружности культи ПЖ проводят через точки, соответствующие 4, 8 и 12 ч условного циферблата. При этом каждую нить проводят через вколы на паренхиме культи, затем через стенку протока с последующим захватом стенки тонкой кишки, а выколы проводят через ближайшую к соответствующему вколу на протоке точку, а затем через паренхиму культи ПЖ смежной точки условного циферблата (рис. 1). Для декомпрессии перед финальным этапом формирования ПЕА проводят глубокую катетеризацию Вирсунгова протока с выведением дренажа через стенку кишки и фиксации к ней швом. После этого осуществляют натяжение концов противоположных нитей и последовательное их связывание с усилием, достаточным для обеспечения герметизма анастомоза: концов 1-й и 2-й нитей на 4 ч, затем 1-й и 3-й на 8 ч, 2-й и 3-й на 12 ч. На финальном этапе анастомоза связанные нити располагаются радиально в виде лучей. Время формирования ПЕА в среднем составило 5—6 мин.
Рис. 1. Схема формирования панкреатикоеюноанастомоза (а—г).
Рис. 2. Этап формирования панкреатикоеюноанастомоза.
Рис. 3. Завершенный панкреатикоеюноанастомоз.
В исследовании принимали участие 18 пациентов со злокачественными и доброкачественными опухолями головки ПЖ, которым выполнялась ПДР с применением разработанного авторами нового способа ПЕА. Лечение проводилось на базе ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» и ГБУЗ МО «Московская областная больница им. проф. В.Н. Розанова» в период с 2017 по 2020 г. Средний возраст больных составил 57±8,5 года. Соотношение мужчин и женщин: 1:1. На разработанный способ ПЕА получен патент РФ [14].
Результаты и обсуждение
В 17 случаях послеоперационный период протекал благоприятно, осложнений, включая тяжелый ОПП, не было. У одного пациента в послеоперационном периоде (5-е сутки после оперативного вмешательства) выявлена клиническая картина распространенного перитонита с нарастанием лейкоцитоза до 16·109/л. Проведено УЗИ брюшной полости: большое количество свободной жидкости во всех отделах брюшной полости. С учетом клинической картины и подозрение на несостоятельность ПЕА выполнена релапаротомия, при которой в брюшной полости выявлено около 600 мл мутной серозной жидкости, ПЖ умеренно отечная, признаков несостоятельности ПЕА не обнаружено. Экссудат взят для бактериологического исследования (стерилен), отмечена высокая активность амилазы при лабораторном исследовании до 250 ед. Выполнены санация и дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал благоприятно, на фоне комплексной консервативной, включая антисекреторную и антибактериальную терапию. Больной выписан на 8-е сутки после повторного вмешательства.
Заключение
Достоинствами разработанного способа панкреатикоеюноанастомоза является уменьшение травмы паренхимы культи поджелудочной железы вследствие минимального использования шовного материала с соблюдением технологии шва по типу проток—слизистая оболочка, а также состоятельность анастомозов, что в совокупности снижает риск развития острого послеоперационного панкреатита. Кроме того, способ упрощает технику и сокращает время формирования панкреатикоеюнального соустья.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — С.В. Морозов, А.И. Лобаков, А.Н. Щербюк
Сбор и обработка материала — С.В. Морозов, А.Н. Щербюк, В.Б. Румянцев
Статистическая обработка — С.В. Морозов, В.Б. Румянцев, О.В. Кытько, Т.А. Богоявленская
Написание текста — С.В. Морозов, В.М. Мануйлов
Редактирование — С.В. Шаламова
Participation of authors:
Concept and design of the study — S.V. Morozov, A.I. Lobakov, A.N. Shcerbuk
Data collection and processing — S.V. Morozov, A.N. Shcerbuk, V.B. Rumyancev
Statistical processing of the data — S.V. Morozov, V.B. Rumyancev, O.V. Kytko, Т.A. Bogoyavlenskaya
Text writing — S.V. Morozov, V.M. Manuylov
Editing — S.V. Shalamova
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.