Введение

Птоз молочных желез является проблемой, которую не всегда удается успешно решить, причем причины неудачи кроются еще на этапе предоперационной оценки и выбора тактики ведения таких пациенток. Часто птоз молочных желез сочетается с дефицитом их объема, асимметрией по уровню субмаммарных складок и сосково-ареолярных комплексов (САК), повышенной растяжимостью мягких тканей. В данном случае операцией выбора является аугментационная мастопексия — мастопексия в сочетании с аугментационной маммопластикой. Результат этой операции является одним из наиболее труднопрогнозируемых в эстетической хирургии молочной железы с 8—20% частотой повторных операций, так как, по сути, это сочетание двух операций, каждая из которых вносит свой равный вклад в окончательный результат [1]. Аугментационная маммопластика направлена на увеличение объема молочных желез, мастопексия — на подъем САК, перемещение и резекцию тканей молочной железы.

Идея сочетания увеличения и мастопексии была представлена M. Gonzalez-Ulloa и P. Regnault в 1960-е годы [2, 3]. С тех пор многие авторы развивали идею одномоментной коррекции молочной железы с птозом САК и гипомастией. Ранние исследования демонстрировали плохую предсказуемость одноэтапных операций и высокую частоту осложнений, от 8% до 16%, включая такие серьезные осложнения, как некрозы САК и кожи. Удовлетворенность пациенток результатами операций также оставляла желать лучшего [4]. Более поздние исследования показали, что одноэтапная аугментационная мастопексия может быть безопасной и эффективной. N. Khavanin и соавт. провели метаанализ 23 исследований, охватывающих в общей сложности 4856 операций одноэтапной аугментационной мастопексии, и обнаружили, что общая частота осложнений составляет 13,1%, а частота ревизионных операций — 10,7% [5]. Несмотря на долгую историю выполнения аугментационной мастопексии, продолжаются дискуссии об оптимальной технике операции и необходимости ее двухэтапного выполнения.

Одной из главных задач любой эстетической операции на молочной железе является достижение стабильного и долгосрочного результата. Мы полагаем, что важная роль в достижении стабильности нижней полусферы молочной железы отводится инфрамаммарной складке. Инфрамаммарная складка является важным компонентом привлекательного и эстетически оптимального внешнего вида молочной железы, так как она играет ведущую роль в образовании и поддержании ее формы, служит одним из самых важных элементов естественного проявления птоза груди, а также обеспечивает нижнюю поддержку для субпекторально расположенных имплантатов, что препятствует их мальпозиции [6]. Ее выраженность и стабильное положение не только обеспечивает эстетически привлекательный внешний вид молочной железы, но и препятствует возникновению таких осложнений, как double-bubble («двойной пузырь» — появление двойной инфрамаммарной складки) и bottoming out (миграция имплантата ниже инфрамаммарной складки). Кроме инфрамаммарной складки важное значение в стабилизации имплантата имеет опорно-сократительная функция тканей нижней полусферы молочной железы.

В данной работе детально описывается предложенная нами методика одномоментной циркумвертикальной аугментационной мастопексии с применением верхнего двухслойного фасциального лоскута (double-layered fascial flap — DLFF) для стабилизации имплантата, укрепления и симметризации инфрамаммарных складок. По нашему опыту, методика показала высокую эффективность при среднесрочном и долгосрочном наблюдении, особенно в отношении стабильности инфрамаммарной складки и отсутствия осложнений, связанных с дислокацией имплантатов.

Материал и методы

Способ циркумвертикальной аугментационной мастопексии с применением двухслойного фасциального лоскута (DLFF) (защищен патентом РФ на изобретение № RU 2806233) [7].

Предоперационная разметка — стандартная для циркумвертикальной мастопексии, аналогичная применяемым E.J. Hall-Findlay и M. Lejour [8]. В случае птоза молочных желез III степени для сокращения расстояния от нижнего края ареолы до инфрамаммарной складки вертикальный компонент кожного шва продлевают горизонтально в виде букв J или инвертированной T, решение о чем может быть принято интраоперационно.

Ход операции типичен для мастопексии с перемещением САК на верхне-медиальной сосудистой ножке. Отличительная особенность нашей техники заключается в выделении структуры, состоящей из собственной фасции большой грудной мышцы и заднего листка капсулы молочной железы, которую мы назвали двухслойным фасциальным лоскутом (DLFF). В этой связи представим основные этапы операции. Первичная мобилизация молочной железы выполняется в субфасциальном пространстве: молочную железу вместе с ее капсулой и собственной фасцией большой грудной мышцы мобилизуют до уровня верхнего края САК (рис. 1).

Рис. 1. Мобилизация молочной железы с собственной фасцией большой грудной мышцы.

После формирования субмускулярного кармана и установки имплантата приступают к выкраиванию двухслойного фасциального лоскута: молочную железу мобилизуют кверху от заднего листка ее капсулы и собственной фасции большой грудной мышцы (рис. 2).

Рис. 2. Выкраивание двухслойного фасциального лоскута (DLFF).

Производят укрытие нижнего полюса имплантата DLFF-лоскутом с его фиксацией отдельными узловыми швами в проекции планируемой позиции инфрамаммарной складки (рис. 3).

Рис. 3. Укрытие имплантата двухслойным фасциальным лоскутом.

При необходимости смещения инфрамаммарной складки для симметризации DLFF-лоскут фиксируют ниже или выше. Путем сведения кожных краев вертикального компонента раны определяют избыток ткани железы, подлежащий резекции (рис. 4), который маркируют в виде треугольника, обращенного основанием кверху, и резецируют.

Рис. 4. Определение избытка ткани молочной железы, подлежащего резекции.

Боковые колонны молочной железы сшивают между собой в нижней части и фиксируют узловым швом по средней линии к ранее фиксированному DLFF-лоскуту, несколькими узловыми швами колонны сшиваются по всей длине (рис. 5).

Рис. 5. Фиксация боковых колонн молочной железы.

На верхне-медиальной сосудистой ножке ареолу перемещают в новую позицию, операционную рану ушивают послойно.

Результаты

Описанная техника аугментационной мастопексии с применением DLFF-лоскута была использована при выполнении 85 операций с января 2020 г. по декабрь 2022 г. Во всех случаях операции выполнялись под общим обезболиванием, средняя длительность операции составляет 150 мин. Средний возраст пациенток составил 35 лет (от 23 до 53 лет). Во всех случаях были установлены микротекстурированные силиконовые имплантаты, их средний объем составил 324 (220—485) мл. В большинстве случаев использовались круглые имплантаты, анатомические имплантаты были установлены в 22% (n=19) случаев. В 80% (n=68) случаев были использованы имплантаты Polytech с микротекстурированным покрытием Mesmo, в 14% (n=12) случаев применялись имплантаты Silimed с покрытием True texture, в 6% (n=5) случаев были установлены имплантаты Mentor с покрытием Siltex.

Степень птоза молочных желез у данных пациентов оценивали по классификации Regnault. II степень птоза была выявлена у 70,6% (n=60) пациенток, III степень — у 25,9 % (n=22) пациенток, псевдоптоз — у 3,5% (n=3) пациенток. У одной пациентки выявлена выраженная асимметрия молочных желез с наличием птоза II степени справа и птоза III степени слева.

Асимметрия по уровню инфрамаммарных складок встречалась у 14% (n=12) пациенток, в среднем она составила 1,3 см (от 0,5 см до 3 см). Асимметрия по уровню САК была выявлена у 21% (n=18) пациенток, в среднем она составила 1,5 см (от 0,5 см до 5 см). Сочетание асимметрии по уровню инфрамаммарных складок и САК встречалось у 2,4% (n=2) пациенток.

Индекс массы тела пациенток варьировал от 18,4 кг/м² до 29,3 кг/м² (в среднем 21,5 кг/м²).

Средняя продолжительность наблюдения составляет 1,5 года. Максимальный период клинического наблюдения у пациенток исследуемой группы составил 3 года, самая короткая продолжительность наблюдения — 6 мес. Большинство пациенток являлись на регулярные контрольные осмотры после операции (n=77; 91%), и большинство наблюдаемых пациенток (n=70; 82%) были удовлетворены результатом операции. Удовлетворенность пациенток оценивалась субъективно — путем прямого опроса пациентки, довольна ли она результатами операции и готова ли она повторить ее.

Общая частота ревизионных операций составила 7,2% (n=6). У четырех пациенток необходимость в ревизионной операции возникла в связи с явлениями вторичного птоза молочных желез и появлением деформации по типу «водопад», две из них исходно имели III степень птоза, две — II степень птоза. Трем пациенткам ревизионные операции были выполнены через 3,5 мес после первичной операции, одной пациентке — через год. Одной пациентке ревизионная операция была выполнена через год в связи с желанием установить имплантат большего объема. Одной пациентке было выполнено удаление имплантатов молочных желез через 1,5 мес после первичной операции в связи с развитием парапротезной инфекции. У всех пациенток отсутствовали эстетические осложнения, связанные с дислокацией имплантатов, — double-bubble и bottoming out. Других осложнений, таких как некроз ареолы, образование гематом, сером перипротезного пространства или развитие капсулярной контрактуры, выявлено не было (рис. 6, 7).

Рис. 6. Фотографии пациентки 43 лет с гипотрофическим мастоптозом II степени анфас, в три четверти, в профиль до операции (а, в, д) и через 1 год после операции (б, г, е). Установлены круглые имплантаты фирмы Silimed среднего профиля объемом 350 мл и выполнена циркумвертикальная мастопексия с применением DLFF-лоскута.

Рис. 7. Фотографии пациентки 36 лет с гипотрофическим мастоптозом II степени, асимметрией по уровню инфрамаммарных складок анфас, в три четверти, в профиль до операции (а, в, д) и через 6 мес после операции (б, г, е). Установлены круглые имплантаты фирмы Polytech объемом 320 мл среднего профиля и выполнена циркумвертикальная мастопексия с применением DLFF-лоскута.

Обсуждение

Птоз молочных желез является одной из самых распространенных проблем, с которыми сталкиваются пластические хирурги. Несмотря на широкое распространение методов оценки выраженности птоза и способов его устранения, коррекция птоза молочных желез в сочетании с их увеличением остается непростой задачей с не всегда предсказуемым результатом. Выделяют следующие наиболее распространенные эстетические осложнения аугментационной мастопексии. Деформация по типу «водопад» возникает, когда имплантат находится выше ткани молочной железы, где он удерживается либо за счет тотального мышечного покрытия, либо капсулярной контрактуры, а рыхлая паренхима соскальзывает с имплантата и большой грудной мышцы вниз. Деформации по типу bottoming out (миграция имплантата ниже инфрамаммарной складки) и double-bubble (формирование двойной инфрамаммарной складки) являются одними из наиболее частых осложнений после аугментационной мастопексии [9]. В первом случае имплантат опускается ниже пятна молочной железы, что происходит при чрезмерной диссекции инфрамаммарной складки без восстановления ее целостности либо при склонности тканей в зоне инфрамаммарной складки к растяжению. Во втором случае ситуация усугубляется формированием второй инфрамаммарной складки, ниже исходной. Первоначальная складка является констриктивной полосой, сжимающей имплантат, вызывая классическую деформацию, напоминающую «двойной пузырь». Идея предлагаемой техники стабилизации имплантата плотной структурой — двухслойным фасциальным лоскутом, состоящим из собственной фасции большой грудной мышцы и заднего листка капсулы молочной железы, возникла после того, как несколько пациенток обратились к нам за помощью в устранении деформации double-bubble.

Заключение

Описанная методика показала высокую эффективность и стабильность результата с низкой частотой ревизионных операций. Основываясь на результатах нашего исследования, мы полагаем, что аугментационная мастопексия с применением двухслойного фасциального лоскута (DLFF) является безопасной и надежной операцией, которая обеспечивает оптимальный эстетический результат в долгосрочной перспективе. Мы продолжим наблюдение за данной выборкой пациенток для дальнейшей оценки.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Егоров В.А., Атаманов Д.К.

Сбор и обработка материала — Атаманов Д.К.

Статистическая обработка — Атаманов Д.К.

Написание текста — Атаманов Д.К.

Редактирование — Егоров В.А.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Egorov V.A., Atamanov D.K.

Data collection and processing — Atamanov D.K.

Statistical processing of the data — Atamanov D.K.

Text writing — Atamanov D.K.

Editing — Egorov V.A.

Funding. The study had no sponsorship.