Введение

Качество любого выполненного хирургического вмешательства зависит от качества приобретенных базовых мануальных навыков (пользование хирургическими инструментами, выполнение различной сложности разрезов, формирование различных типов узлов, освоение различных швов и др.). Доказано, что врачи, которые освоили эти навыки на разнообразных имитационных моделях, значительно быстрее и увереннее переходят к настоящим хирургическим операциям — количество технических ошибок, допущенных во время выполнения операции, у таких врачей резко снижается. Следовательно, уменьшается количество интраоперационных осложнений. Естественно, что для достижения подобного результата на постдипломном этапе обучения, хирург должен начать освоение техники выполнения базовых мануальных навыков еще во время обучения в университете на кафедрах фундаментальных наук [1—7]. При этом большое значение приобретает самостоятельная ежедневная отработка мануального навыка в условиях, максимально приближенных к реальному взаимодействию руки хирурга с тканями пациента. Такие условия возможно создать, работая в паре с другим студентом как врач-оперирующий хирург и врач-ассистент и с использованием биологического материала, например, трупной кожи [5, 8, 9]. Однако использование в учебном процессе биологического материала ограничено как с правовой, так и с этической точек зрения [4, 7, 10, 11]. Поэтому поиск и внедрение искусственной модели, наиболее близкой по качеству с кожными покровами и при этом доступной для приобретения, не только образовательными организациями, но и студентами является актуальным и практически значимым.

В последнее время практическое применение в учебном процессе нашли многочисленные синтетические модели, такие как силиконовые подушечки различной конструкции, и программы «виртуальной хирургии», позволяющие до определенной степени имитировать кожные покровы [1, 12—16]. Однако использование подобных изделий для большинства студентов резко ограничено в связи с их дороговизной или особенностями доставки материала (например, длительность доставки или необходимость закупки большой партии) или отсутствием способности к имитации тактильных ощущений (в случае виртуальных программ), которые необходимы при освоении мануального навыка [4, 17]. Имеются онлайн-указания на использование фруктов в учебном процессе, однако статей на эту тему в доступной нам литературе обнаружить не удалось [18, 19].

Цель исследования — поиск и внедрение модели, способной адекватно заменить биологический материал для выполнения первичных мануальных хирургических навыков, имитирующей тактильные ощущения и доступной студентам.

Материал и методы

Исследование основано на анализе результата анкетирования и оценки качества выполненного мануального навыка на зачетном (десятом) практическом занятии у 186 студентов медицинского факультета ФГАОУ ВО «Государственный университет просвещения». Все они посещали практические занятия по предмету «Топографическая анатомия и оперативная хирургия» с 04.09.23 по настоящее время.

Практическое занятие было организовано следующим образом: студентов разделили на группы по 2 человека. Один из них выполнял роль врача-оперирующего хирурга, другой — ассистента. Роль оперирующего хирурга заключалась в выполнении разреза длиной 4 см и 3 узловых кожных швов, роль ассистента — в завязывании узлов. Роли менялись по мере выполнения задания. Группы формировались вслепую (рис. 1).

Рис. 1. Распределение студентов по группам.

Каждой паре студентов предлагались модели трех типов, имитирующие кожный покров, на которых выполняли разрез и ушивание (рис. 2).

Рис. 2. Модели, имитирующие кожный покров.

а — силиконовый многослойный тренажер для наложения швов LCSP01T (реалистичная многослойная подушечка); б — фрукт (апельсин и банан на выбор).

Разрезы выполнялись брюшистым одноразовым скальпелем. Ушивание разреза осуществлялось с помощью атравматического монофиламентного или комбинированного шовного материала с изогнутой по ¹/₂ диаметру колющей иглой с режущим кончиком. Подобный шовный материал обладает способностью хорошо прокалывать любую ткань, при этом не разрушать ее во время прохождения нити по раневому каналу.

Критерием качественного выполненного разреза было соблюдение принципа «послойности», которое означает выполнение разреза кожных покровов вместе с подкожной жировой клетчаткой и поверхностной фасцией одномоментно с сохранением целостности собственной фасции и глубжележащих тканей.

Критериями качественно выполненного кожного шва были следующие:

— расстояние от места вкола иглой до края разреза 0,5—1 см;

— расстояние от места выкола иглы до края разреза 0,5—1 см;

— расстояние между стежками 1 см;

— стежки шва одинаковые как по длине, так и по промежутку между ними.

После отработки мануального навыка каждому студенту было предложено ответить на 7 вопросов анкеты (рис. 3), отражающих субъективное отношение к используемой модели и к организации практических занятий, размещенной на платформе YandexForm.

Рис. 3. Анкета для студентов.

Результаты обработаны с применением пакетов программ IBM SPSS Statistics 26 [rus] и Microsoft Excel.

Результаты и обсуждение

Распределение студентов по полу было следующим: 78,4% девушки, 21,6% юноши. Возраст студентов колебался от 19 до 24 лет.

Качество выполненного разреза на силиконовой подушечке определить не удалось, так как на силиконовой подушечке разрезы уже выполнены. Поскольку выбранные фрукты покрыты кожистой шкуркой, а между мякотью и шкуркой находится пространство, заполненное рыхлой тканью (что хорошо имитирует подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию), то нарушение принципа «послойности» разреза сопровождалось разрушением мякоти фрукта, которое проявлялось тактильным ощущением «резкого провала в глубь фрукта» и истечением сока из фрукта. Эти признаки студенты наблюдали в 100% случаев некачественного выполнения разреза, обусловленного нарушением техники его выполнения.

Качество выполненного кожного шва на предложенных моделях достоверно не различалось: швы накладывались всеми студентами равномерно и симметрично, расстояние от края раны до места вкола и выкола иглой составило 0,8 см ± 0,2 мм, расстояние между стежками — 1 см ± 0,1 см, т.е. соответствовали критериям качественного выполнения кожного шва (рис. 4).

Рис. 4. Имитация выполнения кожного шва на моделях — силиконовой подушечке (а) и фруктах (б).

Анализ результатов анкетирования студентов показал, что высокое качество организации практических занятий признали 86,5% из 186 анкетируемых студентов, обозначив в анкете 10 и 9 баллов из 10 предложенных. Минимальное количество баллов, обозначенных студентами, составило 7. При этом замечаний или предложений по улучшению организации практических занятий студенты не делали.

На вопрос о выборе предложенной им модели, способной в максимальной степени к имитации мягких тканей пациента, 63,9% из 186 опрашиваемых студентов предпочли отрабатывать мануальный навык на фруктах, а не на силиконовом тренажере (33,3% из 186 опрашиваемых студентов) или поролоновой губке (2,8% из 186).

Выбор фруктов обусловлен, по данным анкетирования студентов, следующими свойствами.

— Наглядность, которую студенты отметили в 100% ответах из 119 анкетируемых студентов, отдавших предпочтение фруктам, связывают с возможностью отработать навык послойного выполнения разреза и в связи с этим определить качество его выполнения, а также с возможность увидеть косметический эффект выполненного кожного шва, поскольку неаккуратное проведение иглы с хирургической нитью во время наложения швов или завязывания узлов приведет к прорезанию шкурки фрукта в местах вкола и выкола иглой.

— Возможность ощущать различие между шкуркой и мякотью фрукта во время выполнения разреза или ушивания раны при помощи инструмента, в данном случае скальпеля, указали 78,7% из 119 анкетируемых студентов, отдавших предпочтение фруктам. Подобное свойство воспитывает у будущего хирурга чувство аподактильности — ощущать при помощи хирургических инструментов мягкие ткани и органы в закрытой ране, что очень важно для врачей, выполняющих эндоскопические операции.

— Многофункциональность. Ее отметили 65,8% из 119 анкетируемых студентов, отдавших предпочтение фруктам, т.е. возможность использовать шкурку фрукта во время имитации выполнения навыка дерматопластики (фиксировать выкроенный участок шкурки различной формы и размера от одного фрукта к другому) или трансплантации (фиксировать часть одного фрукта к другому; рис. 5).

Рис. 5. Имитация дерматопластики (а) и трансплантации (б) на моделях.

Как заметили студенты, на другой модели отработать подобный навык невозможно.

На доступность и дешевизну приобретения фруктов указали 54,6% студентов.

Дополнительным преимуществом фруктов перед другими моделями для имитации кожного шва студенты считают возможность их съесть после отработки мануального навыка как приятное дополнение к практическому занятию.

Выводы

1. В качестве моделей, способных наиболее адекватно заменить биологический материал для имитации реальных условий при обучении базовым мануальным навыкам, можно считать фрукты (бананы или апельсины).

2. Выбор стимулятора обусловлен следующими свойствами: наглядностью, возможностью формировать чувство аподактильности и многофункциональностью.

3. Выявлены критерии нарушения качества выполнения разреза, обусловленные неправильной техникой его отработки: тактильное ощущение «резкого провала в глубь фрукта» и истечение сока из фрукта.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.