Введение

Основной задачей реконструктивной хирургии лица является восстановление утраченных анатомических и функциональных структур [1—3]. Разнообразие клинических ситуаций у пациентов с патологией челюстно-лицевой области требует постоянного научного поиска и анализа. Проблемой при устранении таких дефектов в области лица является выбор донорского участка, критерии которого — оптимальное расположение, малый донорский ущерб и качественные характеристики структуры тканей, отвечающие эстетическим и функциональным требованиям [1—4]. Сложной анатомической зоной для реконструкции является область верхней губы. Дефекты верхней губы различаются по протяженности (субтотальные и тотальные) и этиологии (посттравматические, постонкологические, врожденные и ятрогенные). Существует большое количество разнообразных способов и методов устранения дефектов верхней губы с использованием аутопластических материалов. Выбор донорской зоны при планировании операции определяется прежде всего пластическими возможностями тканей в этой области и характеристикой дефекта верхней губы [1, 5]. Среди кожно-жировых лоскутов для восстановления мягких тканей верхней губы при субтотальном дефекте применяют ротационный лоскут с носогубной области [1, 2, 5], обладающий выраженным сосудистым рисунком, но недостатком данного способа является наличие дополнительных разрезов в области лица, формирование протяженных рубцов и асимметрия щек в послеоперационном периоде. Также вариантом выбора является кожно-мышечный лоскут по Аббе [3], двухэтапный способ, обеспечивающий восстановление блока тканей одновременно с красной каймой. Для полноценного устранения тотального дефекта верхней губы используется микрохирургическая одномоментная реконструкция, включающая в себя реваскуляризированный кожно-мышечный лоскут, но существует проблема несоответствия цвета и структуры кожи лица и тела [6].

Перфорантные лоскуты, исследование которых началось в 1989 г. работами I. Koshima и S. Soeda, за последние два десятилетия стали значительным прорывом в реконструктивно-восстановительной хирургии лица [7, 8]. Основное преимущество техники формирования перфорантных лоскутов заключается в том, что достигается большая точность и надежность в реконструкции и в то же время минимизируется донорский ущерб и сокращается послеоперационный период [9]. Для удовлетворительного восстановления утраченных тканей верхней губы необходимо воспроизвести форму, объем, текстуру и цвет наружных тканей, обеспечить свободное открывание рта, избежать избытка аутотканей и иметь возможность одномоментного моделирования красной каймы. Исходя из этого, по нашему мнению, наиболее перспективным источником пластического материала является субментальная область для устранения субтотальных и тотальных дефектов верхней губы [10—12].

Нами проанализированы результаты ранее проведенных зарубежных и отечественных работ, где выявлено, что достоинствами субментальной области для пластики дефектов лица являются близость донорской зоны к дефекту, структурная характеристика кожи (эластичность и цвет), возможность заимствования значительного по площади, вариантного по толщине кожно-мышечного или мышечного лоскута, обладающего высокой мобильностью для ротации, растяжения и перемещения [10, 13]. Однако субментальный лоскут на сегодняшний момент применяется для устранения дефектов нижней зоны лица и дна полости рта [13, 14].

В 2017 г. (Е.В. Вербо, И.К. Филиппов) была опубликована научная работа по успешному применению кожно-мышечного подподбородочного лоскута на проксимальной сосудистой ножке в классическом варианте [11], была доказана необходимость включения в состав лоскута перфорантных сосудов, проходящих сквозь передние ножки двубрюшной мышцы, что в значительной мере улучшает перфузию лоскута [12]. Применение данного лоскута ограничено длиной и углом ротации сосудистой ножки, что актуально при дефектах верхней губы.

В поисках технических возможностей хирургического удлинения сосудистой ножки лоскута нами был разработан метод применения реверсивного кровотока в субментальном лоскуте на дистальной сосудистой ножке для устранения субтотальных и тотальных дефектов периоральной области. В ранних публикациях нами были изучены особенности топографо-анатомических аспектов забора перфорантного субментального лоскута [15].

Цель исследования — повысить эффективность и безопасность хирургического лечения у пациентов с субтотальными и тотальными дефектами верхней губы путем использования субментального перфорантного лоскута с реверсивным кровотоком.

Материал и методы

В период с 2017 по 2019 г. в клинике ЦНИИС и ЧЛХ прооперированы 4 пациента в возрасте от 25 до 58 лет с субтотальными и тотальными дефектами верхней губы, образованными в результате травмы (1 пациент), укуса животного (2), ожога (1). Во всех случаях был применен реверсивный перфорантный субментальный лоскут.

В контексте нашей работы особенность забора лоскута приобретает клиническую значимость за счет забора лоскута на перфорантных сосудах и использования реверсивного кровотока в лоскуте с целью удлинения сосудистой ножки и создания оптимальной дуги ротации.

Всем пациентам на предоперационном этапе выполнялись ультразвуковое дуплексное сканирование с цветовым картированием сосудов из бассейна лицевой артерии, компьютерная томография с ангиографией сосудов лица и шеи в артериальную фазу для определения ангиоархитектоники перфорантных сосудов, отходящих от субментальной артерии. Проводилось также планирование и проецирование места выхода перфорантных сосудов на кожу для дальнейшей оценки толщины и возможного уровня забора трансплантата (рис. 8). Интраоперационно осуществлялся контроль адекватности реверсивного кровотока при помощи наложения сосудистых клипс на проксимальный конец артерии с оценкой клинической картины и капиллярной реакции в тканях лоскута.

Результаты

В результате нашей работы успешно разработан и усовершенствован способ использования реверсивного перфорантного субментального лоскута при устранении субтотальных и тотальных дефектов верхней губы.

Метод забора лоскута

Метод забора лоскута выбран антеро-ретроградный для контролируемой визуализации основной сосудистой ножки и кожных перфорантов.

Интраоперационно первым этапом осуществляется доступ к лицевой артерии и месту отхождения субментальной через разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в области нижнелатерального края лоскута, отступя 2,5—3 см от края и 1,5—2 см кпереди от угла нижней челюсти.

С целью визуализации хода лицевой артерии выполняют ретракцию поднижнечелюстной слюнной железы. Проводится подготовка сосудов для формирования сосудистой ножки перфорантного кожно-фасциально-мышечного субментального лоскута. Диссекцию мягких тканей проводят вглубь и латеральнее, выделяя лицевую артерию и вену. Далее разрез кожи продлевается по нанесенной ранее разметке. Тупым и острым путем ткани кожно-мышечного лоскута отслаивают от окружающих тканей, формируя лоскут, включающий в себя кожу, подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию, подкожную мышцу шеи, ипси- и контралатеральные брюшки двубрюшной мышцы с сохранением между ними сосудистого сплетения (рис. 1).

Визуализируют место отхождения субментальной артерии от лицевой артерии. Важным аспектом на данном этапе является визуализация и сохранение перфорантных сосудов, прослеживание и выделение их хода в мышце от субментальной артерии до субдермального сплетения (рис. 2).

Перед лигированием проксимального конца лицевой артерии выполняется проба с клипсой (рис. 3). Сосудистая артериальная клипса накладывается на проксимальный конец лицевой артерии и в течение 5 мин контролируются капиллярная реакция, цвет лоскута, кровоточивость подкожно-жировой клетчатки.

При клинически удовлетворительных показателях перфузии лоскута клипса удаляется и проксимальный конец лицевой артерии и вены прошивается с пересечением (рис. 4). Во всех 4 случаях нашей клинической практики кровоснабжение при пересечении проксимального участка лицевой артерии нарушено не было.

Следующим этапом выделяют дистальную часть лицевой артерии в подкожном тоннеле по протяжению выше места отхождения субментальной артерии, т.е. ход лицевой артерии на лицо с отсечением лицевых ветвей. Длина сосудистой ножки составляет не менее 7 см. Забор осевого перфорантного кожно-фасциально-мышечного субментального лоскута осуществляют на верхней сосудистой ножке с реверсивным током крови. Затем при помощи ротации по часовой стрелке или против нее перемещают лоскут через ранее сформированный подкожный тоннель в область воспринимающего ложа.

Сосудистая ножка субментального лоскута без перекрута и перегиба имеет продольное направление с ламинарным током крови.

В результате динамического наблюдения во всех клинических случаях отмечается полное приживление лоскута, лоскуты жизнеспособные, цвет и текстура совпадают с окружающими тканями, без признаков трофических нарушений и ишемии. Рост волос на лоскуте у пациентов мужского пола начинался на 10-е сутки после оперативного вмешательства. В донорской области визуализируется нормотрофический, нормохромный, линейный рубец, ограничения движения шеи не выявлялось. Явлений временного паралича замечено не было. Венозная недостаточность в течение 4 сут наблюдалась в 1 клиническом случае, купирована консервативно. В 1 клиническом случае на 5-е сутки была отмечена гематома в донорской области за счет преждевременного удаления дренажей, успешно эвакуирована.

Клинические примеры

Случай 1. Пациентка О., 41 года, поступила с жалобами на дефект и деформацию верхней губы и красной каймы слева. Травма получена в результате поломки турбинного стоматологического наконечника при удалении инородных тел из нижнечелюстного канала, произошли отрыв фрагмента губы и контактный ожог II—IIIАБ степени верхней губы, с образованием дефекта размером 2×2,5 см (рис. 5).

На этапе планирования пациентке было предложено несколько вариантов хирургического лечения, пожелание пациентки устранить субтотальный дефект верхней губы без дополнительных разрезов на лице. Было принято решение о восстановлении тканей губы реверсивным перфорантным субментальным лоскутом.

В данном клиническом случае были проведены дизайн границ лоскута согласно границам ангиосома и проецирование мест выхода перфорантных сосудов на кожу (рис. 6), выполнен забор лоскута на реверсивном кровотоке по описанной выше методике с включением перфорантных сосудов, размер кожной площадки составлял 2,5×4 см, толщина лоскута — 0,5 см, длина сосудистой ножки — 8 см (рис. 7, 8).

Постоперационный период протекал без особенностей, осложнений выявлено не было, швы сняты на 10-е сутки, заживление первичным натяжением. Проводилась антибактериальная, антикоагуляционная, десенсибилизирующая терапия. С целью уменьшения послеоперационного отека и для улучшения микроциркуляции в послеоперационной области был проведен курс физиотерапии (магнитотерапии) №5 (рис. 9).

Случай 2. Пациент Д., 48 лет, поступил с жалобами на дефект и деформацию средней зоны лица, невозможность приема пищи. В 2016 г. укус медведя. Первичная хирургическая обработка раны ран по месту получения травмы.

При осмотре отмечается тотальный дефект наружного носа и верхней губы. Рубцово-измененные ткани в области средней трети лица.

В данном клиническом случае был выполнен забор лоскута по описанной выше методике с включением перфорантных сосудов согласно границам ангиосома, размер кожной площадки составлял 5×6 см, толщина лоскута — 0,5 см, длина сосудистой ножки — 9 см. Швы сняты на 10-е сутки, заживление первичным натяжением. Проводилась антибактериальная, антикоагуляционная, десенсибилизирующая терапия. С целью уменьшения послеоперационного отека и для улучшения микроциркуляции в послеоперационной области был проведен курс физиотерапии (магнитотерапии) №5. В результате операции полностью восстановлены ткани верхней губы, волосяной покров в данной области, смоделирована красная кайма (рис. 10).

Заключение

Реверсивный перфорантный субментальный лоскут является надежным донорским материалом при устранении субтотальных и тотальных дефектов верхней губы с возможностями одноэтапной реконструкции, первичного закрытия дефекта с минимальной деформацией донорской зоны, сокращением времени оперативного вмешательства, быстрой реабилитацией пациента, отсутствием излишнего объема тканей лоскута и возможностью создания лицевых изгибов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.