Введение

Пластика передней брюшной стенки при грыжах является вмешательством, при котором игнорирование и невнимательное отношение к предоперационной подготовке напрямую связаны с увеличением числа осложнений, затрат на лечение и летальности. Герниопластика при вентральной грыже — одна из наиболее распространенных операций в мире: ежегодно выполняется более 20 млн операций [1]. Несмотря на неопровержимые доказательства преимуществ предоперационной подготовки при плановой пластике грыжи брюшной стенки, до сих пор не определены алгоритмы подготовки брюшной стенки, которые были бы определены состоянием здоровья пациента, факторами риска, особенностями локального статуса и др. [2—4]. Наибольшую необходимость в предоперационной подготовке испытывают больные с вентральной грыжей, сопровождающейся «потерей домена». В крупном популяционном исследовании (23 тыс. больных) группа из 25% пациентов, перенесших плановую герниопластику брюшной стенки, не подвергалась предоперационной подготовке. В результате авторы отметили, что возникновение осложнений в этой группе потребовало дополнительных расходов 60 млрд долларов США в течение года [5—8].

При образовании дефектов в области передней брюшной стенки по срединной линии через определенный период происходят латерализация и сокращение прямых, косых и поперечных мышц живота. Чем длительнее существует дефект, тем больше размеры грыжевых ворот увеличиваются, приводя к атрофии и образованию контрактуры боковых мышц передней брюшной стенки, что приводит к натяжению тканей во время пластики и затруднению окончания операции. Поэтому в зависимости от размеров ширины и протяженности дефекта по средней линии брюшной стенки, конституции пациента для восстановления ее анатомических структур применяются различные способы оперативных вмешательств [9, 10].

Цель всех предложенных способов подготовки — уменьшение расстояния между краями дефекта в апоневрозе до минимального натяжения при их сшивании. Некоторые исследователи в качестве достижение этой цели предлагают сепарационные методики пластики. Несомненно, эти операции отличаются своей травматичностью и зачастую приводят к осложнениям (гематомы, серомы, послеоперационная боль, слабость и деформация передней брюшной стенки и др.). Рецидивы после сепарационных операций варьируют от 4 до 32%. Все это снижает качество жизни оперированных пациентов [11, 12].

Техника предоперационного пневмоперитонеума Гони Морено была впервые описана более 70 лет назад. Эта техника много раз модифицировалась в течение последующих десятилетий, но первоначальные принципы остались прежними: наложение пневмоперитонеума перед операцией для увеличения объема брюшной полости. Однако и этот метод имеет множество ограничений, одним из которых является длительное внутрибрюшное нахождение катетера, который может служить входными воротами для инфекции [13, 14].

Другие исследователи в немногочисленных работах предлагают использовать в качестве подготовки воздействие тяговой силы на анатомические структуры передней брюшной стенки. Воздействие тяговой силы, как утверждают исследователи, показывает высокую результативность и низкий уровень осложнений [15—17].

Предоперационные инъекции ботулотоксина в боковые мышцы живота под ультразвуковым контролем является многообещающим методом улучшения результатов лечения пациентов и снижения частоты рецидивов после пластики вентральной грыжи. Однако остаются вопросы, например: об оптимальной дозировке ботулотоксина, какие мышцы подлежат блокированию и каковы сроки подготовки к вмешательству [18, 19].

Следовательно, несмотря на имеющийся выбор в методах предоперационной подготовки, остается множество вопросов, которые требуют экспериментальных и клинических исследований, в том числе возможности комбинированного применения вышеописанных методик.

Цель исследования — сравнительная оценка эффективности способов периоперационной подготовки передней брюшной стенки перед пластическим закрытием ее дефектов, выполненных на модели свиньи.

Материал и методы

Эксперимент проводился в сертифицированной учебной операционной вивария в сроки с 2021 по 2023 г. на 23 свиньях массой тела 12±3 кг. Особи проходили карантин и находились в процессе эксперимента в виварии. Все работы с животными проводились в соответствии требованиям ГОСТ ИСО/МЭК 17025—2009, ГОСТ Р ИСО 5725—2002 и «Правилами лабораторной практики», утвержденными приказом Минзравсоцразвития РФ от 23.08.2010 № 708н. Эксперимент проходил с соблюдением Европейской конвенции о защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или в иных научных целях [Directive 2010/63/EU]. Получено одобрение от этических комитетов ФГБОУ ВО «Астраханский ГМУ» Минздрава России (протокол №6 от 17.09.2019 г.), а также ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы» (протокол №15 от 16.02.2023 г.).

Продолжительность эксперимента — от 30 до 60 сут в зависимости от этапов исследования. Операции проводили под ингаляционным наркозом (севоран в дозе МАК 2—2,5% по объему) и общей анестезией (золетил-100 внутримышечно, 15 мг/кг) с соблюдением правил асептики. Анестезию проводили под контролем непрерывного мониторинга ЭКГ, артериального давления, капнометрии и минутного объема дыхания. В качестве обезболивания в послеоперационном периоде использовали раствор кеторола 10 мг/кг/сут. Моделирование грыжевого дефекта осуществляли путем рассечения по средней линии кожи и апоневроза до брюшины на протяжении 20 см. Через 30 сут формировалась хроническая модель грыжи.

Все животные были разделены на 3 группы в зависимости от метода предоперационной подготовки. В I группу вошли особи, которым подготовку передней брюшной стенки проводили с использованием ботулотоксина типа A (12), во II группе применяли вытяжной механизм (11), в III использовали сочетание введения до операции ботулотоксина типа A и интраоперационно вытяжного механизма (12 из I группы).

В I группе введение ботулотоксина типа A осуществляли через 30 дней после моделирования грыжи. Препарат вводили под ультразвуковой навигацией линейным датчиком 4—15 МГц/46 мм аппаратом Philips (Германия) в боковые мышцы передней брюшной стенки с двух сторон. Животное находится в горизонтальном положении (рис. 1).

Рис. 1. Введение ботулотоксина типа A под ультразвуковым контролем после моделирования грыжи.

Число точек не превышало 5 с каждой из сторон. Каждая инъекция раствора включала разведение 100 ЕД БТА в 10 мл 0,9% раствора NaCl, т.е. в 1 мл, вводимый в каждую точку содержал 10 ЕД БТА («Ботулакс», HUGEL, INC, Корея). При определении топики наружной и внутренней косых мышц иглу вводили под углом 80° к поверхности кожи.

Ширину дефекта измеряли при помощи штангенциркуля. В целях измерения силы натяжения по краям раны использовали устройство для измерения натяжения краев апоневроза срединной лапаратомной раны [20].

Во время фиксации показателей механическая часть его после закрепления на апоневроз располагалась под углом 90° к передней брюшной стенке. Затем бранши смыкали до соприкосновения краев раны (рис. 2, а). После сведения бранш к цилиндрам крепили тензометрический датчик (динамометр электронный переносной АЦД/1Р-0,1/1и-2, Россия; рис. 2, б). Показатели снимали в течение 1—2 мин, не разводя бранши и не делая никаких манипуляций с механической частью блока. Измерения выполняли в верхней, средней и нижней частях раны, а натяжение краев определяли в Ньютонах (Н).

Рис. 2. Интраоперационное измерение натяжение тканей передней брюшной стенки.

Для интраоперационного вытяжения мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки использовали устройство для создания раздельной равномерно направленной тяги на мышечно-фасциальные компоненты по обоим краям передней брюшной стенки за внешнюю жестко фиксированную опору [21] (рис. 3).

Рис. 3. Устройство для создания раздельной тяги.

В качестве конечных точек подготовки передней брюшной стенки перед пластикой использованы следующие критерии: изменение ширины грыжевого дефекта (см), изменение силы натяжения, прилагаемой на края дефекта до полного смыкания его краев (Н), время вытяжения мышечно-апоневротических структур (мин). Ширину дефекта и значения силы натяжения измеряли из 5 точек (M1—M5), всего 230 измерений.

Подсчет показателей в группах проводили с помощью вычисления %, M±m, а статистическую обработку для оценки различий между группами — по U-критерию Манна—Уитни. Достоверными считали значения при p≤0,05.

Результаты и обсуждение

После моделирования грыжи ширина грыжевого дефекта варьировала от 10,8 до 16,1 см и в среднем составила 13,14±1,89 см.

В I группе после подготовки отмечено увеличение ширины грыжевого дефекта на 14,7%, что связано с релаксацией боковых мышц передней брюшной стенки.

Во II группе после подготовки анатомических структур передней брюшной стенки методом применения раздельной тяги зарегистрировано уменьшение ширины грыжевого дефекта на 69,4%. При сочетании методов в III группе отмечено значительное уменьшение ширины грыжевого дефекта, которое составило 88,4%. Статистически значимой разницы между группами не выявлено (p≥0,05; рис. 4).

Рис. 4. Изменение ширины грыжевого дефекта в группах исследования.

* — значения при p≤0,05.

При исследовании второго критерия отмечено несколько особенностей. В группе особей, которым не проводили подготовку мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки, сила натяжения колебалась от 6,5±0,4 до 13,3±0,5 Н и в среднем составила 10,9±08 Н. Следует отметить, что наибольший показатель силы, потребовавшейся для полного смыкания краев, зарегистрирован в эпигастральной области, меньшие показатели — в гипогастральной и минимальные — в мезогастрии (рис. 5).

Рис. 5. Изменение значения силы натяжения в группах исследования (M±m).

В I группе особей, у которых подготовка передней брюшной стенки проводилась с использованием ботулотоксина типа A, сила натяжения варьировала от 7,2±0,6 до 8,5±0,4 Н, в среднем составила 7,3±03 Н. Это отражало снижение показателей натяжения на 33,1% в сравнении с таковым у особей, которым не проводили подготовку мышечно-апоневротических структур (p≥0,05).

Во II группе показатели силы в различных областях передней брюшной стенки колебались от 4,7±0,5 до 7,5±0,4 Н. Средние значения составили 5,9±0,5 Н, а процент снижения — 45,9% в сравнении с особями, которым не проводили подготовку мышечно-апоневротических структур (p≥0,05).

В III группе изучаемые показатели колебались от 4,5±0,3 до 2,8±0,3 Н и в среднем составили 3,6±0,6 Н, т.е. имелось снижение на 66,9% по сравнению с показателями у особей, которым не проводили подготовку мышечно-апоневротических структур (p≤0,05; рис. 5).

Анализ результатов показателей по третьему критерию по времени вытяжения мышечно-апоневротических структур, силы натяжения и ширины дефекта проводили во II и III группах исследования. Он показал, что при подготовке анатомических структур передней брюшной стенки с применением вытяжного механизма во II группе время до полного сближения краев дефекта составляло 40±2 мин, в то же время в III группе этот показатель составил 25±3 мин (рис. 6).

Рис. 6. Соотношение ширины грыжевого дефекта и времени вытяжения, необходимого для полного сближения краев грыжевого дефекта во II и III группах исследования (M±m).

* — значения при p≤0,05.

При сравнении показателей силы натяжения и времени в II и III группах отмечено, что сила натяжения в III группе стремилась к нулю на 25±4-й минуте. В то же время во II группе этого удалось достичь только к 40±3-й минуте (p≤0,05; рис. 7).

Рис. 7. Соотношение силы, воздействующей на края грыжевого дефекта до полного их сближения, и времени вытяжения мышечно-апоневротических структур во II и III группах исследования (M±m).

* — значения при p≤0,05.

Таким образом, время, затраченное на ликвидацию дефекта в III группе, было меньше на 15±3 мин, чем во II группе.

Обсуждение

Целью герниопластики является достижение фасциального закрытия без натяжения с последующим усилением при помощи протеза, что обеспечивает прямую поддержку реконструкции и снижает боковую нагрузку на зону швов [22]. У больных с грыжей поперечным диаметром более 10 см (W3), с хронически измененной боковой мускулатурой живота или с большим объемом грыжевого висцерального содержимого закрытие дефекта может быть затруднено или даже невозможно. Установка мостовидных сеток (bridging repair) в этих случаях связана с недопустимо высокой частотой рецидивов грыж.

В настоящее время имеются исследования по сочетанному применению прогрессирующего пневоперитонеума и пребилитацией мышц брюшной стенки ботулотоксином A [23]. Авторы приводят аргументы, которые доказывают, что комбинация обоих методов полезна при лечении вентральных грыж с «потерей домена» и что методы являются безопасными и хорошо переносятся больными [24].

Сравнительный анализ результатов исследований, посвященных сочетанию пребилитации ботулотоксином с интраоперационным вытяжением передней брюшной стенки ранее, ранее не проводился. Поэтому полученные нами предварительные экспериментальные данные позволяют предположить, что сочетание указанных методов подготовки может быть успешно применено для лечения пациентов с вентральными грыжами с «потерей домена». Дальнейшие клинические исследования позволят оценить перспективу использования этих методов.

Заключение

Сочетание двух методов подготовки — пребилитации мышц ботулотоксином и интраоперационного вытяжения мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки — позволяет эффективно подготовить ее к пластике, сократить время операции и дополняет положительные эффекты каждого из исследуемых методов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.М. Топчиев, А.В. Протасов

Сбор и обработка материала — А.М. Топчиев, А.В. Федосеев

Статистическая обработка — М.А. Топчиев. Д.С. Паршин,

Написание текста — Д.С. Паршин, М.А. Топчиев

Редактирование —А.С. Инютин, И.А. Мухтаров

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.M. Topchiev, A.V. Protasov

Data collection and processing — A. M. Topchiev, A.V. Fedoseev

Statistical processing of the data — M.A. Topchiev, D.S. Parshin

Text writing — D.S. Parshin, M.A. Topchiev

Editing — A.S. Inyutin, I.A. Mukhtarov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.