Введение

Жировое тело щеки (ЖТЩ) представляет собой инкапсулированное скопление специализированной жировой ткани. Функции ЖТЩ — облегчение скольжения жевательных мышц относительно друг друга при сокращении, участие в акте сосания и процессе терморегуляции у детей в раннем возрасте, а также формирование контура лица [1].

ЖТЩ активно применяется в практике хирурга-стоматолога и челюстно-лицевого хирурга, прежде всего для устранения дефектов челюстно-лицевой области после выполнения различного рода резективных вмешательств [2, 3]. Часто ЖТЩ используется в виде лоскута на питающей ножке для устранения ороантрального соустья (ОАС) с верхнечелюстным синусом, возникшего при удалении зубов верхней челюсти [4—6].

Из положительных свойств авторы отмечают близкое расположение к преддверию полости рта и верхней челюсти, хорошую эластичность, мобильность и богатое кровоснабжение, что обеспечивает удобство в работе и высокий регенераторный потенциал данного вида тканей [7, 8]. Одновременно с этим ограничение применения ЖТЩ во время хирургических вмешательств в полости рта вызвано опасением практикующих хирургов относительно возможного изменения конфигурации лица при вытяжении ЖТЩ и его отростков. Кроме того, ЖТЩ имеет ограниченный объем и площадь покрытия операционной области. Таким образом, интересным представляется определение влияния вытяжения ЖТЩ на изменение конфигурации лица у различных групп объектов, а также максимального расстояния, на которое можно вытянуть лоскут ЖТЩ без отрыва питающей ножки при пластике ОАС.

Цель исследования — оценка изменения конфигурации лица при моделировании операции по устранению ОАС с использованием ЖТЩ.

Материал и методы

Исследование проводили на анатомическом материале фонда Института анатомии (Сколково). Были отобраны 30 объектов, из них 14 мужчин и 16 женщин от 66 до 89 лет (медиана возраста 75,5 года).

Разделение объектов на группы по возрасту проводили с учетом возрастной периодизации Института возрастной физиологии РАМН (1969): первый период зрелого возраста (мужчины 21—35 лет, женщины 20—35 лет), второй период зрелого возраста (мужчины 36—60 лет, женщины 36—55 лет), пожилой возраст (мужчины 61—74 лет, женщины 56—74 лет), старческий возраст (мужчины и женщины 75—90 лет) [9]. Были выделены 2 группы: пожилого (13 объектов) и старческого (17 объектов) возраста.

Данные об индексе массы тела (ИМТ) получены из паспорта анатомического объекта и трактовались согласно классификации избыточной массы тела и ожирения по ВОЗ (1997): дефицит массы тела — ИМТ менее 18,5 кг/м², нормальная масса тела — 18,5—25 кг/м², избыточная масса тела — 25—30 кг/м², ожирение — ИМТ 30 кг/м² [10]. Все объекты исследования разделили на 3 группы: дефицит массы тела (10 объектов), нормальная масса тела (12 объектов), избыточная масса тела (8 объектов).

Для определения типа лицевого черепа проводили расчеты лицевого показателя (индекса), который выражается отношением высоты лицевого черепа (от середины лобно-носового шва до середины основания тела нижней челюсти) к скуловой ширине (расстояние между скуловыми дугами). Были сформированы следующие группы объектов по типу лицевого черепа: группа с широким и низким лицевым черепом — эурипрозопы, индекс от 79 до 83,9; группа с узким и длинным лицевым черепом — лептопрозопы, индекс от 88 и выше; группа с промежуточным лицевым черепом — мезопрозопы, индекс от 84 до 87,9 [11]. В группе эурипрозопов было 11 объектов, мезопрозопов — 13, лептопрозопов — 6.

Параметры конфигурации лица оценивали с каждой стороны, определяя сумму трех длин: от угла нижней челюсти до угла глаза (линия А), от козелка уха до угла рта (линия В) и от козелка уха до наиболее выступающей точки подбородка (линия С) [12] (рис. 1). Измерения проводили до моделируемого хирургического вмешательства и после каждого этапа вытяжения ЖТЩ с помощью гибкой линейки из миллиметровой бумаги, один из концов которой был неподвижно закреплен в области козелка и угла нижней челюсти. Центр альвеолярного отростка определялся как воображаемая линия, являющаяся частью срединной линии лица.

Рис. 1. Схема измерения параметров конфигурации лица (женщина 76 лет, мезопрозоп, нормальная масса тела).

Линия А проведена от угла нижней челюсти до угла глаза, линия В — от козелка уха до угла рта, линия С — от козелка уха до наиболее выступающей точки подбородка.

Модель операции устранения ОАС с помощью ЖТЩ. При наличии у объекта зубов на верхней челюсти с третьего моляра по клык их удаляли с помощью щипцов. Устранение ОАС с помощью ЖТЩ проводили согласно разработанному нами способу [13]. Затем выполняли разрез длиной около 2 см в области переходной складки верхней челюсти, на уровне коронок первого и второго моляров, дистальнее скуло-альвеолярного гребня, визуализировали ЖТЩ. Тупым методом проводили поэтапное выделение и вытяжение отростка ЖТЩ из височной области под скуловой дугой внутриротовым способом.

Вытяжение выполняли из расчета удаленности лунок зубов от линии разреза, т.е. поочередно до первого моляра, второго моляра, третьего моляра, второго премоляра, первого премоляра и клыка (рис. 2). В отсутствие зубов щечную поверхность альвеолярного отростка верхней челюсти визуально разделяли на 8 приблизительно равных фрагментов соответственно 8 зубочелюстным сегментам, вытяжение ЖТЩ в таком случае осуществляли до гребня альвеолярного отростка каждого сегмента. Этапы вытяжения ЖТЩ аналогичны ситуации наличия зубов верхней челюсти. В конце исследования проводили максимально возможное вытяжение лоскута ЖТЩ вдоль альвеолярного отростка верхней челюсти при его максимальном сохранении. При наличии зубов ЖТЩ укладывали в проекции пришеечной области зубов, а при адентии — по гребню альвеолярного отростка (рис. 3).

Рис. 2. Этапы вытяжения отростка ЖТЩ из височной области под скуловой дугой внутриротовым способом.

Исходная ситуация в полости рта (а), визуализация ЖТЩ (б) и поэтапное удаление зубов верхней челюсти с вытяжением ЖТЩ до лунок зубов (в — первого моляра, г — второго моляра, д — второго премоляра, е — первого премоляра, ж — клыка).

Рис. 3. Максимальное вытяжение ЖТЩ в отсутствие зубов верхней челюсти. Красным пунктиром обозначен центр альвеолярной дуги. Левая сторона.

Обработка данных. Полученные данные исследования вносили в электронные таблицы формата Microsoft Excel 16.3 (Maces). Статистическую обработку проводили с помощью методов математического анализа пакета программ Stat Soft Statistica 10.0 для Windows. Сравнивали параметры конфигурации лица до моделирования хирургического вмешательства (линия А + линия В + линия С) с новыми измерениями после каждого этапа вытяжения ЖТЩ до зоны клыка с помощью одностороннего t-теста. Кроме того, определяли максимальное расстояние, на которое можно вытянуть ЖТЩ без отрыва питающей ножки у объектов различных групп в зависимости от различных критериев (пол, возраст, ИМТ, тип лицевого черепа). Различия между выборками определяли с помощью критерия Манна—Уитни.

Результаты

Общие данные объектов и результаты измерения максимального вытяжения ЖТЩ представлены в табл. 1. У всех объектов удавалось осуществить вытяжения ЖТЩ без нарушения целостности лоскута более чем до середины альвеолярного отростка верхней челюсти.

Таблица 1. Общие данные объектов и расстояние максимального вытяжения ЖТЩ

Примечание. ЖТЩ — жировое тело щеки; ИМТ — индекс массы тела.

При оценке изменения конфигурации лица были получены следующие данные (табл. 2): наименьшая разница двух сумм до и после вытяжения ЖТЩ до зоны клыка была 0 мм, максимальная — 6 мм, средняя — 2,5±0,25 мм. Статистический анализ данных показал отсутствие статистически значимой разницы между суммами длин до хирургического вмешательства и после вытяжения ЖТЩ до зоны клыка (p=0,486).

Таблица 2. Пример оценки степени изменения конфигурации лица при вытяжении ЖТЩ (объект №1)

Был проведен статистический анализ расстояния максимального вытяжения ЖТЩ внутри групп объектов по полу, возрасту, ИМТ и типу лицевого черепа.

По полу все объекты были разделены на 2 группы: мужчин — 14 объектов, женщин — 16 объектов. В группе мужчин максимальное расстояние вытяжения ЖТЩ составило 70 мм, минимальное — 60 мм, среднее — 64,9±0,7 мм. В группе женщин максимальное расстояние вытяжения ЖТЩ — 69 мм, минимальное — 60 мм, среднее — 63,4±0,6 мм. Статистически значимых различий не выявлено (p=0,116).

По возрасту все объекты были разделены на 2 группы: пожилого возраста — 13 объектов и старческого возраста — 17 объектов. В группе пожилого возраста максимальное расстояние вытяжения ЖТЩ достигало 70 мм, минимальное — 61 мм, среднее — 64±0,6 мм. В группе старческого возраста максимальное расстояние вытяжения ЖТЩ — 69 мм, минимальное — 60 мм, среднее — 64,1±0,7 мм. Статистически значимых различий не выявлено (p=0,448).

По ИМТ все объекты были разделены на 3 группы: дефицит массы тела (10 объектов), нормальная масса тела (12 объектов), избыточная масса тела (8 объектов). В группе дефицита массы тела максимальное расстояние вытяжения ЖТЩ — 67 мм, минимальное — 60 мм, среднее — 63,4±0,6 мм. В группе нормальной массы тела максимальное расстояние вытяжения ЖТЩ — 69 мм, минимальное — 61 мм, среднее — 64,4±0,7 мм. В группе избыточной массы тела максимальное расстояние вытяжения ЖТЩ — 70 мм, минимальное — 60 мм, среднее — 64,0±1,3 мм Сравнение проводили между двумя группами. Статистически значимых различий не выявлено: дефицит массы тела и нормальная масса тела: p=0,316; дефицит массы тела и избыточная масса тела: p=0,844; нормальная масса тела и избыточная масса тела: p=0,720.

По типу лицевого черепа все объекты были разделены на 3 группы: эурипрозопы (11 объектов), мезопрозопы (13 объектов), лептопрозопы (6 объектов). В группе эурипрозопов максимальное расстояние вытяжения ЖТЩ составлио 70 мм, минимальное — 60 мм, среднее — 63,4±1 мм. В группе мезопрозопов максимальное расстояние вытяжения ЖТЩ было 69 мм, минимальное — 60 мм, среднее — 64±0,7 мм. В группе лептопрозопов максимальное расстояние вытяжения ЖТЩ достигало 67 мм, минимальное — 62 мм, среднее — 65,0±0,9 мм Сравнение проводили между двумя группами. Статистически значимых различий не выявлено: эурипрозопы и мезопрозопы: p=0,307; мезопрозопы и лептопрозопы: p=0,375; эурипрозопы и лептопрозопы: p=0,189.

Обсуждение

В источниках литературы имеются данные об отсутствии зависимости массы и объема ЖТЩ от ИМТ человека, а также о незначительной динамике объема ЖТЩ в течение жизни человека [14], что косвенно может свидетельствовать об отсутствии разницы в расстоянии вытяжения ЖТЩ у одного и того же человека в разные возрастные периоды [15]

Выбранный хирургический протокол соответствует таковому при закрытии ОАС после удаления зуба [13], в связи с этим последний этап вытяжении ЖТЩ выполняли до зоны клыков, так как при пневматическом типе строения верхнечелюстного синуса его границы могут распространяться до корней клыков [16].

Полученные данные согласуются с результатами других авторов. Так, Д.В. Лебедев и соавт. (2018) [17], а также N. Rathod и соавт. (2021) [7] считают, что в отличие от более поверхностно расположенной части ЖТЩ, располагающейся ниже протока околоушной слюнной железы, перемещение и удаление части ЖТЩ из глубокой области лица, расположенной выше протока околоушной слюнной железы, топографически находящейся под скуловой дугой, не приводит к эстетически значимым изменениям лица [7, 17].

Учитывая возраст и характер объектов исследования, полученные изменения конфигурации лица можно считать незначительными. Предположительно, у лиц более молодого возраста с более высоким тонусом жевательной и лицевой мускулатуры эстетика и гармония лица будут сохранены, а данные изменения, даже при их наличии, будут невыраженными.

Несмотря на то что ЖТЩ возможно вытянуть более чем до середины альвеолярной дуги верхней челюсти, ширина, а соответственно, и площадь покрытия такого лоскута неодинаковы: визуально лоскут имеет больший объем в области дистальной части альвеолярного отростка верхней челюсти и значительно меньший в области его фронтальной части. Ввиду того что наиболее часто ОАС возникает в области моляров верхней челюсти [18, 19], отсутствует необходимость значительного вытяжения ЖТЩ, следовательно, снижается вероятность интраоперационного и послеоперационного изменения параметров лица. Объема вытянутой части ЖТЩ потенциально достаточно для герметичного заполнения лунки зуба жевательной группы.

В некоторых случаях ЖТЩ удаляют (так называемая операция бишэктомии). Основные показания к подобному вмешательству — эстетический недостаток в виде широкого округлого контура лица. В таких случаях удаляют собственно ЖТЩ и его поверхностно расположенные отростки, которые определяют форму центральной и нижней трети лица. В связи с близким расположением лицевой артерии, выводного протока околоушной слюнной железы и лицевого нерва существует высокий риск развития осложнений в виде кровотечения и парестезии [15, 20]. Таким образом, закрытие ЖТЩ с использованием более глубоко расположенного височного отростка не приравнивается к бишэктомии и конфигурация лица остается неизмененной.

Заключение

Независимо от пола, возраста, индекса массы тела и типа лицевого черепа объектов возможно провести вытяжение жирового тела щеки или его наиболее близкого отростка до середины стороны альвеолярного отростка верхней челюсти без нарушения целостности лоскута. Экспериментальное анатомическое моделирование показало, что вытяжение жирового тела щеки или его наиболее близкого отростка до лунки клыка верхней челюсти не приводит к статистически значимым изменениям эстетических параметров лица у человека.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ю.Л. Васильев, А.М. Цициашвили

Сбор и обработка материала — Р.А. Жидков, И.М. Смилык, А.В. Глинский, Л.Р. Фахрисламова

Статистическая обработка — Л.Р. Фахрисламова

Написание текста — Ю.Л. Васильев, Р.А. Жидков

Редактирование — А.М. Цициашвили

Participation of authors:

Concept and design of the study — Yu.L. Vasil’ev, A.M. Tsitsiashvili

Data collection and processing — R.A. Zhidkov, I.M. Smilyk, A.V. Glinskii, L.R. Fakhrislamova

Statistical processing of the data — L.R. Fakhrislamova

Text writing — Yu.L. Vasil’ev, R.A. Zhidkov

Editing — A.M. Tsitsiashvili

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.