Аугментационная мастопексия часто рекомендуется для одновременного исправления птоза и восстановления полноты верхнего склона молочной железы (МЖ). Хирургу очень важно понимать, как могут измениться ранние послеоперационные результаты с течением времени, чтобы информировать об этом пациента. Не имея такой информации, пациент будет иметь нереалистичные ожидания и может расценить результат как некачественно выполненную операцию.

P. Mallucci и O. Branford [1] изучали представления об идеальных пропорциях груди и установили, что оптимальное соотношение верхнего и нижнего склонов МЖ — 45:55. Именно таких параметров хирург и пациент желают достичь, проводя аугментацию груди с мастопексией. Пациентки с эстетической гипоплазией и птозом груди хотят вернуть хорошее наполнение верхнего склона груди, каким оно было до инволютивных изменений. Для этих целей используются имплантат и резекция избытков кожи.

Однако длительно сохранить ранние послеоперационные результаты сложно, так как грудь со сниженным тургором кожи утяжеляется имплантатом.

Цель исследования — выявить время и величину рептозирования молочных желез,

С февраля 2017 г. по июль 2018 г. 64 пациенткам (128 МЖ) при эстетической гипоплазии и птозе молочных желез (от I до III типа) была выполнена аугментационная мастопексия. В ряде случаев была односторонняя операция. Средний возраст пациенток составил 31 год (от 25 до 52 лет). Средний объем имплантата — 257 (220—295) см³. Для прогнозирования отдаленных результатов проводились измерения до и после операции (в день операции, через 2, 6, 12, 18 мес). Фиксировались изменения четырех размеров МЖ: 1 — от срединной линии до соска, 2 — от яремной вырезки до соска, 3 — от середины ключицы до соска, 4 — от соска до инфрамаммарной борозды (ИМБ). Средний период наблюдения составил 14 (3—18) мес. Повторные послеоперационные осмотры для оценки результатов операции и фотографирование прошли 56 женщин. При беседе пациенток опрашивали, насколько они удовлетворены результатом операции и послеоперационными изменениями МЖ с течением времени. Данные пациенток представлены в таблице.

При оценке характера деформации груди пациентки, идущей на аугментационную мастопексию, большое значение придавали определению степени птоза МЖ, которую оценивали по классификации G. Botti. Отношение сосково-ареолярного комплекса (САК) и паренхимы железы относительно ИМБ определяли в положении пациентки стоя.

Для коррекции минимально выраженного птоза применяли периареолярную мастопексию, а при умеренной или тяжелой степени — циркумвертикальную, или якорную (Т-образную), мастопексию; во всех случаях помещали имплантат в двухплоскостной карман по Tebbets III.

После тщательного визуального осмотра выполнялась предоперационная разметка в положении стоя (рис. 1, а,

Предоперационная разметка начиналась с определения нового положения САК. Размечалась несколько меньшая площадь для будущей резекции, которая при необходимости корректируется уже после введения имплантата.

Предпочтение отдавалось имплантатам круглой формы, поскольку риск вращения имплантатов у пациенток с пониженным тонусом МЖ наиболее высокий [11]. При наличии асимметрии МЖ использовали имплантаты с небольшой разницей в объеме или частичную одностороннюю резекцию.

При большей выраженности птоза осуществляли более радикальный подход к паренхиме железы и покровным тканям. Для предотвращения скопления жидкости в нижнюю часть МЖ устанавливали дренаж, который удаляли на 2—3-и сутки после операции.

При наличии признаков тубулярной деформации МЖ применялась техника модификации паренхимы [2]. После операции пациенткам рекомендовалось постоянное ношение компрессионного белья до 3 нед без давления на верхний полюс желез лентой.

Коррекции подвергались МЖ с птозом САК 2—4-й степени и птозом паренхимы 1—4-й степени по классификации G. Botti. В основном был использован циркумвертикальный доступ с иссечением избытков кожи.

Результатом оперативной коррекции была натуральная форма груди с нормальной по размеру ареолой. Послеоперационная удовлетворенность пациенток снижалась с течением времени. Во всех случаях наблюдалось опущение МЖ.

После операции форма МЖ и положение их на грудной клетке претерпевают трансформацию. Наилучшие эстетические результаты наблюдались в течение 1—3 мес после операции, у некоторых пациенток уже через полгода происходило значительное опущение МЖ (до 1—1,5 см увеличивалось расстояние от соска до ИМБ). Через 18 мес ни у одной женщины не сохранился ранний послеоперационный результат. У одних пациенток результат был лучше и более долговечен, чем у других, хотя использовалась одна и та же методика, что было связано с состоянием и тонусом железистой ткани и качеством кожи.

Наблюдения показали, что не все размеры изменялись одинаково. В среднем расстояние от яремной вырезки до соска увеличилось, и соответственно позиция соска опустилась на 1,2 см, от среднеключичной линии до соска — на 1,7 см, от срединной линии до соска — на 1,7 см. Больше всего (до 2,2 см) увеличилось расстояние от соска до ИМБ (размер 4). Это было обусловлено тем, что, помимо растяжения кожи, имплантат растягивает волокна ИМБ, которая является зоной прикрепления и предотвращает опущение МЖ, вызванное гравитацией. Нижняя граница груди (ИМБ) понижается, даже если при операции ее не смещали. Соответственно изменяются положение САК и пропорции МЖ.

Даже когда хирург старается не разрушать волокна ИМБ, устанавливая грудной имплантат, борозда имеет тенденцию к опусканию. Это можно наблюдать у большинства пациенток, если измерять ее положение [3].

Примеры послеоперационного результата представлены на рис. 2—4.

Хирург и пациентка часто рассматривают форму и размер идеальной груди, когда она ограничена пятном МЖ и не выходит за его пределы. Пациентки, которые хотят увеличить грудь и скорректировать птоз, часто ожидают такого результата. Если М.Ж. слишком низко расположена относительно пятна МЖ, она выглядит непривлекательно.

Важно, чтобы хирург объяснил пациентке особенности его исходных данных (высоту пятна МЖ, степень гипоплазии и птоза, наличие сниженного тургора и эластичности кожи) и рассказал, какие изменения положения и формы МЖ будут происходить со временем под влиянием гравитации.

Планирование аугментационной мастопексии является сложной и интересной задачей для пластического хирурга. Изменение расстояний происходит больше всего именно в нижней части железы — в среднем на 2,2 см. Это связано с особенностями строения ИМБ и растяжения кожного покрова, который под весом имплантата максимально опускается вниз. В верхней части железы растяжение тканей происходит в меньшей степени — в среднем на 1,1 см. Это связано с наличием фиксирующих связок в верхней (lig. suspensorium mammae) и латеральной (lig. suspensorium axillae) части железы [4].

В нижней части железы отсутствуют выраженные подвешивающие связки, в связи с чем существует несколько противоречащих друг другу версий их образования. Одной из основных является теория, описанная S. Bayati и B. Seckel [5] в 1995 г. По их мнению, связка возникает как уплотнение фасции наружной косой и передней зубчатой мышц латерально и фасции прямой мышцы живота медиально, берущее начало от V ребра медиально и фасции большой грудной мышцы (БГМ) в пятом межреберье латерально, которое вплетается в глубокий слой дермы в области ИМБ. Гистологическое строение связочных структур, из которых она состоит, отличается от строения связок Купера [6].

M. Nava и соавт. [7] явились противниками этой концепции, так как не обнаружили истинного связочного аппарата. Формирование складки, как они считают, происходит за счет сращения поверхностных и глубоких листков фасций МЖ.

Анатомически инфрамаммарная складка (ИМС) представляет собой зону, в которой значительно истончается поверхностный жировой слой, в то время как глубокий жировой слой в ней отсутствует. В результате происходит сращение листков поверхностной фасциальной системы с глубокой фасцией БГМ. Фактически кожа прирастает к фасции глубжележащей мышцы, которая внешне выглядит как продольная борозда [8].

Также имеет место теория G. Maillard и L. Garey [9], которые описали серповидной формы связку ИМС, соединяющую кожу и переднюю поверхность фасции БГМ.

Наличие большого количества теорий о формировании ИМБ (ИМС) и отсутствие единого мнения приводят к разногласиям — насколько плотно фиксируется ИМБ к грудной клетке и может ли она смещаться под весом имплантата.

В результате настоящего исследования было выявлено, что ИМБ опускается ввиду растяжения ее волокон. Это хорошо наблюдается при фотометрии, те же результаты показали измерения расстояния в динамике.

Похожие данные описал E. Swanson [10], который также проводил фотометрическое измерение уровня ИМБ в послеоперационном периоде в динамике.

Результаты исследования E. Hall-Findlay [3] показали, что расстояние от надреза грудины до соска увеличивается после мастопексии на 2 см. Минимальное удлинение МЖ после мастопексии — 0,5 см, уменьшение — 0,3 см. Автор также обнаружила, что грудные имплантаты опускают нижний полюс и ИМБ независимо от усилий хирурга по сохранению борозды и ее связок. Эти результаты были подтверждены ранее опубликованными авторскими исследованиями измерений.

В нескольких работах оценивались кратковременные изменения размеров МЖ после их уменьшения. W. Reus и S. Mathes [11] сообщили об удлинении нижнего полюса, измеренного от нижнего края ареолы до ИМБ, после редукции МЖ с использованием нижней ножки по схеме Wise. Расстояние от середины ключицы до соска не изменилось.

Точно так же J. Ahmad и F. Lista [12] выявили, что сосок поднимался вверх на холме железы после вертикальной редукции груди, стимулируя хирургов расположить сосок немного ниже.

Измерение размеров МЖ в динамике позволяет количественно оценивать изменения ее формы с течением времени, предоставляя долгосрочные данные, на которых можно основывать клинические решения и информировать пациенток относительно продолжительности полученных результатов.

Эта информация может использоваться пластическими хирургами при выборе процедур и консультировании пациенток. Недооценка хирургом анатомо-морфологических особенностей строения при планировании аугментационной мастопексии, а также отсутствие персонализированного подхода ведут к появлению как непосредственных, так и отдаленных осложнений, требующих повторных вмешательств.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Автор, ответственный за переписку: Лебедева Ю.В. —
e-mail: dr_lebedeva@rambler.ru