Травматические повреждения верхней конечности составляют около 70% среди всех травм опорно-двигательного аппарата и в связи с обширностью поражения и вовлечения нескольких важных анатомических структур зачастую приводят к инвалидизации пострадавших [1, 2]. По данным литературы, нередко (до 50% случаев) тяжелые повреждения верхних конечностей являются причиной развития обширных и глубоких дефектов мягких тканей [3, 4]. Травмы с наличием обширных мягкотканных дефектов, как правило, требуют применения более сложных методов реконструкции, при этом часто возникает необходимость в повторных, иногда многоэтапных реконструкциях [5].

Анализ работ ряда авторов показывает, что, несмотря на своевременное оказание помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями верхних конечностей и применение более сложных методов реконструкции, окончательное восстановление функциональной способности кисти требует длительной реабилитации [6]. Малоутешительные результаты лечения являются причиной смены профессиональной деятельности некоторых пострадавших, в связи с чем проблема лечения этих пациентов приобретает социальную значимость [7].

В последние десятилетия с целью устранения дефектов покровных тканей и восстановления поврежденных нижележащих структур применяются разнообразные васкуляризированные трансплантаты [8—10]. Вместе с тем развитие в ряде случаев дефекта и деформации донорских зон после забора трансплантатов обусловливает поиск новых видов трансплантатов [11, 12]. Отдельные исследователи, учитывая вариабельность сосудистой анатомии и вероятность нарушения кровообращения донорских зон, используют селективную ангиографию [13].

В абсолютном большинстве наблюдений для создания полноценного кожного покрова верхней конечности применяется паховый кожно-фасциальный лоскут с осевым типом кровоснабжения. Трансплантат считается идеальным пластическим материалом при закрытии обширных глубоких дефектов, ему присущи достаточно большие размеры и умеренная толщина [14, 15]. Кроме того, использование лоскута наносит минимальный косметический ущерб донорской зоне, что является важным с эстетической точки зрения [16, 14].

Сочетание дефекта покровных тканей с повреждениями сосудисто-нервных пучков (СНП) и сухожилий наряду с расширением объема реконструкции требует установления очередности операции [8].

Поскольку одновременное формирование полноценного кожного покрова и восстановление нижележащих поврежденных структур имеет ограниченные показания, то не всегда удается осуществить одноэтапную реконструкцию [7, 17].

Неправильно выбранная тактика при таких ситуациях, приводя к развитию функциональных нарушений, порою требует применения многоэтапных реконструкций, результаты которых являются малоутешительными как для самого пострадавшего, так и для хирурга [18].

Таким образом, лечение пострадавших с посттравматическими мягкоткаными дефектами верхних конечностей является одной из сложных и до конца не решенных проблем реконструктивной микрохирургии. Частое сочетание дефекта покровных тканей с повреждениями важных анатомических структур верхней конечности требует применения более сложных и многоэтапных оперативных вмешательств.

Цель исследования — обобщение собственного опыта применения аутотрансплантатов для устранения посттравматических дефектов покровных тканей верхних конечностей.

Проведен анализ лечения 52 пациентов, в том числе 35 (67,3%) детей до 14 лет, с посттравматическими мягкотканными дефектами верхних конечностей, которым в отделении реконструктивной и пластической микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии были пересажены трансплантаты: в 49 случаях васкуляризированные, в 3 — аваскулярные.

В зависимости от характера повреждения пациенты были распределены на две клинические группы. К 1-й группе были отнесены 24 пациента с дефектами кожных покровов вследствие различных травм. Во 2-ю группу включили 28 пациентов, у которых обширные мягкотканные дефекты были обусловлены ишемической контрактурой Фолькмана (ИКФ).

У пациентов 1-й группы причинами повреждений в 8 случаях были электрические станки, в 5 — электрическая травма, в 7 — резаные и рваные раны различного происхождения, в 4 — огнестрельные раны. Причиной развития ИКФ тяжелой степени у всех пациентов 2-й группы явилась неадекватная коррекция переломов плеча и предплечья.

При измерении площади мягкотканного дефекта в зависимости от этиологического фактора повреждения было выявлено, что средняя площадь дефекта при получении ран от электрических станков составила 95,47 см², при воздействии электрического тока (рис. 1, а)

При исследовании функции конечности было установлено, что у 15 больных 1-й группы имелась клиника повреждения срединного и локтевого СНП, сухожилий сгибателей кисти и пальцев, а также сухожилий разгибателей кисти и пальцев, у 2 — повреждение плечевой артерии на уровне нижней трети плеча, у 5 — лучевой артерии на уровне предплечья, у 2 — сосудов кисти. У 6 пациентов с дефектами кисти также были выявлены клинические проявления поражения локтевого СНП, срединного нерва, лучевой артерии и сухожилий сгибателей пальцев.

При исследовании функциональной способности кисти у пациентов 2-й клинической группы в 9 случаях имела место клиника сдавления срединного и локтевого нервов. У 12 больных отсутствие чувствительности I, II и III пальцев свидетельствовало о перерыве срединного нерва, у 4 пациентов отмечалось повреждение локтевого нерва, у 4 — укорочение конечности от 3 до 10 см.

Изучение гемодинамики конечностей показало, что у 13 пациентов пульсация плечевой артерии в нижней трети плеча отсутствовала, у 16 больных не определялась пульсация лучевой (10 случаев) и локтевой (6) артерий.

С учетом данных объективного исследования и ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) хроническая артериальная ишемия кисти у пациентов 2-й группы условно была разделена на три степени. При изолированных повреждениях лучевой или локтевой артерии на уровне предплечья имела место ишемия 1-й степени, при повреждении плечевой артерии выше бифуркации или же при одновременном повреждении лучевой и локтевой артерий на уровне предплечья — ишемия 2-й степени, при одновременном повреждении бифуркации плечевой артерии с переходом облитерации на сосуды предплечья — ишемия 3-й степени.

Наиболее обширные по площади мягкотканные дефекты наблюдались у пострадавших 2-й группы. Развитие ИКФ с дефектами покровных тканей явилось следствием неадекватно оказанной помощи при получении травмы. Провоцирующими факторами при этом явились туго наложенные подручные средства и гипсовые повязки. Сопутствующие повреждения СНП, сухожилий и наличие мягкотканного дефекта усугубляли тяжесть патологии и степень ишемии кисти.

Определение последовательности отдельных этапов операции и периода их выполнения (одномоментно или в несколько этапов) является трудной тактической задачей [5, 17]. Очередность реконструкции зависит от площади и характера дефектов, давности, протяженности, локализации и сочетания повреждения анатомических структур и, в конечном итоге, от прогнозируемого функционального результата. Дефекты области плеча и верхней трети предплечья с благоприятным ложем требовали в первую очередь создания полноценного кожного покрова. Реконструкция поврежденных СНП и сухожилий осуществлялась спустя 3—4 мес.

Среди 48 поврежденных артерий реконструкции подверглись лишь 28 сосудов. Аутовенозная пластика была осуществлена в 17 случаях при диастазе между концами поврежденных артерий от 4 до 8 см. Плечелучевое (4 случая) и плечелоктевое (3 случая) шунтирование было выполнено при протяженной облитерации бифуркации плечевой артерии и одной из артерий предплечья, когда дефекты составили более 8—10 см. В 4 наблюдениях при ангиографии отмечалась протяженная облитерация артерий плечевой и предплечья (рис. 2, а,

При пересадке комплекса тканей было необходимо воссоздание «нового» реципиентного сосуда, с этой целью были сформированы артериовенозные шунты, которые накладывали между плечевой артерией и одной из подкожных вен предплечья (рис. 3, 4).

При реконструкции нервных стволов учитывали давность травмы, уровень повреждения и протяженность дефекта. При пересечении 24 нервных стволов в 9 случаях выполнен эпиневральный шов, в 12 — аутонервная пластика, в 3 — двухэтапная пластика. При сдавлении 16 нервных стволов проводился невролиз. Васкуляризированная пластика срединного нерва локтевым считалась альтернативным вариантом восстановления функциональной деятельности кисти. Утраченная двигательная функция локтевого нерва была восстановлена корригирующими вмешательствами на IV и V пальцах кисти.

У 52 пациентов были пересажены 49 васкуляризированных и 3 аваскулярных трансплантата. Целью пересадки комплекса тканей 24 пациентам 1-й группы являлось создание полноценного кожного покрова с последующей реконструкцией нижележащих поврежденных СНП и сухожилий. В 18 случаях были использованы кожно-фасциальные трансплантаты, в 3 — кожно-мышечные, в 3 — кожные. Кожно-мышечные лоскуты (3 случая) пересаживали при протяженных дефектах предплечья, которые явились следствием ран, полученных у 2 пациентов электрическими станками, у 1 — электрическим током.

У 28 пациентов 2-й группы применяли реиннервированные трансплантаты широчайшей мышцы спины (25 случаев) и нежной мышцы бедра (3). Трансплантаты пересаживали одновременно для создания полноценного кожного покрова и восстановления функциональной способности кисти.

С целью создания полноценного кожного покрова наиболее часто были использованы кожно-фасциальные лоскуты. При этом в 14 наблюдениях были использованы несвободный (13 случаев) и свободный (1) паховые лоскуты. Лучевой (2 случая) и лопаточный (2) трансплантаты были применены в 4 наблюдениях. Кожно-мышечный трансплантат широчайшей мышцы спины (3 случая) и аваскулярный кожный трансплантат (3) были пересажены 6 пациентам.

Больным 2-й группы до пересадки мышечных трансплантатов были осуществлены предварительные операции по восстановлению СНП, сухожилий, артродез лучезапястного сустава и оппонентодез большого пальца.

Реиннервация пересаженной мышцы выполнялась за счет двигательных веточек срединного нерва. С целью формирования сосудистых анастомозов чаще использовались плечевая и лучевая артерии. Культи лучевой (2 случая) и локтевой (1) артерий в качестве донорских сосудов использовались в 3 наблюдениях.

Мониторное наблюдение за состоянием кровоснабжения пересаженного комплекса тканей проводилось первые 3 сут. Критериями жизнеспособности пересаженного комплекса тканей явились кровенаполнение ткани, капиллярная реакция ее кожи, кровоточивость из краев кожи трансплантата. По мере необходимости для выявления состояния кровотока использовали УЗДГ.

Из 21 васкуляризированного трансплантата, которые были пересажены больным 1-й группы, в 1 (4,7%) наблюдении на 2-е сутки после операции отмечалось острое нарушение кровообращения свободного пахового лоскута, что сопоставимо с данными литературы [18]. Из-за тромбоза артериального анастомоза у пациента развился некроз, трансплантат был удален.

Острое нарушение кровообращения пересаженных трансплантатов во 2-й группе было выявлено у 7 (25%) больных, что также соответствует данным некоторых авторов [8].

Для оценки проходимости анастомозов пересаженного комплекса тканей наряду с объективными критериями использовали УЗДГ. В 5 случаях был обнаружен тромбоз артериальных анастомозов и в 2 — сдавление вен трансплантата гематомой. Неотложная реконструкция микроанастомозов имела благоприятный исход в 4 наблюдениях, в 3 случаях трансплантаты были удалены из-за некроза.

Среди вышеприведенных осложнений диагностические затруднения возникли у молодой пациентки после пересадки лоскута широчайшей мышцы спины. В послеоперационном периоде при нормальной перфузии развились отек и цианоз кожи трансплантата. При УЗДГ кровоток в сосудистой ножке был сохранен. Некроз краев кожи трансплантата распространился на центральную часть, хотя капиллярная реакция кожи была удовлетворительной. Подобное течение было расценено как «болезнь» лоскута [14, 20], однако только на 12-е сутки после операции появились явные признаки некроза. Причиной некроза трансплантата явилось нарушение венозного оттока, которое было диагностировано поздно (рис. 5).

Таким образом, из 49 пересаженных трансплантатов в послеоперационном периоде в 45 (91,9%) наблюдениях отмечалось приживление пересаженного комплекса тканей, что соответствует результатам других исследователей [21, 22]. В настоящих наблюдениях частота некроза пересаженного комплекса тканей составила 8,1%, что также сопоставимо с данными других авторов [9, 20].

В отдаленном периоде изучались результаты восстановления СНП и пересаженного комплекса тканей у всех оперированных пациентов. Для изучения результатов восстановления СНП наряду с учетом данных объективного исследования были использованы УЗДГ и электронейромиография (ЭНМГ). При УЗДГ из 28 восстановленных артерий в 4 наблюдениях отмечался тромбоз сосудов.

Изучение отдаленных результатов операций на нервных стволах показало, что адекватное восстановление функции кисти было получено при невролизе. Наряду с восстановлением двигательной функции кисти улучшение ее сенсорной функции достигало степени S4, дискриминационная чувствительность была равна 12—14 мм. Эти показатели несколько отличались после шва нервного ствола и аутонервной пластики. Восстановление функции кисти после этих операций доходило до степени S3+, M4 и S3, M3 соответственно. При двухэтапной пластике срединного нерва за счет васкуляризированного трансплантата локтевого нерва улучшение сенсорно-трофической функции кисти достигало степени S3, дискриминационная чувствительность считалась удовлетворительной.

При изучении отдаленных результатов пересадки комплекса тканей было установлено, что из 49 пересаженных трансплантатов лишь в 1 наблюдении отмечался неудовлетворительный эстетический эффект после забора кожно-фасциального пахового лоскута (рис. 6).

Данные литературы подтверждают, что использование кожно-фасциального пахового лоскута независимо от его объема не приводит к функциональному и косметическому дефициту [16]. В приведенных наблюдениях развитие неудовлетворительного эстетического результата донорской области после использования кожно-фасциального лоскута было связано с нагноением и вторичным заживлением раны.

Результаты анализа динамики функций пересаженных мышечных трансплантатов у больных2-й группы показали, что их произвольные сокращения начинались после 3 мес, регенерация продолжалась и достигала максимума в сроки более 1 года. Наряду с объективными показателями динамику регенерации нервов пересаженных мышц изучали при помощи ЭНМГ.

В процессе наблюдения было установлено, что при коротких нервных ножках донорских мышц и их близости к моторной веточке срединного нерва при проведении стимуляционной миографии мышечные потенциалы регистрировались в более ранние сроки, чем при длинной нервной ножке. Потенциалы, которые начали регистрироваться в первые 2 мес после операции, постепенно нарастали, и в течение года отмечалось активное сокращение пересаженной мышцы. Сравнение сократительной способности пересаженных мышц показало, что наиболее сильные сокращения были получены в пересаженном лоскуте широчайшей мышцы спины по сравнению с другими лоскутами, подобные данные отражены в отдельных публикациях [20].

Произвольная ЭНМГ мышечных трансплантатов регистрировала интерференционную кривую с некоторым снижением амплитуды в покое. При мышечном сокращении отмечалось появление неритмичных колебаний. Количественный анализ моторных единиц был следующим: А 1,35 мВ; длительность 2,78 мс; частота 6,8 Гц. Изучение сроков сокращения мышц показало, что при удлинении ножки моторного нерва трансплантата на 3 см увеличивалась продолжительность появления М-ответа на 1 мес. В последующем сила сокращения мышечных трансплантатов достигала максимальной величины через 1,5—2 года. Полученные данные демонстрируют, что успех максимального сокращения пересаженной мышцы зависит от адекватного выбора реципиентного нервного ствола.

Адекватное восстановление двигательной способности пораженной кисти во многом зависит от функционального состояния собственных мышц кисти. В ряде случаев, где наряду с утратой функции мышц предплечья имелась одновременная потеря функции собственных мышц кисти, после пересадки мышечных трансплантатов восстановились лишь цилиндрический и шаровой виды грубого захвата. У 18 пациентов при исходном сохранении функции мышц кисти, кроме восстановления вышеуказанных видов захвата, были возможны некоторые тонкие виды движения пальцев кисти, результаты этих операций считались хорошими (рис. 8)

После пересадки мышечных трансплантатов в 2 случаях результат был неудовлетворительным. Несмотря на восстановление сокращения пересаженного лоскута широчайшей мышцы спины, грубый захват у больного отсутствовал. Этот феномен, видимо, был связан с тем, что сохранные собственные мышцы кисти совместно с разработанными разгибателями пальцев разогнули все длинные пальцы и, следовательно, наращенная сила пересаженной мышцы не могла преодолеть сохраненные силы длинных разгибателей предплечья и собственных мышц, действие которых было направлено в противоположную сторону.

У другого пациента после электрической травмы необратимые изменения срединного нерва не были адекватно оценены до операции, с чем было связано отсутствие регенерации нерва мышечного трансплантата.

Таким образом, хирургическая коррекция мягкотканных дефектов и последствий повреждений СНП является сложной проблемой реконструктивной микрохирургии и требует одновременного решения нескольких задач. Очередность выполнения оперативных вмешательств непосредственно зависит от давности и характера повреждения, и немаловажное значение при этом имеет состояние покровных тканей области повреждения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no Bodys of interest.

Сведения об авторах

Маликов М.Х. — https://orcid.org/0000-0002-7816-5521

Артыков К.П. — https://orcid.org/0000-0001-8748-2038

Каримзаде Г.Д. — https://orcid.org/0000-0003-0845-3197

Джононов Дж.Д. — https://orcid.org/0000-0003-2383-7770

Махмадкулова Н.А. — https://orcid.org/0000-0002-4269-6611

Хасанов М.А. — https://orcid.org/0000-0001-6694-3173

Автор, ответственный за переписку: Маликов Мирзобадал Халифаевич — e-mail: mmirzobadal@mail.ru