Введение
Срединные послеоперационные грыжи составляют актуальную проблему плановой хирургии, требующей своевременного решения [1, 2]. Протезирующая герниопластика — наиболее эффективный метод хирургического лечения при такой патологии. Использование сетчатого протеза при срединных послеоперационных грыжах позволяет значительно снизить количество рецидивов [1, 3, 4]. Тем не менее даже при использовании этого метода ненатяжной пластики грыжевых ворот остается высокий риск повышения внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде [1, 5, 6]. Для устранения этой проблемы широко распространены различные технические приемы [5—8]. Наиболее простыми являются послабляющие разрезы апоневротических структур передней брюшной стенки (одиночные вертикальные, в шахматном порядке, дугообразные и др.).
В ходе ряда исследований установлено, что уровень внутрибрюшного давления коррелирует с уровнем насыщения (сатурации) периферической крови кислородом (НПКК) [4]. Кроме того, имеются сведения о зависимости НПКК и размера грыжевых ворот [4, 7]. Установлено, что при большом размере грыжевых ворот увеличивается количество грыжевого содержимого, а после его вправления резко уменьшается объем брюшной полости [4]. В результате этого происходит смещение диафрагмы в сторону грудной полости, и, как следствие, снижается дыхательная функция легких, способствующая понижению НПКК [9—11].
Следовательно, насыщаемость крови кислородом имеет большое клиническое и диагностическое значение при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости и может быть использовано для неинвазивного определения вероятности повышения внутрибрюшного давления, а размеры грыжевых ворот могут косвенно указывать на сниженные НПКК и интраабдоминальную гипертензию.
Цель исследования — изучение зависимости размеров грыжевых ворот, внутрибрюшного давления и насыщения (сатурации) периферической крови кислородом у больных, оперированных с применением различных методик протезирующей герниопластики по поводу срединных послеоперационных грыж.
Материал и методы
Рандомизированное клиническое исследование проведено на базе БУЗ ВО «ВГКБСМП №1». В исследовании приняли участие 20 пациентов — 7 (35%) мужчин и 13 (65%) женщин в возрасте 52,5±6,4 года с неосложненными послеоперационными срединными грыжами с шириной грыжевых ворот до 10 см (W1—W2 SWR-classification). Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. Исследование одобрено этическим комитетом при ФГБОУ ВО «ВГМУ им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России (протокол №4 от 17.11.16).
На первом этапе исследования у пациентов была изучена зависимость размера грыжевых ворот и НПКК. Пациенты были поделены на две группы согласно SWR-classification: в 1-ю группу W1 вошли пациенты с размером грыжевых ворот до 5 см, во 2-ю группу W2 — пациенты с размером грыжевых ворот 5—10 см.
На следующем этапе исследования была изучена корреляция НПКК и внутрибрюшного давления.
Пациенты были разделены на две группы исследования, сопоставимые по числу, полу и возрасту, максимальной и минимальной ширине грыжевых ворот. В контрольную группу исследования были включены 3 (30%) мужчины и 7 (70%) женщин в возрасте 49,2±5,2 года. У всех пациентов этой группы грыжевые ворота были в пределах W1—W2 SWR-classification с максимальным размером 9,5±1,2 см и минимальным — 3,0±0,6 см. В основной группе исследования было 4 (40%) мужчины и 6 (60%) женщин. Средний возраст больных составил 55,6±4,8 года. Размер грыжевых ворот также соответствовал W1—W2 SWR-classification, где максимальные показатели составили 9,2±0,9 см, а минимальные — 3,3±0,8 см.
В основной группе исследования (n=10) пациентам была проведена операция sublay preperitoneal с предложенным волнообразным послабляющим разрезом (патент РФ на изобретение №2638685), а в контрольной группе исследования (n=10) операцию производилась по классической методике (рис. 1).
Рис. 1. Схема выполнения техники sublay preperitoneal.
1 — прямая мышца живота; 2 — апоневротическое влагалище прямой мышцы живота; 3 — сетчатый протез; 4 — брюшина.
Согласно разработанному послабляющему разрезу (рис. 2) на передней стенке влагалища прямой мышцы живота между латеральным и медиальным краем мышцы и на 2 см выше и ниже центра грыжевых ворот выполняли рассечение апоневроза в виде волнообразной линии с формированием наружного и внутреннего лоскутов.
Рис. 2. Схема волнообразного послабляющего разреза.
1 — белая линия живота; 2 — ушитые грыжевые ворота; 3 — наружный лоскут; 4 — внутренний лоскут.
После расположения и фиксации сетчатого протеза ушивали грыжевые ворота, в результате чего лоскуты перемещались относительно друг друга за счет натяжения тканей, созданного нитями швов (рис. 3).
Рис. 3. Перемещение лоскутов волнообразного послабляющего разреза.
1 — швы на грыжевых воротах; 2, 3 — внутренний и наружный лоскуты; 4 — передняя стенка апоневроза прямой мышцы живота.
На заключительном этапе дефекты от послабляющих разрезов влагалища прямой мышцы живота ушивали тремя узловыми швами.
Всем пациентам трижды измеряли внутрибрюшное давление закрытой системой через мочевой пузырь: до оперативного лечения, непосредственно сразу после герниопластики а также на 5-е сутки после операции. НПКК устанавливали с помощью пульсоксиметра монитором прикроватным реаниматолога и анестезиолога переносным МПР6-03 «Тритон». Ширину грыжевых ворот определяли как наибольшее горизонтальное расстояние между краями грыжи с помощью штангенциркуля.
Статистическую обработку выполняли за счет среднего арифметического (M) и стандартной ошибки среднего (m), критерия Краскела—Уоллиса (H), Вилкоксона (W), корреляционного анализа. Доверительная вероятность составляла не менее 95% (p≤0,05).
Результаты и обсуждение
На первом этапе исследования была изучена зависимость размера грыжевых ворот и НПКК пациентов.
Так, в группе пациентов с грыжевыми воротами размером до 5 см (W1) НПКК до оперативного лечения в среднем составило 98,38±1,4%, а в группе пациентов с грыжевыми воротами размером 5—10 см (W2) — 96,6±1,5% (p=0,05). Сразу после операции НПКК в 1-й группе пациентов составила 88,8±1,9%, а во 2-й группе — 83,8±1,7% (p=0,05). Через 5 сут после оперативного лечения НПКК вернулось к исходным дооперационным показателям в обеих группах.
Установлено, что между изучаемыми показателями наблюдается сильная обратная корреляция (R2=0,865). Таким образом, при выраженном увеличении размера грыжевых ворот НПКК ниже, что косвенно может указывать на интраабдоминальную гипертензию.
В дальнейшем была проведена оценка внутрибрюшного давления по установленному НПКК. Оказалось, что в группе исследования пациентов с грыжевыми воротами размером до 5 см (W1) внутрибрюшное давление до операции принимало средние значения в диапазоне 8,7±0,5 мм рт.ст., сразу после операции — 11,9±0,4 мм рт.ст., на 5-е сутки после операции 9,3±0,3 мм рт.ст. (p=0,05). В группе пациентов с грыжевыми воротами размером 5—10 см (W2) внутрибрюшное давление до операции составило 9,5±0,9 мм рт.ст., сразу после операции — 16,4±0,5 мм рт.ст., на 5-е сутки после операции 10,0±0,7 мм рт.ст. (p=0,05). Таким образом, у пациентов группы W2 внутрибрюшное давление на всех этапах исследования превышало аналогичные показатели группы W1, и в предоперационном периоде было выше на 9,2%, сразу после операции — на 37,8%, на 5-е сутки после операции — на 7,5%.
На следующем этапе исследования была изучена зависимость внутрибрюшного давления от техники проведения герниопластики. При анализе показателей у пациентов контрольной группы исследования (классическая техника sublay preperitoneal) выяснилось, что сразу после операции внутрибрюшное давление оказалось выше на 67,1% от исходных величин (14,2±0,5 и 8,5±0,3 мм рт.ст. соответственно; p=0,01). Внутрибрюшное давление основной группы исследования (sublay preperitoneal и волнообразный послабляющий разрез) сразу после операции увеличились на 36% по сравнению с исходным предоперационным уровнем (11,7±0,6 и 8,6±0,4 мм рт.ст. соответственно). Через 5 сут после операции в контрольной группе больных отмечалось повышение внутрибрюшного давления на 24,7% (9,1±0,4 мм рт.ст.), а в основной группе — лишь на 5,8% (10,6±0,6 мм рт.ст.; p=0,05).
Следовательно, после оперативного вмешательства уровень внутрибрюшного давления в основной группе больных оказался достоверно ниже, чем в контрольной группе больных, что доказывает необходимость применения послабляющих разрезов.
Далее на различных этапах клинического исследования были изучены показатели парциального давления кислорода в крови. Так, до операции средние уровни НПКК достоверно не различались, и в основной группе исследования в среднем составили 98,6±0,2%, а в контрольной группе — 98,8±0,1%. Сразу после операции наблюдалось снижение изучаемых показателей в обеих группах исследования (94,8±0,7% в основной группе и 90,4±0,5% — в контрольной; p=0,01). При этом в контрольной группе исследования НПКК оказалось на 8,5% ниже исходного уровня, а в основной группе лишь на 3,9%. На 5-е сутки после хирургического лечения НПКК в основной группе исследования в среднем составило 97,8±0,5%, а в контрольной группе — 95,0±0,4% (p=0,05). При сравнении их с предоперационными показателями выяснилось, что в основной группе исследования снижение НПКК было незначительным (0,8%), в контрольной группе разброс изучаемых показателей составил 3,8%.
На заключительном этапе исследования нами была изучена зависимость внутрибрюшного давления и НПКК у больных с протезирующей герниопластикой по поводу срединных послеоперационных грыж (рис. 4).
Рис. 4. Схема корреляции внутрибрюшного давления и НПКК.
НПКК — насыщение (сатурации) периферической крови кислородом.
Установлено, что между уровнем внутрибрюшного давления и уровнем НПКК наблюдается сильная обратная корреляция (R2=0,987). Таким образом, при выраженном снижении НПКК наблюдается значительное повышение внутрибрюшного давления, что необходимо учитывать при протезирующей герниопластике.
Заключение
В предоперационном периоде можно предугадать возможность снижения насыщения (сатурации) периферической крови кислородом и развития синдрома интраабдоминальной гипертензии у пациентов с грыжевыми воротами большего размера.
При протезирующей герниопластике sublay у пациентов со срединными послеоперационными грыжами и размером грыжевых ворот W2 и более по SWR-classification целесообразно применять волнообразный послабляющий разрез. Этот технический прием достоверно уменьшает натяжение послеоперационных швов, и, как следствие, снижает внутрибрюшное давление и повышает парциальное давление кислорода в крови.
Для диагностики повышения внутрибрюшного давления и предотвращения развития интра- и послеоперационных осложнений важно на различных этапах клинического исследования проводить оценку показателей парциального давления кислорода в крови у больных с протезирующей герниопластикой по поводу срединных послеоперационных грыж.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.В. Черных, М.П. Попова, В.Ю. Бригадирова, Н.П. Попов
Сбор и обработка материала — А.В. Черных, М.П. Попова, Н.П. Попов
Статистическая обработка — А.В. Черных, М.П. Попова, В.Ю. Бригадирова
Написание текста — А.В. Черных, М.П. Попова, Н.П. Попов
Редактирование — А.В. Черных
Participation of authors:
Concept and design of the study — A.V. Chernykh, M.P. Popova, V.Yu. Brigadirova, N.P. Popov
Data collection and processing — A.V. Chernykh, M.P. Popova, N.P. Popov
Statistical processing of the data — A.V. Chernykh, M.P. Popova, V.Yu. Brigadirova
Text writing — A.V. Chernykh, M.P. Popova, N.P. Popov.
Editing — A.V. Chernykh
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.