Введение
Хирургия на наших глазах превращается в виртуально-роботизированную, поэтому обучение хирурга эндовидеохирургическим навыкам в мире начинается уже на студенческой скамье — только так можно обеспечить высокий уровень их освоения: чем моложе человек, тем он легче обучаем новым методикам.
В Первом МГМУ им. И.М. Сеченова впервые сложилась, апробирована, успешно реализуется на практике и предлагается нами для всех медицинских вузов модель непрерывного обучения будущих врачей хирургического профиля практическим эндоскопическим умениям и навыкам на вузовском и послевузовском этапах [1, 2]. Нам впервые удалось объединить в единое целое этапы обучения на практике «со студенческой скамьи».
Существующие учебные центры медицинских вузов и фирм, выпускающих эндохирургический инструментарий и оборудование, являются стартовыми площадками для специалистов хирургического профиля, осваивающих новые технологии, методики, операции или повышающих квалификацию. Однако в рамках данных структур не существует системы отбора, самоотбора и подготовки студента, выбравшего хирургический профиль, по эндохирургическим навыкам.
Эндохирургические методики — хирургические технологии (не специальности), которыми в XXI веке владеют все высококвалифицированные хирурги, и студент, интересующийся хирургией, должен начинать осваивать их по возможности раньше, чтобы оценить свои желания и возможности. Развитие хирургических навыков за пределами операционной направлено на улучшение техники и последующую безопасность пациентов. В мировом медицинском образовании наметилась тенденция к началу обучения студентов высокотехнологичным хирургическим технологиям преимущественно на имитационных моделях [3—5]. Установлен положительный долгосрочный эффект виртуального обучения на мануальные и когнитивные навыки, что может служить полезным и экономически эффективным инструментом в хирургическом образовании [6, 7].
Цель исследования — оценка возможности использования хирургического симулятора «Зарница» в освоении обучающимися высокотехнологичных хирургических видеоэндоскопических навыков.
Материал и методы
Сведения о результатах освоения обучающимися с использованием симулятора «Зарница» высокотехнологичных хирургических видеоэндоскопических навыков получены при опросе 62 школьников медицинских классов Москвы, 32 студентов-кружковцев, выбравших хирургический профиль подготовки на додипломном этапе, и ординаторов, 31 молодого врача-хирурга.
Первый этап обучения высокотехнологичным эндоскопическим технологиям проводится на эндоскопическом тренажере производства «Зарница» (см. рисунок) на базе кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии, второй этап — с использованием тренажеров (LapMentor и др.) на базе ЦНПО.
Отработка лапароскопических хирургических навыков студентами на симуляторе «Зарница».
Студенту предлагаются предварительный дидактический видеоматериал с комментариями и объяснением задач, подробный инструктаж до и в процессе выполнения задания, набор упражнений для отработки самых разнообразных навыков, идущих «от простого к сложному»:
1. Управление видеокамерой как с торцевой, так и со скошенной оптикой. Отработка навыков введения инструмента, визуального «захвата» цели, удержание цели в поле зрения. Управление инструментами.
2. Отработка манипуляций с тканями: ретракция ткани для создания правильной экспозиции, сохранение тканей, рассечение, клипирование.
3. Освоение мануальных навыков формирования экстракорпоральных узлов и петель.
4. Основы наложения швов. Ориентация иглы перед выполнением стежка, выполнение стежка, завершение стежка. Формирование и затягивание интракорпорального узла.
Одновременно студенты-кружковцы приступают к выполнению комплекса упражнений на виртуальном тренажере для освоения базового уровня эндовидеохирургических практических навыков и умений. В процессе работы на тренажерах и симуляторах студент-кружковец может утвердиться в своем решении выбора хирургии в качестве будущей специальности и убедиться в обладании способностями к выполнению мануальных действий.
В ходе опроса учитывали такие позиции, как качество изображения рабочего поля и задержка видео, освещенность рабочего поля, степень подвижности инструментов через порты, качество предоставляемых инструментов, качество предоставляемых моделей для выполнения манипуляций, возможность стойки удобно оперировать, эргономику симулятора и возможность стойки позволять полностью осваивать эндовидеохирургические навыки. Результаты обработаны с применением пакетов программ IBM SPSS Statistics 26 [rus] и Microsoft Excel 2016.
Результаты
Вследствие значительного неравенства групп респондентов, имеющих разный академический статус, во избежание различий при помощи программных средств IBM SPSS Statistics 26 [rus] был проведен случайный отбор 33 наблюдений из категории «школьники» из переменной «академического статуса» для уравновешивания категорий сравнения. Полученную выборку составили 127 респондентов, результаты которых оценивали с помощью анализа совместного распределения частот с применением статистики χ2 Пирсона (см. таблицу).
Описание собранных данных на общей выборке (n=155)
| Оценка параметра | Абс. число | % |
| Качества изображения | ||
| удовлетворительно | 17 | 11 |
| хорошо | 53 | 34,2 |
| отлично | 85 | 54,8 |
| Задержки видеоизображения | ||
| задержки нет | 88 | 56,8 |
| незначительная задержка | 48 | 31 |
| значительная задержка | 19 | 12,3 |
| Освещенности рабочего поля | ||
| необходимо дополнительное освещение | 13 | 8,4 |
| освещение недостаточное | 10 | 6,5 |
| освещение достаточное | 132 | 85,2 |
| Степени подвижности инструментов через порты | ||
| неудовлетворительно | 12 | 7,7 |
| удовлетворительно | 33 | 21,3 |
| хорошо | 61 | 39,4 |
| отлично | 49 | 31,6 |
| Качества предоставляемых инструментов | ||
| удовлетворительно | 8 | 5,2 |
| хорошо | 57 | 36,8 |
| отлично | 90 | 58,1 |
| Качества предоставляемых моделей для выполнения манипуляций | ||
| удовлетворительно | 7 | 4,5 |
| хорошо | 48 | 31 |
| отлично | 100 | 64,5 |
| Возможности стойки позволять максимально удобно оперировать | ||
| не позволяет удобно оперировать | 16 | 10,3 |
| не позволяет оперировать в полной мере | 38 | 24,5 |
| позволяет оперировать максимально удобно | 101 | 65,2 |
| Эргономики симулятора (студенты 2-го курса не участвовали в связи с отсутствием опыта работы) | ||
| не эргономичен | 4 | 2,6 |
| необходима регулировка наклона экрана | 38 | 24,5 |
| вертикального перемещения достаточно | 80 | 51,6 |
| Возможности стойки позволять полностью осваивать эндовидеохирургические навыки | ||
| спектр навыков очень ограничен | 14 | 9 |
| позволяет освоить лишь некоторые навыки | 62 | 40 |
| позволяет полностью освоить навыки | 78 | 50,3 |
Обобщенные результаты показывают, что оценка «отлично» наиболее часто встречалась у школьников, студентов 2-го курса и кружковцев с ординаторами, чаще остальных групп оценку «отлично» получали школьники. Это связано с недостаточным личным опытом работы как на различных симуляторах, так и в клинике. При этом показательными являются оценки практикующих врачей и ординаторов. Так, последние чаще отмечали незначительную задержку изображения и реже — отсутствие задержки относительно других групп, они также чаще других групп отмечали значительную задержку; врачи чаще остальных групп отмечали недостаточность освещения (25,8%), врачи с кружковцами и ординаторами чаще других отмечали необходимость дополнительного освещения (13,3 и 22,6% соответственно).
Наиболее критически отнеслись практикующие специалисты к оценке «степень подвижности инструментов через порты» — как «удовлетворительно» относительно других групп и практически не ставили оценку «отлично». При этом кружковцы, ординаторы и врачи наиболее часто (>50%) оценивали качество предоставляемых инструментов как «хорошо» относительно других групп.
Анализ качества предоставляемых моделей для выполнения манипуляций практикующими врачами был оценен как «хорошо» относительно других групп (58,1%), однако на то, что стойка не позволяет оперировать в полной мере, указали 45,2% респондентов. Несмотря на это, студенты-кружковцы, ординаторы и врачи наиболее часто (чаще врачи — 74,2%) отмечали, что стойка позволяет освоить лишь некоторые эндовидеохирургические навыки, и наиболее редко эти группы отмечали, что стойка позволяет полностью освоить эндовидеохирургические навыки.
Обсуждение
По данным J. Kaulfuss и соавт. [6], которые проводили сходное исследование среди ординаторов, последние могут успешно пройти программы повышения квалификации в области малоинвазивной хирургии. Авторы определяют необходимыми дальнейшие исследования, чтобы оценить целесообразность начала хирургического обучения будущих резидентов на более раннем этапе их карьеры, что согласуется с нашей концепцией.
Неотъемлемой частью освоения эндоскопических навыков является теоретическая подготовка, которая реализуется в проведении мастер-классов ведущими специалистами, телемостов кафедра—операционная, где студент может увидеть применение освоенных им навыков в условиях реальной операционной. Цель обучения клинического ординатора, часто бывшего студента-кружковца, — мануальная и психологическая подготовка к самостоятельному выполнению эндовидеохирургических манипуляций. Отработка основных этапов операции на виртуальном симуляторе «Зарница» и затем LAPMentor и других позволяет ординатору под контролем специальной компьютерной программы достичь высокого уровня точности выполняемых оперативных манипуляций. В результате снижается частота интраоперационных ошибок, совершаемых ординатором на первых операциях. В отличие от студента, клинический ординатор может применить навыки, отработанные на тренажере, в условиях реальной операции.
В результате сравнения традиционного обучения и лапароскопической техники D. Athanasiadis и соавт. (2021) [8] показали, что программа углубленного обучения лапароскопическому наложению швов еще больше повышает качество мануальных навыков у новичков. Эти результаты подтверждают необходимость включения углубленного обучения на лапароскопических стойках в существующие учебные программы по навыкам.
Наши данные подтверждаются результатами исследования [9], в котором показано, что слушатели могут значительно улучшить свои оперативные навыки за короткое время с помощью хирургического симуляционного обучения.
Конечно, следует отметить, что лапароскопические тренажеры следует применять с разумной последовательностью в образовательной траектории [10, 11]. Вовлечение различных групп обучающихся уместно после того, как пройдены базовые предметы морфологического блока или в ходе изучения практических навыков по дисциплине «оперативная хирургия и топографическая анатомия». При этом внимание производителей следует направить на соблюдение принципов эргономики и адаптации тренажера к реальным условиям, чтобы обучающийся, проходя разные уровни подготовки, был нацелен на применение настоящих техник, которые были воссозданы в симуляционных классах [11—13].
Наши данные показывают, что применение лапароскопического тренажера («Зарница») уместно при обучении высокотехнологичным хирургическим видеоэндоскопическим навыкам как студента, так и ординатора и врача-хирурга.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — О.В. Дракина, Ю.Л. Васильев, С.С. Дыдыкин, П.В. Крючко, О.В. Кытько, Р.Д. Мейланова, В.В. Чиликов, И.И. Наделяева
Сбор и обработка материала — А.К. Бегунова, Г.В. Брыкин, О.С. Вавилова, М.В. Герасименко, Э.А. Лиджиева, М.Н. Вергара Башкатова, А.Д. Каштанов, Е.В. Молоток
Написание текста — Ю.Л. Васильев, С.С. Дыдыкин
Редактирование — О.В. Дракина, Ю.Л. Васильев, С.С. Дыдыкин, И.И. Наделяева
Participation of authors:
Concept and design of the study — O.V. Drakina, Yu.L. Vasil’ev, S.S. Dydykin, P.V. Kryucko, O.V. Kytko, R.J. Meilanova, V.V. Chilikov, I.I. Nadelyaeva
Data collection and processing — A.K. Begunova, G.V. Brykin, O.S. Vavilova, M.V. Gerasimenko, E.A. Lidzhieva, M.N. Vergara Bashkatova, A.D. Kashtanov, E.V. Molotok
Text writing — Yu.L. Vasil’ev, S.S. Dydykin
Editing — O.V. Drakina, Yu.L. Vasil’ev, S.S. Dydykin, I.I. Nadelyaeva
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.