Введение
Жировое тело щеки впервые описано Лоренцем Хейстером как железистая структура, локализованная в щечной области, еще в 1727 г. [1]. Однако его представления о железистой структуре и функции жирового тела щеки в дальнейшем не подтвердились, а жировое тело щеки получило в анатомической литературе наименование как жировое тело щеки Биша, или комки Биша. Франсуа Ксавье Биша — один из самых выдающихся французских анатомов, первым в 1802 г. описал жировое тело щеки как обособленное скопление жировой ткани, расположенное в щечной области и распространяющееся в скуловую, височную и глубокую области лица [2]. Биша не наделял эту анатомическую структуру какими-либо функциями.
В настоящее время представления о роли и строении жирового тела щеки во многом изменились: жировое тело щеки представляет собой инкапсулированную жировую ткань, которая включает тело, локализованное в анатомической щели, образованной крылом нижней челюсти и щечной мышцей, от которого в различных направлениях отходят несколько отростков, которые иногда называют полюсами [3—6]. Количество и строение отростков в литературе описано по-разному: А.В. Николаев [7] описывает 3 отростка, однако называет крылонебный отросток крыловидно-небным. J. Kahn и соавт. [4] пишут о 6 отростках жирового тела щеки: жевательном, поверхностном височном, глубоком височном, крылонижнечелюстном, крылонебном и нижнем глазном отростке. Hai-Ming Zang и соавт. заявляют о 4 отростках жирового тела щеки, щечном, крыловидном, поверхностном и глубоком височном, указывая также на данные Xie и соавт. [цит. по 4] и Li и соавт. [цит. по 4], которые отмечали наличие крылонебного отростка в своих работах. M. Loukas и соавт. [8] в своем исследовании, основанном на данных компьютерной томографии и магнитно-резонансной терапии, пишут о наличии 4 отростков.
В жировом теле щеки предложено выделять 3 доли: переднюю, заднюю и промежуточную [5], части которых ранее трактовались как отростки жирового тела щеки. J. Kahn и соавт. [4] свидетельствуют о независимости каждой из трех долей жирового тела и наличии собственной капсулы для каждой. C. Tsai и соавт. [9] в своем исследовании указывают на 3 отростка жирового тела щеки при наличии также 3 долей, на больших по объему выборках, в своей последней [10] работе они поднимают важные вопросы взаимоотношений жирового тела щеки и близлежащих структур. Опираясь на эти взаимоотношения, авторы делают попытку объяснить различные осложнения, возникающие при хирургических и косметологических манипуляциях в описываемой области.
Таким образом, изучение особенностей анатомического строения жирового тела щеки и его отростков, а также осложнений, вызванных бишектомией, с каждым годом становится все актуальнее [11—13].
Цель исследования — изучение особенностей топографической и вариантной анатомии щечного отростка жирового тела щеки.
Материал и методы
Секционный материал голов предоставлен ООО «Новонексус» — сертифицированной организацией, предоставляющей образовательные услуги с использованием биологического материала. Исследование проводили на базе кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), а также ООО «Новонексус». Материалом служили головы трупов взрослых мужчин и женщин в возрасте от 46 до 94 лет, причины смерти которых не были связаны с травмами или новообразованиями головы. Обязательными критериями для включения в исследование были наличие полного ряда зубов, физиологическое смыкание челюстей, относительная симметрия лица, отсутствие перенесенных оперативных вмешательств на лице. Критериями исключения являлись наличие новообразований области лица в анамнезе, рубцовые изменения тканей лица, травмы головы в анамнезе, выраженные дистрофические изменения тканей лица, выраженная асимметрия лица, отсутствие полного ряда зубов, нарушение физиологического смыкания челюстей.
Данные критерии были выбраны для исключения ложной трактовки изменений естественного положения анатомических структур в результате адаптации к условиям перенесенной травмы или нарушению физиологического смыкания челюстей как нормы для отдельно взятой головы. В литературе мы не обнаружили публикаций, описывающих и подтверждающих адаптивное изменение структур щечной области в результате изменений физиологического смыкания челюстей или отсутствия полного ряда зубов. Однако этот критерий исключения было решено добавить, так как такое влияние возможно, и оно могло бы нарушить чистоту наблюдений.
Морфофункциональные изменения в структуре и взаимоотношениях анатомических объектов щечной области происходят постепенно, без особых «скачкообразных» сдвигов при переходе от одной возрастной группы к другой. Однако мы посчитали необходимым учитывать старение как фактор биодеструкции и деградации как мягких тканей, так и костного остова лица [14, 15], поэтому из-за значительного возраста большей части наблюдаемых объектов нами также был включен критерий исключения — наличие выраженных дистрофических изменений мягких тканей лица.
При изложении результатов исследования наряду с аналитическими данными указывали возраст в соответствии с возрастными периодами развития, определенными на Всесоюзном симпозиуме по определению и номенклатуре периодов старения [16]. Таким образом оказалось, что все объекты исследования были распределены на группы «зрелые (второй период)», «пожилой» и «старческий» (табл. 1). Средний возраст исследуемых объектов составил 71,4 года.
Таблица 1. Возрастная и количественная характеристика исследуемых объектов
| Возрастная группа | Возраст, годы | Мужской пол | Женский пол | Всего |
| Зрелый (первый период) | От 21 (20 у женщин) до 35 | 0 | 0 | 0 |
| Зрелый (второй период) | От 35 до 60 (55 у женщин) | 11 | 6 | 16 |
| Пожилой | От 60 (55 у женщин) до 75 | 16 | 16 | 27 |
| Старческий | От 75 до 90 | 23 | 25 | 54 |
| Итого | 50 | 47 | 97 |
Топографо-анатомическое исследование проведено на 97 объектах (см. табл. 1). Раса: 94 объектов исследования принадлежали к евразийской (европеоидной), 2 объекта исследования — к экваториальной (негроидной) расе, 1 объект — к азиатско-американской (монголоидной) [16]. Кроме возраста, пола и расы учитывали рост, массу тела, индекс массы тела исследуемых, а также причину смерти. Индекс массы тела вычисляли по стандартной формуле:
ИМТ = m (кг) / (h (м)2
где m — масса тела исследуемого, h — рост [17].
Средний рост объектов исследования составил 169,21 см, средняя масса тела — 74,18 кг, средний индекс массы тела — 25,88 кг/м2. Сводные данные средних значений указанных параметров с распределением по полу представлены в табл. 2.
Таблица 2. Сводные данные средних значений роста, массы тела, индекса массы тела исследуемых объектов с распределением по полу
| Параметр | Мужской пол | Женский пол | Среднее значение |
| Рост, см | 176,86 | 161,08 | 169,21 |
| Масса тела, кг | 79,96 | 68,04 | 74,18 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 25,54 | 26,25 | 25,54 |
Каждый объект исследования представлял собой замороженную голову, которую не подвергали специальной обработке растворами. Мы выполняли послойную диссекцию лица на каждой стороне, таким образом общее число наблюдений составило 194. В процессе послойной диссекции тканей выполняли выделение интересующих структур, а также измерение необходимых морфометрических параметров, указанных далее.
Первый разрез выполняли скальпелем N-22 трансдермально вдоль вертикальной линии, проведенной на 0,5 см кпереди от козелка, сверху вниз от центра височной области до угла нижней челюсти. Второй разрез выполняли вдоль проекционной линии Фарабефа, от середины расстояния между козелком и мочкой уха до середины соответствующей половины верхней губы, продолжая далее разрез трансдермально до вертикальной линии, проведенной через угол рта. Третий разрез выполняли, как и первый, вертикально сверху вниз вдоль спинки носа до точки латеральнее крыла носа, далее к углу рта и затем ниже к краю нижней челюсти. Таким образом получали два П-образных лоскута, верхний и нижний, как это показано в рис. 1.
Рис. 1. Демонстрация кожных разрезов при выполнении диссекции.
В дальнейшем острым и тупым путем два П-образных лоскута выкраивали вместе с слоем подкожной жировой клетчаткой. Удобнее всего начинать выкраивание со стороны латерального разреза, так как в этой области выражена поверхностная фасция и есть возможность без риска повреждения глубжележащих структур отделять кожу, подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию единым лоскутом, описанным впервые Mitz и Peyronie как SMAS [цит. по 18]. Продвигаясь от латерального кожного разреза к медиальному на уровне границы латеральной и медиальной области лиц, а строение жировой клетчатки меняется, так как заканчивается зона SMAS и далее будет отсутствовать поверхностная фасция, поэтому далее применяли тупое разведение тканей с помощью ножниц Купера.
После выкраивания лоскутов каждый из них раскрывали как «ставни» (рис. 2). Далее последовательно иссекали жировую клетчатку, затрудняющую визуализацию сосудов, нервов и иных анатомических образований щечной области, а также латеральной области лица, так как именно оттуда подходят эти анатомические структуры. Иссечение осуществляли аккуратно с помощью пикообразного скальпеля №11 или №15, так как именно форма пики позволяет выполнять особенно точные действия.
Рис. 2. Пример раскрытия П-образных кожных лоскутов.
В дальнейшем выделяли структуры щечной области либо транзиторно проходящие через нее: щечный отросток жирового тела щеки, проток околоушной железы, поперечную артерию лица, лицевую артерию, лицевую вену и щечные ветви лицевого нерва. После выделения требуемых анатомических структур каждую из них оценивали и измеряли, данные фиксировали. Измеряемыми параметрами для трубчатых структур были длина и толщина; кроме того, фиксировали и описывали место начала структуры, ее направление, ее взаимоотношения с другими исследуемыми структурами.
Щечный отросток жирового тела щеки (рис. 3) изымали для измерения его объема и размеров. Объем отростка измеряли погружением его в шприц емкостью 5 см3, уточняя затем поршнем его настоящий объем, по методике Chew Lip Ng и соавт. [19].
Рис. 3. Щечный отросток жирового тела щеки.
Анализ достоверности различий в группах проводили методами вариационной статистики в русифицированной лицензионной компьютерной программе Statistica 6.0 («StatSoft», США). Анализ данных включал стандартные методы описательной и аналитической статистики. Полученные цифровые данные обработаны с помощью статистического пакета SPSS 21.0 для Windows, достоверность различий оценивали с применением критерия Манна—Уитни. При характере распределения в группе, отличного от нормального, использовали параметрический критерий χ2. Для всех методов статистической обработки данных уровнем достоверности считали p≤0,05.
Результаты и обсуждение
При исследовании жирового тела щеки нами не обнаружено независимых долей жирового тела щеки, о которых свидетельствуют некоторые авторы [5]. Поэтому мы придерживаемся традиционного представления при описании строения и топографии жирового тела щеки [4], считая, что это инкапсулированное жировое тело, расположенное в глубокой области лица, преимущественно в промежутке между внутренней поверхностью нижней челюсти и наружной поверхностью щечной мышцы. Жировое тело щеки имеет от 3 до 6 отростков, идущих в различные области лицевого отдела головы.
Поэтому нам представляется не совсем верным говорить о жировом теле щечной области. Полагаем, что корректнее было бы именовать и описывать данное анатомическое образование как жировое тело глубокой области лица, так как в границах щечной области представлен лишь непостоянный щечный отросток описываемого жирового тела. Однако этот вопрос, по нашему мнению, требует научной дискуссии, выходящей за рамки нашего исследования. Поскольку одной из задач нашей работы было изучение особенностей топографии именно щечного отростка жирового тела щеки как центра интереса хирургов, в дальнейшем не будут рассматриваться иные части жирового тела щеки, кроме щечного отростка.
Щечный отросток является продолжением тела жирового тела щеки, лежащего в пространстве между внутренней поверхностью переднего края жевательной мышцы, покрытой ее фасциальным футляром, а также крылом нижней челюсти и щечной мышцей с медиальной стороны. Сверху это пространство продолжается в подфасциальное клетчаточное пространство, в котором, как правило, локализован височный отросток жирового тела щеки. Снизу оно ограничено прикреплением щечной мышцы к нижней челюсти.
В нашем исследовании щечный отросток жирового тела был обнаружен в 84,02% (n=163) наблюдений. В 15,97% (n=31) случаев отросток либо в значительной степени деградировал, либо отсутствовал. При этом наличие или отсутствие отростка не зависело от пола и возраста или стороны. В общей сложности в 11,34% (n=11) объектах исследования был представлен вариант асимметрии, когда отросток обнаружили, с одной стороны. При этом в 10 головах щечный отросток жирового тела щеки полностью отсутствовал на обеих сторонах, что составляет 10,30% от общего числа исследуемых голов (рис. 4).
Рис. 4. Отсутствующий щечный отросток жирового тела щеки.
ЖТ — жировое тело щеки; ЖМ — жевательная мышца; ЩМ — щечная мышца; ЛВ — лицевая вена; ОП — проток околоушной железы; ОЖ — околоушная железа.
Количественные данные наблюдений щечного отростка жирового тела щеки представлены в соответствующих таблицах (табл. 3, 4).
Таблица 3. Взаимосвязь пола и возраста с наличием жирового тела щеки на правой стороне (число наблюдений)
| Возрастная группа | Мужской пол | Женский пол | Общее значение | |||
| наличие отростка | отсутствие отростка | наличие отростка | отсутствие отростка | наличие отростка | отсутствие отростка | |
| Зрелый (второй период) | 11 | 3 | 5 | 1 | 16 | 4 |
| Пожилой | 14 | 1 | 13 | 3 | 27 | 4 |
| Старческий | 17 | 4 | 22 | 3 | 39 | 7 |
| Всего | 42 | 8 | 40 | 7 | 82 | 15 |
Таблица 4. Взаимосвязь пола и возраста с наличием жирового тела щеки на левой стороне (число наблюдений)
| Возрастная группа | Мужской пол | Женский пол | Общее значение | |||
| наличие отростка | отсутствие отростка | наличие отростка | отсутствие отростка | наличие отростка | отсутствие отростка | |
| Зрелый (второй период) | 13 | 1 | 4 | 2 | 17 | 3 |
| Пожилой | 13 | 2 | 14 | 2 | 27 | 4 |
| Старческий | 16 | 5 | 21 | 4 | 37 | 9 |
| Всего | 42 | 8 | 39 | 8 | 81 | 16 |
Как видно из полученных нами данных, из четырех групп сравнения: мужчины правая сторона, мужчины левая сторона, женщины левая сторона, женщины правая сторона, выраженное отклонение по горизонтали наблюдали только в группе «мужчины левая сторона», где в старческой возрастной группе выявили наибольшее число случаев отсутствия щечного отростка. Тем не менее корреляционный анализ групп по отдельности и в совокупности продемонстрировал высокие коэффициенты прямой связи между числом наблюдений и возрастной категорией, а также между числом наблюдений и числом случаев без щечного отростка жирового тела щеки. Иными словами, отсутствие щечного отростка жирового тела щеки не связано с возрастной категорией (табл. 5). Это позволяет сделать некоторые выводы относительно независимости жирового тела щеки по отношению к жировой клетчатке лица в целом, которая существенно деградирует с возрастом [13].
Таблица 5. Коэффициенты корреляции числа наблюдений без щечного отростка с общим числом наблюдений в зависимости от пола и стороны
| Параметр | Мужской пол | Женский пол | Общее значение для обоих полов | |||
| правая сторона | левая сторона | правая сторона | левая сторона | правая сторона | левая сторона | |
| Коэффициент корреляции | 0,6628 | 0,9939 | 0,8808 | 0,8504 | 0,8782 | 0,9332 |
В результате исследования объектов с щечным отростком (n=163) нами выделено 4 варианта структуры щечного отростка жирового тела щеки. Наиболее распространенный вариант строения — первый — обнаружили его в 76,6% (n=125) наблюдений от общего числа. Структура щечного отростка при этом варианте строения имеет цельную округлую форму, от него не отходят добавочные доли, а сам он покрыт выраженной соединительнотканной капсулой (рис. 5, а).
Рис. 5. Варианты строения щечного отростка жирового тела щеки.
а — первый вариант: ЩО — щечный отросток; ЩМ — щечная мышца; ЖМ — жевательная мышца; ОП — проток околоушной железы; ПП — поперечная артерия лица; ЛВ — лицевая вена; б — второй вариант: ЩО — щечный отросток; ДД — добавочная доля; ОП — проток околоушной железы; ПП — поперечная артерия лица; ЛВ — лицевая вена; ЛА — лицевая артерия; в — третий вариант: ЩО — щечный отросток; ОП — проток околоушной железы; ПП — поперечная артерия лица; ЛН — ветви лицевого нерва; г — четвертый вариант: ЩО — щечный отросток; ОП — проток околоушной железы; ПП — поперечная артерия лица; ЛН — ветви лицевого нерва.
Случаи, в которых от основной части щечного отростка отходила добавочная доля, составили второй вариант, который встретился в 8,58% (n=14) наблюдений. При таком варианте структуры добавочная доля всегда отходила в латеральном направлении и была инкапсулирована вместе с основной частью отростка (рис. 5, б).
В случае разделения щечного отростка соединительнотканными септами на несколько долей выделили третий вариант; он был представлен в 6,74% (n=11) наблюдений. Стоит отметить, что несмотря на разделение, все доли, число которых варьировало между двумя или тремя, были инкапсулированы (рис. 5, в).
Последний, четвертый, вариант был обнаружен в 7,97% (n=13) наблюдений. Структура отростка при этом варианте была рыхлой, испещренной соединительной тканью, без выраженной капсулы (рис. 5, г).
В 100% (n=163) наблюдений не обнаружено случаев атипичного расположения щечного отростка жирового тела щеки, что позволяет констатировать постоянство его расположения в области.
По данным корреляционного анализа связи возраста с наличием того или иного варианта жирового тела щеки, коэффициент корреляции составил –0,0708 для правой и 0,2297 для левой стороны у женщин, а также –0,0815 для правой и –0,2079 левой стороны у мужчин. Подобный разброс данных и малое значение коэффициентов корреляции свидетельствуют о полном отсутствии взаимосвязи между вариантом структуры жирового тела щеки с возрастом. Таким образом, мы выявили отсутствие влияния возрастного фактора на структуру щечного отростка. Коэффициенты корреляции взаимосвязи варианта щечного отростка жирового тела щеки с индексом массы тела составили 0,2089 на правой стороне и 0,1993 на левой стороне у женщин, соответственно –0,0948 и –0,1545 у мужчин. Это также свидетельствует о независимости щечного отростка жирового тела щеки, от выраженности жировой клетчатки в организме. При анализе частоты выявления в зависимости от пола наибольшую разницу между полами можно отметить в группе четвертого варианта щечного отростка: 9,52% (n=8) у мужчин против 6,32% (n=5) у женщин, при этом важно отметить, что частота выявления наиболее распространенного первого варианта у мужчин и женщин на обеих сторонах сопоставима. Это позволяет нам рассматривать топографию вариантов жирового тела щеки независимо от половой принадлежности, а также приводить продемонстрированные ранее усредненные данные распространенности того или иного варианта. Обобщенные данные распространенности того или иного варианта в соответствии с полом приведены в табл. 6.
Таблица 6. Распространенность различных вариантов щечного отростка жирового тела щеки в зависимости от пола, % от общего числа наблюдений
| Пол | Вариант | Общее число наблюдений (n) | |||
| первый | второй | третий | четвертый | ||
| Мужской | 76,19 | 8,33 | 5,95 | 9,52 | 84 |
| Женский | 77,21 | 8,86 | 7,59 | 6,32 | 79 |
| Всего | 76,68 | 8,58 | 6,74 | 7,97 | 163 |
На основании наших наблюдений мы считаем, что жировое тело щеки является значительно обособленной от близлежащей жировой клетчатки анатомической структурой, которая не подвергается радикальным изменениям в процессе старения или изменения массы тела. Такая независимость от воздействия этих факторов подтверждает возможность классифицировать различные варианты макроскопической структуры щечного отростка жирового тела щеки, распространенность которых сопоставима у мужчин и женщин.
При измерении объема щечного отростка жирового тела щеки мы не обнаружили данных, отличающихся от имеющихся в мировой литературе [18, 19]. Средний объем щечного отростка жирового тела щеки в нашем исследовании составил 4,95±0,31 см3 у мужчин и 4,68±0,30 см3 у женщин. При этом правая и левая сторона незначительно отличались друг от друга как у мужчин, так и женщин (табл. 7).
Таблица 7. Средний объем щечного отростка жирового тела щеки со стандартным отклонением в зависимости от пола, см3
| Пол | Правая сторона | Левая сторона | Итого |
| Мужской | 4,97±0,80 | 4,99±0,47 | 4,98±0,63 |
| Женский | 4,63±0,77 | 4,67±0,33 | 4,65±0,55 |
По вполне понятным причинам наименьшие объемы щечного отростка жирового тела щеки были характерны для четвертого варианта строения, при котором отросток представлен рыхлой структурой со слабовыраженной либо отсутствующей капсулой.
Заключение
При исследовании структуры щечного отростка жирового тела щеки удалось выделить 4 варианта и подтвердить независимость этого жирового тела от целого ряда сторонних факторов.
При его обзоре также обращает внимание значительное количество крупных трубчатых анатомических структур, проходящих в непосредственной близости к нему. Как видно из ранее продемонстрированных изображений, к таким структурам относятся проток околоушной железы, поперечная артерия лица, лицевая артерия, лицевая вена, а также конечные ветви лицевого нерва (см. рис. 4, 5).
Важно отметить, что все эти анатомические образования берут свое начало так или иначе в латеральной области лица, а их конечная цель находится, как правило, значительно медиальнее [20]. В совокупности это позволяет сделать вывод о транзиторном характере как трубчатых структур щечной области, так и щечной области в целом. В этом случае область окаймлена передним краем жевательной мышцы с латеральной стороны и латеральной поверхностью щечной мышцы с медиальной, а щечный отросток жирового тела щеки в виде полусферы локализован в самом центре области. Вокруг данной полусферы располагается совокупность взаимосвязанных с ней и друг с другом ранее перечисленных анатомических структур. Обоснованность такого подхода определяется следующим: 1) распространенностью щечного отростка жирового тела щеки (84,02%; n=163); 2) доминирование в общей совокупности первого варианта щечного отростка жирового тела щеки (76,68%; n=125); 3) постоянство его положения и объем; 4) отсутствие влияния ряда факторов на наличие того или иного варианта его структуры.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.В. Миронцев, Ю.Л. Васильев, Е.В. Блинова, С.С. Дыдыкин
Сбор и обработка материала — А.В. Миронцев, Л.Ю. Колесова, К.А. Жандаров, М.В. Нелипа, О.В. Кытько
Написание текста — А.В. Миронцев, Ю.Л. Васильев, Е.В. Блинова, С.С. Дыдыкин
Редактирование — Ю.Л. Васильев, Е.В. Блинова, С.С. Дыдыкин
Participation of authors:
Concept and design of the study — A.V. Mirontsev, Y.L. Vasil’ev, E.V. Blinova, S.S. Dydykin
Data collection and processing — A.V. Mirontsev, L.Y. Kolesova, K.A. Zhandarov, M.V. Nelipa, O.V. Kytko
Text writing — A.V. Mirontsev, Y.L. Vasil’ev, E.V. Blinova, S.S. Dydykin
Editing — Y.L. Vasil’ev, E.V. Blinova, S.S. Dydykin
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.