Введение

Передняя брюшная стенка несет большую физическую нагрузку: она защищает, фиксирует и поддерживает органы брюшной полости, противостоит колебаниям внутрибрюшного давления, ее мышцы участвуют в движениях корпуса, плечевого и тазового пояса, в удержании поз [1]. Для передней брюшной стенки характерно наличие «слабых мест», в которых нередко образуются грыжи. В этих «слабых местах», как правило, отсутствуют мышечные элементы. Противодействие нагрузкам в таком «слабом месте», как, например, паховый промежуток, обеспечивается анатомическими (апоневроз наружной косой мышцы живота и паховая связка, поперечная фасция живота и ее элемент — связка Гессельбаха) и функциональными (мышечная заслонка из нижних порций внутренней косой и поперечной мышц живота, поперечная фасция живота при овальной и овально-щелевидной форме) структурами, которые укрепляют и повышают биомеханическую прочность брюшной стенки. К укрепляющим брюшную стенку структурам следует отнести и межножковые волокна (МВ) — fibrae intercruralis. Этот анатомический элемент известен давно, но анатомы и хирурги при описании брюшной стенки лишь упоминают о их существовании, детально не описывая. Даже в капитальном труде по топографической анатомии живота под редакцией А.Н. Максименкова об этих волокнах сказано только несколько слов. Другие авторы учебников и руководств по топографической анатомии и оперативной хирургии о ней даже не упоминают. Зарубежные авторы также не проявляют интерес к этому анатомическому образованию [2, 3]. Таким образом, в доступной литературе не удалось найти публикаций по вариантной анатомии МВ.

Цель исследования — изучение и описание вариантов строения МВ, для чего определить частоту визуализации МВ и их выраженность, отметить характерные группы с особенностями строения и места возникновения МВ, а также их расположение на брюшной стенке и их размеры (ширину).

Материал и методы

Анатомическое исследование выполнено на 102 трупах взрослых людей (65 мужчин, 37 женщин) в рамках посмертного патологоанатомического исследования через 3—6 ч после наступления смерти в Новокузнецком городском бюро судебно-медицинской экспертизы. Научная работа выполнена с предварительного разрешения этического комитета Новокузнецкого ГИУВа — филиала ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России (протокол заседания №1 от 24.01.17).

Исследование можно охарактеризовать как обсервационное одноцентровое проспективное сплошное неконтролируемое. Сбор материала осуществляли с 2017 по 2023 г.

Выполняли стандартный секционный срединный доступ, через который проводили анатомическое препарирование нижнего этажа брюшной стенки, в частности, паховых областей для визуализации МВ. Возраст исследуемых был от 18 до 90 лет, в среднем 56,2±17,2 года, рост 168,8±11,1 см. Обращали особое внимание на морфологию паховых областей, регистрировали общие антропометрические и лапарометрические показатели: рост, мечевидно-лобковое расстояние, межреберное расстояние (на уровне соединения XX ребер с реберными дугами), ширина живота на уровне пупка, расстояние между верхними передними подвздошными остями, межбугорковое расстояние, величина эпигастрального угла, измеряли поперечный индекс живота (ПИЖ). Антропометрические и лапарометрические расстояния измеряли с помощью ростомера и тазометра. Визуализацию МВ оценивали по двум критериям: 1) волокна визуализируются; 2) волокна не визуализируются. Фиксировали степень выраженности МВ по шкале в баллах: 0 — волокна не видны, 1 — волокна слабо выражены, 2 — волокна выражены, 3 — волокна ярко выражены. Оценивали форму МВ в соответствии с используемой нами рабочей классификацией: пучковая, пучково-веерная, веерная, апоневротическая (пластинчатая) и бигенезисная; когда МВ начинаются двумя пучками: от фасциального узла на широкой фасции бедра и от медиального сегмента паховой связки. Определяли и фиксировали место возникновения МВ: 1) фасциальный узел на широкой фасции бедра; 2) на паховой связке; 3) на верхней передней подвздошной ости; 4) бигенезисное формирование МВ. С помощью штангенциркуля измеряли ширину МВ. Измерения проводили на уровне расхождения апоневроза наружной косой мышцы живота на медиальную и латеральную ножки.

Полученный материал обработан с использованием методов математической статистики с использованием пакета статистической программы IBM SPSS Statistics. Определяли средние величины количественных параметров и ошибки средних. Статистическую значимость различий полученных средних количественных показателей оценивали с помощью параметрического критерия Стьюдента для независимых групп и при условии нормального распределения. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании был равен 0,05. Для установления корреляций между параметрами использовали метод непараметрической парной корреляции по Spearman.

Результаты

Визуализация МВ проведена на 102 объектах: у 65 (63%) мужчин и 37 (37%) женщин. Из них справа (98 случаев) МВ визуализировали в 88 (89,7%), не визуализировали в 10 (10,2%) случаях, в то время как слева (99 случаев) МВ в 88 (88,8%) визуализировали, не визуализировали в 11 (11,1%) случаях. В 3 (2,9%) случаях МВ не визуализировали с обеих сторон.

Выраженность МВ определена в 192 случаях (справа и слева в совокупности). При этом 0 баллов получено в 12 (6,25%) случаях, 1 балл — в 75 (39%), 2 балла — в 104 (54,1%), 3 балла — в 1 (0,52%).

Частота и точки отхождения МВ отражены в таблице.

Точки и частота отхождения межножковых волокон, %

Установлено, что МВ, как правило, берет начало от фасциального узла на широкой фасции бедра, на 3—4 см ниже верхней передней подвздошной ости сразу под паховой связкой, идет снизу вверх, перегибается через паховую связку и распространяется с дугообразным изгибом по апоневрозу наружной косой мышцы живота выпуклостью кривой внутрь и вверх (рис. 1).

Рис. 1. Возникновение и ход межножковых волокон. Пучково-веерный фенотип.

1 — фасциальный узел на широкой фасции бедра; 2 — межножковые волокна.

Такой вариант возникновения МВ наблюдали в 64% случаев.

В 33,3% случаев МВ отходили от паховой связки (рис. 2), в 2% — от верхней передней подвздошной ости (ВППО) и в 0,5% отмечалось бигенезисное отхождение: один пучок от фасциального узла на бедре, другой — от медиальной порции паховой связки; объединяясь, они формировали восходящий пучок МВ (рис. 3).

Рис. 2. Отхождение межножковых волокон от паховой связки. Веерный фенотип. (О.М. Казанцева).

МВ — межножковая связка; ПС — паховая связка.

Рис. 3. Бигенезисное начало.

МВ — межножковая связка.

Медиальные порции МВ обычно достигали латеральной и верхней части поверхностного пахового кольца, а латеральные постепенно терялись в апоневрозе наружной косой мышцы живота.

Условно можно выделить 4 фенотипические формы МВ: пучковую (рис. 4, а), пучково-веерную (рис. 4, б), веерную (см. рис. 2) и пластинчатую, или апоневротическую (рис. 4, в).

Рис. 4. Фенотипические формы межножковых волокон. (О.М. Казанцева).

а — пучковая; б — пучково-веерная; в — апоневротическая (пластинчатая).

При трех первых вариантах МВ начинались от фасциального узла на широкой фасции бедра под паховой связкой, при четвертом варианте — от паховой связки.

Таким образом, МВ наблюдались часто — в 90% случаев справа и в 89% слева. Справа в 10% случаев, а слева в 11% МВ визуализировать не удалось.

В 5 случаях справа и 2 случаях слева мы не смогли оценить наличие и провести измерения МВ из-за рубцовых изменений на апоневрозе наружной косой мышцы живота после выполненных грыжесечений.

Таким образом, установлено, что наличие МВ закономерно в строении передней стенки пахового канала. Отсутствие визуализации МВ не позволяет категорично отрицать ее наличие, так как она может быть в таком виде, который не определяется невооруженным глазом. МВ после хирургических вмешательств видоизменяется и ее невозможно отнести к той или иной фенотипической форме.

Ширина МВ справа в среднем составила 4,6±0,26 см (n=85), слева 4,48±0,2 см (n=89; p=0,36). Значения ширины МВ имели нормальное распределение, показатель асимметрии составил 0,26 справа и 0,28 слева, показатель эксцесса — 0,16 справа и 0,03 слева. Справа Me 4,5 [3; 6], слева Me 4,5 [3; 6,5].

У мужчин ширина МВ справа составила 4,7±0,23 см (n=53), слева — 4,41±0,21 см (n=58; p=0,93), т.е. различия по сторонам статистически незначимы. У женщин ширина МВ справа составила 4,6±0,48 см (n=32), слева — 4,6±0,36 см (n=32). Различия ширины МВ по сторонам и полу статистически незначимы (p=0,85).

Установить связь между шириной связки, ростом и лапарометрическими показателями (т.е. с показателями, определяющими конституцию) не удалось. Коэффициент корреляции по Спирмену указывает на слабую связь, и она является статистически незначимой. Вместе с тем удалось определить связь средней силы между шириной МВ и степенью их выраженности: справа r=0,43 (n=85; p=0,02); слева r=0,44 (n=85; p=0,01).

Обсуждение

Заявленная тема исследования практически не освещена в литературе, вероятно, в связи отсутствием просматриваемой перспективы прикладного применения полученных знаний. При исследовании паховой области с применением современных методов топографо-анатомического исследования пахового промежутка (компьютерная томография, 3D-сканирование, 3D-моделирование) также не было обращено внимание на МВ [4]. Не обращают особого внимания на МВ и при разработке методик герниоаллопластики [5, 6]. Исследование МВ проводилось интенсивно во второй половине XIX века. Это можно увидеть в руководстве P. Tillaux [7], в котором подробно описывается ход МВ. Автор пишет: «...пучки апоневроза большой косой мышцы брюха расходятся и образуют две отдельные ножки, которые весьма прочно прикрепляются к лобку. Удаляясь друг от друга, ножки эти оставляют между собой треугольный промежуток... Этот промежуток превращается в яйцевидное отверстие при помощи добавочных волокон, расположение которых до чрезвычайности разнообразно. Волокна эти имеют назначение связать между собой расходящиеся ножки, закрытое сверху отверстие… Упомянутые волокна получили различные обозначения соответственно тому виду, в котором они предстали перед тем или другим анатомом. Винслоу назвал их боковыми волокнами, А. Купер — сначала поперечными волокнами, затем дополнительными связками, перекрещивающими под прямым углом волокна главных пучков или ножек. В Англии их обозначают и теперь названием fascia intercolumnaris. Клонэ признает в этих волокнах поперечное направление. Томсон назвал их fascia pectineo-obliqua. Вельпо же обозначил их «крестообразными волокнами». Выражение «дугообразные волокна» (fibres arciformes), принятое в настоящее время всеми, кажется мне наиболее для них подходящим» (курсив авторов). Н.И. Кукуджанов [8] называл указанные волокна fibrae intercruralis. Он отмечал, что эти волокна происходят из апоневроза наружной косой мышцы живота той же стороны; некоторые авторы отмечали отхождение волокон от апоневроза противоположной стороны. Fibrae intercruralis бывают выражены различно, и если они дряблы, край отверстия легче поддается расслаблению. При небольших наружных отверстиях пахового канала эти волокна бывают выражены гораздо лучше» (курсив авторов). Таким образом, указанные авторы свидетельствуют, что МВ могут иметь разную степень выраженности и направленность, А. Купер называл их не только волокнами, но и связками. В настоящее время в анатомической терминологии Международной федерации ассоциаций анатомов (IFAA) под номером 2372 утвердился латинский термин межножковых волокон fibrae intercruralis и его англоязычный эквивалент intercrural fibres [9].

Стенки пахового канала у человека на протяжении онтогенеза претерпевают значительные изменения с перестройкой не только топографо-анатомических взаимоотношений его стенок, но и тканевых структур. Учитывая, что у новорожденных и детей до 2 лет МВ не визуализируются, а у молодых людей более распространено отсутствие или наличие слабовыраженных форм МВ, можно предположить, что у них отсутствует адекватное раздражение для формирования МВ в связи с хорошей функцией мышечных образований, в результате чего необходимость в этом анатомическом элементе отсутствует [10].

Проведенное нами исследование показывает, что МВ в 55% случаев располагаются компактно, формируя соединительнотканное образование, которое можно и справедливо было бы обозначить термином «межножковая связка». При этом можно выделить несколько фенотипических форм: пучковую, пучково-веерную, веерную. И лишь апоневротическую форму целесообразно обозначать принятым термином «межножковые волокна».

У мужчин толщина, растяжимость и прочность на разрыв апоневроза наружной косой мышцы живота значительно больше, чем поперечной фасции. Причем эти различия более значительные у мужчин моложе 60 лет. В старшей возрастной группе эти показатели уменьшаются и становятся сопоставимыми с характеристиками поперечной фасции. У женщин изначально толщина апоневроза тоньше. При этом растяжимость апоневроза наружной косой мышцы живота мужчин и женщин не имеет отличий. Хирурги, выполняющие операции на паховом канале, связывают прочность апоневроза с наличием МВ [11]. У молодых людей апоневротические структуры паховой области более прочные и эластичные, мышцы более мощные, но с возрастом в них происходят дегенеративные изменения, что компенсируется появлением выраженных, компактно расположенных МВ. В тех случаях, когда это не происходит, прочность апоневроза наружной косой мышцы живота заметно снижается, в результате чего возникают предпосылки для формирования грыжевых образований.

Заключение

У исследователей, занимающихся герниологией, интерес к характеристикам стенок пахового канала сохраняется. В то же время такой анатомический элемент, как межножковые волокна, игнорируется, хотя в литературе высказывается мысль, что это образование может в некоторой степени характеризовать прочность апоневроза наружной косой мышцы живота и других соединительнотканных структур паховой области. В проведенном исследовании мы показали, что межножковые волокна закономерно встречаются при исследовании паховых областей. Из 98 случаев справа межножковая связка визуализировалась в 89 случаях, а слева из 99 случаев в 88. Описаны точки возникновения межножковых волокон и их частота. Впервые описаны фенотипические формы межножковых волокон и их средние размеры (ширина), причем показано отсутствие значительных различий по ширине в зависимости от стороны. Исследуемый анатомический элемент предлагается именовать межножковой связкой.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Д. Тараско

Сбор и обработка материала — А.Д. Тараско, П.А. Азаров

Написание текста — О.М. Казанцева, Р.В. Меллин

Редактирование — О.М. Казанцева, Р.В. Меллин

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.D. Tarasko

Data collection and processing — A.D. Tarasko, P.A. Azarov

Text writing — O.M. Kazantseva, R.V. Mellin

Editing — O.M. Kazantseva, R.V. Mellin

Благодарности. Авторы выражают свою признательность заведующей кафедрой медицинской кибернетики, д.т.н., проф. Н.М. Жилиной за помощь в проведении статистической обработки представленных материалов, гл. врачу Новокузнецкого бюро судебно-медицинской экспертизы К.Б. Каширину за представленную возможность проведения исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.