В современной практике пластического хирурга коррекции деформаций передней брюшной стенки являются одними из самых распространенных оперативных вмешательств, но остаются далекими от идеального их разрешения [1]. Вследствие этого разрабатываются и внедряются новые методы хирургической коррекции и усовершенствуются старые методики. Каждый специалист выбирает определенную технику, с помощью которой планирует решить проблему восстановления эстетических контуров передней брюшной стенки и удовлетворить потребность пациентов. Абдоминопластика является одной из основных операций, позволяющих скорректировать дефекты и деформации передней брюшной стенки в виде абдоминоптоза, и, по данным Американского общества пластических и реконструктивных хирургов, пятой по частоте встречаемости среди эстетических пластических операций [2].

Выполнение абдоминопластики в различных модификациях помогает избавиться от контурных деформаций мягких тканей передней брюшной стенки, решая функциональные, гигиенические и эстетические проблемы, а также позволяет восстановить мышечно-апоневротический каркас передней брюшной стенки. Количество проводимых операций ежегодно возрастает, что предположительно связано с развитием бариатрических методов лечения, концепции восстановительных операций в послеродовом периоде и широким освещением эстетической хирургии в массовых медиа. Кроме того, абдоминопластика является одной из наиболее часто комбинируемых операций в эстетической и реконструктивной хирургии [3].

По данным статистики Национального американского общества пластических хирургов и косметической хирургии [4], в 2016 г. самой популярной операцией года стала липосакция (414 315 процедур), абдоминопластика заняла 3-е место (181 540), уступив увеличению груди.

Довольно часто абдоминоптоз встречается в комплексе с грыжами различного вида. Вследствие указанных проблем абдоминопластика часто сочетается с герниопластикой и рассматривается как комплексная реконструкция мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки, поскольку существующие грыжи приводят к прогрессирующей недостаточности тканей передней брюшной стенки, снижению тонуса и деформациям. К плюсам комплексного лечения следует отнести снижение необходимого количества наркозов и госпитализаций, одномоментное лечение и снижение финансовых затрат, сокращение срока реабилитации, а также решение проблем функционального и эстетического характера за 1 раз [5].

В сочетании с абдоминоптозом среди вышеупомянутых грыж наиболее часто встречаются вентральные и пупочные грыжи.

Образование вентральных грыж наиболее часто связано с расхождением брюшной раны после широких доступов и лапаротомий и составляет более 20% всех осложнений у пациентов после лапаротомии. Кроме того, пациенты с индексом массы тела (ИМТ) более 31 кг/м² склонны к развитию послеоперационных грыж, что делает бариатрических пациентов наиболее восприимчивыми к такому роду осложнений. Это связано с перерастяжением и расслоением апоневроза и мышц передней брюшной стенки, являющихся основным каркасом и барьером на пути образования грыж [3].

В 2014 г. хирургами Американского колледжа Национальной хирургической программы повышения качества хирургии был проведен анализ выполненных абдоминопластик с 2005 по 2011 г. Были проанализированы истории 4925 пациентов, которым в 63,7% случаев была выполнена только абдоминопластика, а 36,3% — одновременно абдоминопластика с грыжесечением. Также пациенты были разделены по ИМТ: более 27,5 и более 40 (группа высокого риска). Результаты обследования показали, что пациенты, которым выполнялась абдоминопластика с грыжесечением вентральной грыжи малых и небольших размеров, восстанавливались практически так же, как при выполнении абдоминопластики без грыжесечения (разница 9,8%). Однако при выполнении абдоминопластики с грыжесечением вентральных грыж больших размеров количество осложнений было выше и восстановление пациентов в послеоперационном периоде длилось дольше, чем при абдоминопластике без грыжесечения (разница 20,1%) [6].

K. Harth и соавт. [7] в своем исследовании выявили, что при выполнении абдоминопластики с грыжесечением и установкой сетчатого эндопротеза послеоперационные осложнения увеличивались в 5 раз в основном за счет воспалительных явлений в укрепленной области. По мнению авторов, для восстановления мышечно-апоневротического каркаса после коррекции вентральной грыжи предпочтительно расположение сетки Sublay или Inlay, в противном случае соприкосновение эндопротеза с раневой поверхностью мягких тканей передней брюшной стенки увеличивает риск возникновения воспалительных реакций.

При выполнении абдоминопластики с восстановлением пупочной грыжи [8] наблюдалось небольшое увеличение общих осложнений в послеоперационном периоде в сравнении с классической абдоминопластикой (11,9% против 9,8%). Использование хирургической сетки незначительно увеличивало рост общих осложнений (с 17,3 до 21,2%). Также стоит отметить рост общего количества осложнений у курящих пациентов (р=0,003), употребляющих алкоголь (р=0,002), гипертоников (р=0,027), пациентов с сахарным диабетом (р<0,001) и системным сепсисом (р<0,001). При выполнении абдоминопластики с восстановлением пупочной грыжи использование техники Sublay или Inlay позволяло адекватно исправить грыжевой дефект и сохранить кровоснабжение пупка, что однозначно является большим преимуществом метода.

Пациенты с ИМТ, которым выполняются бариатрические операции, в последующем страдают от избытка перерастянутых мягких тканей и высказывают неудовлетворенность как внешним видом, так и ограничением подвижности при наиболее значительных потерях массы тела [9]. При выполнении абдоминопластики у бариатрических пациентов имеется возможность применения широкого доступа и его вариаций, в том числе доступа по типу «Fleur de lis». Большинство исследований [10] сообщают о благоприятных результатах проведения различных абдоминопластик и грыжесечений у пациентов подобного профиля.

Известно, что генерализованное ожирение является значительным фактором риска возникновения многочисленных послеоперационных осложнений. Ожирение является не только первопричиной таких серьезных терапевтических заболеваний, как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, ранний атеросклероз сосудов, сахарный диабет 2-го типа, гормональные нарушения, которые значительно повышают риск преждевременной смерти, но и способствует появлению вентральных грыж (как первичных, так и после вмешательств на органах брюшной полости). Кроме того, высокий ИМТ увеличивает частоту послеоперационных осложнений после хирургии контуров передней брюшной стенки независимо от предыдущей выполненной бариатрической операции, увеличивая частоту осложнений до 80% [11].

Одним из частых послеоперационных осложнений является тромбоз глубоких вен, который может привести к летальному исходу [12]. Выполнение обширных абдоминопластик повышает риски развития тромбоза вен нижних конечностей, тромбоэмболии, поэтому профилактика тромбоза является важной частью всех этапов операции: пред-, интра- и послеоперационного периода [13]. Многочисленные исследования [14] показали, что хорошо дозированная тромбопрофилактика может значительно снизить риск тромбоэмболических осложнений. Поэтому для определения риска развития тромбоэмболических осложнений рекомендуется его оценка по таблице J. Caprini, которая была подтверждена ретроспективными регистровыми исследованиями с участием более 16 тыс. пациентов общехирургического, сосудистого, урологического, оториноларингологического профиля, а также пациентов, перенесших пластические и реконструктивные операции и получающих интенсивную терапию [14, 15].

После анализа источников литературы, посвященных описаниям симультанной абдоминопластики с коррекцией грыж передней брюшной стенки, был сделан вывод, что одномоментное выполнение подобных операций имеет как свои значительные преимущества, так и отдельные недостатки. Изучение возможности сочетания абдоминопластики с ликвидацией грыжевых дефектов передней брюшной стенки является весьма актуальным и имеет медицинское, социальное и экономическое значение [16]. Неудовлетворительный эстетический вид в сочетании с функциональными ограничениями у таких пациентов негативно влияет на характер пациента, его профессиональную и социальную жизнь [17].

Несмотря на то что в современной эстетической хирургии появились множество менее инвазивных методов коррекции контуров живота, абдоминопластика остается одной из самых востребованных операций, которая может решить проблему птозированных, избыточных мягких тканей передней брюшной стенки, особенно имеющихся грыж передней брюшной стенки, которые требуют коррекции. К значительным положительным аспектам симультанной абдоминопластики с грыжесечением стоит отнести сокращение времени и количества оперативных вмешательств, широкий доступ для выполнения грыжесечения, сокращение количества проведенных наркозов, уменьшение финансовых затрат пациента, уменьшение времени пребывания в стационаре, а также одномоментное решение проблем функционального и эстетического характера.

Тем не менее проведенный анализ показал, что в некоторых случаях при выполнении симультанной абдоминопластики и грыжесечения повышается риск послеоперационных осложнений. В связи с этим хирургам рекомендуется быть предельно внимательными при оценке соматического состояния пациента на предоперационном этапе и планировать оперативные подходы, основываясь не только на его пожеланиях и клинической картине конкретной области.

Следует резюмировать, что создаваемый при абдоминопластике широкий доступ ко всем отделам передней брюшной стенки предоставляет возможность удобного свободного манипулирования, особенно когда речь идет о послеоперационных грыжах больших размеров. Однако стоит отметить, что количество осложнений при таких подходах незначительно возрастает, что подразумевает готовность и способность специалиста вовремя на них реагировать и принимать решение по их устранению.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Адамян Р.Т. — https://orcid.org/0000-0001-8850-5852

Велиханов Р.Р. — e-mail: rashid.velikhanov@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-1663-8837

Даштоян Г.Э. — https://orcid.org/0000-0003-0646-1329

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Адамян Р.Т., Велиханов Р.Р., Даштоян Г.Э. Хирургические аспекты лечения грыж передней брюшной стенки в сочетании с абдоминоптозом. Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2019;4:-53. https://doi.org/10.17116/plast.hirurgia2019041

Автор, ответственный за переписку: Велиханов Р.Р. —
e-mail: rashid.velikhanov@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Мураков С.В. —
e-mail: stanislav@doctor.com