Введение
Самым первым лоскутом, применяющимся в пластической хирургии, стал паховый лоскут, который начал использоваться для пластики местных тканей, а в последующем и как свободный лоскут для пластики нижних конечностей. Но затем произошло падение интереса к паховому лоскуту из-за ряда его недостатков: это короткая сосудистая ножка, вариабельная артериальная анатомия, малый калибр сосудистой ножки, относительно большой объем лоскута и возможное онемение в донорском участке, лимфорея [1, 2]. Интерес к паховой области как к богатому ресурсами донорскому участку возрос после открытия Исао Кошимой лоскута на поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость (ЛПАОПК) [3]. Исследование, проведенное в 2020 г., свидетельствует об актуальности применения ЛПАОПК в реконструктивной хирургии [4].
Цель исследования — изучить параметры перфорантного кровоснабжения перфорантного лоскута на поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость, и установить закономерности прохождения поверхностных и глубоких перфорантных сосудов данного лоскута.
Материал и методы
С декабря 2022 г. по ноябрь 2023 г. было проведено двустороннее исследование анатомии у 24 трупов (14 мужчин, 10 женщин) для подъема 47 лоскутов. У 14 отдельно взятых трупов (4 мужчин, 10 женщин) была исследована площадь васкуляризации по перфорантным сосудам и поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость (ПАОПК).
Были определены следующие параметры:
1) длина и диаметр ПАОПК, поверхностного и глубокого перфорантных сосудов, вены;
2) локализация ПАОПК по отношению к паховой связке, отмечаемой при хирургической разметке;
3) локализация перфорации поверхностной фасции поверхностным и глубоким перфорантными сосудами по отношению к паховой связке, отмечаемой при хирургической разметке;
4) варианты отхождения ПАОПК, нижней эпигастральной артерии (НЭА) и глубокой артерии, огибающей подвздошную кость (ГАОПК);
5) диаметр НЭА и ГАОПК;
6) перфорасома ПАОПК;
7) перфорасома поверхностного и глубокого перфорантных сосудов по отдельности.
Анатомическими ориентирами были: паховый бугорок, передняя ость гребня подвздошной кости, паховая связка.
Исследование анатомии производилось под увеличением (бинокулярные лупы, ×3,5). Анатомическое препарирование проводилось, начиная с выделения поверхностной вены, бедренной вены и бедренной артерии на уровне ниже паховой связки около 5 см. Далее вдоль бедренной артерии в туннеле выделялись ПАОПК, НЭА и ГАОПК. Далее по ходу ПАОПК рассекались кожные покровы и выделялись перфорантные артерии с сохранением кожных ветвей до уровня поверхностной фасции. После окончательного выделения сосудистых структур происходило их измерение с помощью микрометрической системы.
Измерения регистрировались в чек-листе и производились по следующим правилам:
1) диаметр ПАОПК, поверхностной и глубокой перфорантных ветвей измерялся на уровне устья, при этом при наличии нескольких ветвей измерялся диаметр перфоранта, идущего именно к коже;
2) диаметр подкожной вены измерялся на уровне ее бифуркации;
3) длина ПАОПК и сосудистой ножки измерялась от устья сосуда до места перфорации поверхностной фасции перфорантным сосудом;
4) измерение длины производилось после выделения сосуда из окружающих тканей до поверхностной фасции, поэтому длину можно считать приближенной к реальной величине сосудистой ножки;
5) глубина залегания перфорантного сосуда измерялась от поверхности кожи до поверхностной фасции после легкого касания верхнего аспекта микрометра поверхности кожи;
6) отношение расположения ПАОПК и НЭА, ГАОПК измерялось от дистального края стенки ПАОПК до проксимального края стенки НЭА, ГАОПК;
7) точка расположения ПАОПК отмечалась на поверхности кожи в ее проекции после ее обнаружения в ходе препарирования в туннеле на уровне отхождения от основного сосуда;
8) точка расположения поверхностного и глубокого перфорантных сосудов отмечалась на поверхности кожи в их проекции после их обнаружения в ходе препарирования в туннеле на уровне поверхностной фасции;
9) тип хода сосуда определялся согласно описанию H.S.P. Suh и соавт. [5].
При необходимости прокрашивания ПАОПК и перфорантных сосудов разрез тканей над ними не производился. Наполнение происходило через туннель для предотвращения повреждения всех сосудистых структур перфорасомы. Для необходимости определения перфорасомы сосуды наполнялись метиленовым синим и бриллиантовым зеленым. Далее выделялись перфорантные ветви ПАОПК, отсекалась ПАОПК от места отхождения бедренной артерии. После катетеризировались по очереди поверхностный и глубокий перфорантные сосуды катетером 0,7 мм или 0,9 мм в зависимости от диаметра перфорантного сосуда. После этого изучаемый сосуд вдоль катетера перевязывался нитью Vicryl 4-0, на другую перфорантную ветвь накладывался сосудистый зажим. Далее по катетеру вводился раствор и отмечалась перфорасома с помощью маркера на поверхности кожи. Те же манипуляции проводились с обоими перфорантными сосудами. В сосуды вводился краситель до прекращения расширения зоны окрашивания кожных покровов.
Для статистического анализа использовали программное обеспечение SPSS for Windows Statistics v. 16.0 (IBM Corp., New York, NY; formerly SPSS Inc., Chicago, IL). При анализе использовался критерий Спирмена. Различия считались статистически значимыми при значении p<0,05.
Результаты
Вариантная анатомия поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость
ПАОПК была обнаружена в 43 (91,5%) из 47 случаев. Классическая анатомия ПАОПК с происхождением от бедренной артерии (БА) выше глубокой бедренной артерии (ГБА) наблюдалась в 36 (83,72%) из 43 случаев. В 3 (6,98%) случаях ПАОПК происходила от ГБА. В 1 (2,3%) случае ПАОПК отходила от БА вместе с ГБА, и в 1 (2,3%) случае ПАОПК отходила от БА вместе с латеральной огибающей бедренной артерией (ЛОБА), еще в 1 (2,3%) случае — вместе с половой артерией. Также в 1 (2,3%) случае ПАОПК отходила от поверхностной бедренной артерии (ПБА) (рис. 1).
Рис. 1. Схематическое изображение вариантов отхождения поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость, со статистикой.
ГОБА — глубокая огибающая бедренная артерия.
Измерения поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость, сосудистой ножки
У ПАОПК измерялось несколько параметров: точка отхождения от паховой связки, диаметр, длина, расположение по отношению к НЭА и ГАОПК. Все данные отражены в табл. 1. Таким образом, средняя длина ПАОПК равнялась 9,2 мм (1—23,8 мм). Средний диаметр ПАОПК был равен 1,88 мм (0,75—3,75 мм). ПАОПК по отношению к НЭА измерялась в 43 случаях, в среднем расстояние было 19,9 мм (0—42,3 мм). Отмечалось два случая, при которых НЭА отходила от БА вместе со ПАОПК, тогда значение равнялось 0. Расстояние от ПАОПК до ГАОПК также измерялось в тех же случаях и равнялось 16,8 мм (3,66—28,06 мм).
Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту, длина и диаметр поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость. Расстояние от ПАОПК до НЭА и ГАОПК
| № | Пол | Возраст, годы | Длина ПАОПК, см | Диаметр ПАОПК, см | Расстояние от ПАОПК до НЭА, см | Расстояние от ПАОПК до ГАОПК, см | Длина сосудистой ножки, см | |
| поверхностный перфорантный сосуд | глубокий перфорантный сосуд | |||||||
| 1 | М | 67 | 19,14 | 1,99 | 17,4 | 15,34 | 55,35 | 84,2 |
| 2 | Ж | 74 | 17,02 | 1,72 | 15,40 | 11,78 | 63,2 | 100,2 |
| 3 | Ж | 85 | 3 | 2,15 | 0 | 15,35 | 75,21 | 97,23 |
| 4 | Ж | 65 | 20 | 1 | 19,48 | 18,65 | 63,1 | 75,45 |
| 5 | Ж | 46 | 7,3 | 1,1 | 19,3 | 17,64 | 43,2 | 65,21 |
| 6 | М | 84 | 1,6 | 1,85 | 19,5 | 12,31 | 50,21 | 86,31 |
| 7 | М | 75 | 3,01 | 2,56 | 13,70 | 14,35 | 47,3 | 91,23 |
| 8 | Ж | 82 | 3,2 | 3,75 | 16,75 | 4,23 | 49,45 | 83,45 |
| 9 | Ж | 84 | 7,10 | 1,87 | 12,3 | 15,78 | 33,21 | 80,32 |
| 10 | М | 84 | 9,79 | 1,54 | 34,3 | 20,14 | 50,85 | 71,52 |
| 11 | М | 42 | 8,52 | 0,93 | 27,4 | 17,77 | 31,21 | 87,31 |
| 12 | М | 66 | 3,87 | 0,95 | 22,22 | 12,35 | 76,96 | 90,27 |
| 13 | Ж | 82 | 12,90 | 2,88 | 12,4 | 21,2 | 35,38 | 70,75 |
| 14 | Ж | 64 | 21,2 | 1,89 | 20,93 | 14,14 | 50,44 | 69,09 |
| 15 | М | 84 | 7,84 | 0,94 | 15,40 | 20,68 | 63,99 | 50,42 |
| 16 | М | 82 | 2,11 | 2,51 | 22,12 | 3,66 | 52,11 | 93,44 |
| 17 | М | 44 | 6,32 | 1,59 | 14,84 | 11,41 | 62,1 | 75,3 |
| 18 | М | 45 | 7,51 | 0,75 | 13,73 | 28,06 | 33,41 | 30,99 |
| 19 | М | 63 | 17,34 | 1,43 | 29,46 | 23,56 | 48,25 | 77,18 |
| 20 | М | 82 | 23,8 | 1,58 | 10,14 | 15,16 | 58,12 | 94,61 |
| 21 | Ж | 64 | 4,58 | 1,38 | 31,46 | 12,36 | 46,75 | 57,25 |
| 22 | Ж | 87 | 3,89 | 2,77 | 18,22 | 14,49 | 52,63 | 85,74 |
| 23 | М | 63 | 23 | 1,2 | 22,3 | 20,31 | 41,06 | 79,76 |
| 24 | М | 59 | 5,2 | 2,24 | 21,52 | 17,03 | 58,34 | 82,1 |
| 25 | Ж | 82 | 1 | 3,4 | 17,38 | 19,64 | 64,43 | 63,92 |
| 26 | М | 67 | 4,42 | 1,59 | 21,74 | 10,3 | 71,3 | 84,3 |
| 27 | Ж | 74 | 5,23 | 1,78 | 0 | 16,23 | 71,37 | 79,74 |
| 28 | Ж | 85 | 4,8 | 2,12 | 18,28 | 18,12 | 52,04 | 87,24 |
| 29 | Ж | 65 | 4,29 | 1,25 | 19,28 | 6,79 | 49,2 | 89,85 |
| 30 | Ж | 46 | 5,1 | 3,25 | 11,89 | 26,21 | 61,33 | 64,6 |
| 31 | М | 84 | 1,3 | 1,73 | 42,3 | 19,29 | 46,84 | 88,66 |
| 32 | М | 75 | 11,38 | 1,27 | 25,21 | 20,61 | 26,34 | 99,29 |
| 33 | Ж | 82 | 15,2 | 2,45 | 26,3 | 17,83 | 48,48 | 29,24 |
| 34 | Ж | 84 | 7,58 | 1,92 | 15,32 | 21,5 | 69,35 | 73,17 |
| 35 | М | 84 | 5,46 | 2,03 | 21,34 | 22,3 | 48,35 | 89,38 |
| 36 | М | 42 | 1,24 | 1,50 | 22,3 | 17,3 | 63,27 | 59,15 |
| 37 | М | 66 | 10,14 | 2,88 | 16,71 | 10,87 | 44,73 | 106,24 |
| 38 | Ж | 82 | 11,34 | 2,64 | 26,82 | 19,94 | 73,17 | 70,65 |
| 39 | Ж | 64 | 9,24 | 0,9 | 31,71 | 12,3 | 86,8 | 81,96 |
| 40 | М | 84 | 12,67 | 2,69 | 30,05 | 22,79 | 78,5 | 82,32 |
| 41 | М | 82 | 12,06 | 1,75 | 25,58 | 23,37 | 63,23 | 63,2 |
| 42 | М | 44 | 11,54 | 1,49 | 13,76 | 23,13 | 51,34 | 69,51 |
| 43 | М | 45 | 21,22 | 1,44 | 22,30 | 21,79 | 65,12 | 59,13 |
| Среднее значение | 70±14,87 | 9,17±6,48 | 1,88±0,73 | 19,93±9,31 | 16,84±5,41 | 55,28±13,64 | 77,23±16,45 | |
| Разброс | 42—87 | 1—23,8 | 0,75—3,75 | 0—42,3 | 3,66—28,06 | 26,34—86,8 | 29,24—106,24 | |
Примечание. ПАОПК — поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость; НЭА — нижняя эпигастральная артерия; ГАОПК — глубокая артерия, огибающая подвздошную кость.
Возможная длина сосудистой ножки также измерялась отдельно с поверхностным и глубоким перфорантными сосудами от места отхождения ПАОПК до места перфорации поверхностной фасции. Средняя длина сосудистой ножки с поверхностным перфорантным сосудом равнялась 55,28 мм (26,34—86,8 мм), с глубоким перфорантным сосудом — 77,23 мм (29,24—106,24 мм).
Анатомия поверхностного и глубокого перфорантных сосудов
В 42 (89,36%) из 47 случаев поверхностный и глубокий перфорантные сосуды начинались от ПАОПК.
В 5 (10,6%) из 47 случаев поверхностная и глубокая ветви отходили отдельно друг от друга (рис. 2). В случаях, когда они отходили отдельно, глубокая ветвь отходила от БА в 4 (8,5%) из 5 случаев, в 1 (2,1%) случае происходила из ГБА. В 2 (4,6%) случаях отмечались две глубокие ветви: в одном случае они исходили из ПАОПК, в другом случае — из ГБА и ПАОПК (см. рис. 2).
Рис. 2. Схематическое изображение вариантов отхождения глубокого перфорантного сосуда со статистикой.
ПАОПК — поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость; ГБА — глубокая бедренная артерия.
Поверхностная ветвь также в 4 (8,5%) случаях отходила от БА и в 1 (2,1%) случае от половой артерии. В 2 (4,6%) случаях отмечались две поверхностные ветви, при этом в одном случае поверхностные ветви отходили от ПАОПК, в другом случае — от половой артерии и БА (рис. 3).
Рис. 3. Схематическое изображение вариантов отхождения поверхностного перфорантного сосуда со статистикой.
ПАОПК — поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость.
В 5 (10,6%) из 47 случаев была обнаружена самостоятельная ветвь к портняжной мышце: в 1 (4,7%) случае она отходила от ГБА (рис. 4), еще в 1 (4,7%) случае — от латеральной огибающей бедренной артерии и в 3 (6,4%) случаях — от БА выше уровня отхождения ПАОПК. Причем ветвь к портняжной мышце была отмечена также во всех (100%) случаях от глубокого перфоранта (см. рис. 4).
Рис. 4. Ветвь (красная стрелка) от глубокого перфоранта к портняжной мышце (желтая стрелка). От бедренной артерии (зеленая стрелка) отходит сначала половая артерия (розовая стрелка), далее отходит ПАОПК (белая стрелка) и отдает глубокую перфорантную ветвь (голубые стрелки), которая, в свою очередь, отдает ветвь к портняжной мышце. Ниже бедренная артерия делится на поверхностную бедренную артерию (черная стрелка) и глубокую бедренную артерию (оранжевая стрелка). Серой стрелкой обозначена богатая венозная сеть паховой области.
ПАОПК — поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость.
Половых артерий в 2 (4,6%) случаях было две. В 1 (2,1%) случае от ПАОПК отходила ветвь к ГАОПК.
Параметры поверхностного и глубокого перфорантных сосудов
Средний диаметр поверхностного перфорантного сосуда был равен 1,24 мм (0,46—2,33 мм). Средняя глубина залегания поверхностного перфорантного сосуда на уровне перфорации поверхностной фасции равнялась 7,67 мм (2,23—18,23 мм). Средняя длина поверхностного перфорантного сосуда, наиболее актуальный параметр для практической хирургии, проанализирована в разделе «Измерения поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость, сосудистой ножки» настоящей статьи. Средний диаметр глубокого перфорантного сосуда был равен 1,44 мм (0,70—2,62 мм). Средняя глубина залегания поверхностного перфорантного сосуда на уровне перфорации поверхностной фасции (рис. 5) равнялась 7,67 мм (2,5—24,8 мм) (табл. 2). Также было высказано предположение о наличии корреляций между глубиной залегания сосуда и его длиной, диаметром. При анализе корреляции не были обнаружены ни в одной из групп (p>0,05).
Рис. 5. Изображены глубокий перфорантный сосуд от ПАОПК (голубые стрелки) и места перфорации им поверхностной фасции (зеленые круги).
ПАОПК — поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость.
Таблица 2. Характеристика глубокого и поверхностного перфорантных сосудов. Диаметр и средняя глубина поверхностного, глубокого перфорантного сосуда на уровне перфорации через поверхностную фасцию
| № | Диаметр поверхностного перфоранта | Глубина залегания поверхностного перфоранта | Диаметр глубокого перфоранта | Глубина залегания глубокого перфоранта |
| 1 | 0,7 | 7,14 | 1,9 | 24,8 |
| 2 | 1,83 | 6,55 | 2,3 | 6,51 |
| 3 | 1,36 | 8,23 | 1,2 | 4,59 |
| 4 | 1,96 | 3,3 | 1,34 | 2,5 |
| 5 | 1,15 | 4,67 | 1,59 | 4,52 |
| 6 | 2,33 | 6,06 | 1,15 | 11,74 |
| 7 | 0,98 | 18,23 | 2,16 | 10,80 |
| 8 | 1,36 | 13,48 | 0,93 | 11,3 |
| 9 | 1,45 | 7,83 | 0,98 | 3,96 |
| 10 | 1,67 | 4,58 | 1,46 | 3,11 |
| 11 | 1,20 | 13,09 | 1,41 | 14,3 |
| 12 | 1,4 | 6,51 | 1,30 | 12,03 |
| 13 | 1,7 | 3,6 | 2,42 | 3,42 |
| 14 | 1,36 | 6,04 | 1,52 | 8,45 |
| 15 | 1,09 | 5,91 | 2,13 | 2,97 |
| 16 | 1,75 | 17,56 | 1,2 | 11,3 |
| 17 | 0,8 | 10,76 | 1,20 | 7,01 |
| 18 | 1,4 | 6,36 | 1,7 | 2,59 |
| 19 | 0,73 | 2,23 | 0,87 | 2,69 |
| 20 | 1,44 | 5,52 | 2,36 | 3,85 |
| 21 | 0,94 | 6,27 | 0,95 | 3,82 |
| 22 | 0,84 | 7,29 | 1,24 | 2,79 |
| 23 | 1,9 | 4,98 | 0,75 | 9,06 |
| 24 | 1,74 | 7,28 | 0,9 | 5,78 |
| 25 | 1,15 | 15,87 | 2,62 | 3,47 |
| 26 | 0,46 | 18,01 | 1,36 | 2,97 |
| 27 | 0,76 | 10,27 | 1,36 | 10,87 |
| 28 | 0,99 | 3,75 | 1,6 | 4,87 |
| 29 | 0,85 | 5,45 | 1,32 | 2,51 |
| 30 | 1,45 | 6,46 | 1,53 | 5,75 |
| 31 | 1,3 | 7,89 | 1,55 | 7,73 |
| 32 | 1,11 | 4,97 | 1,2 | 12,47 |
| 33 | 1,13 | 5,89 | 1,06 | 21,57 |
| 34 | 1,73 | 6,79 | 1,50 | 12,5 |
| 35 | 2,13 | 9,38 | 1,25 | 3,78 |
| 36 | 0,89 | 9,15 | 0,70 | 5,75 |
| 37 | 0,97 | 8,57 | 1,87 | 4,94 |
| 38 | 0,96 | 15,34 | 1,39 | 3,89 |
| 39 | 1,2 | 10,83 | 1,01 | 8,53 |
| 40 | 1,17 | 8,35 | 1,47 | 9,21 |
| 41 | 0,78 | 3,2 | 1,89 | 7,91 |
| 42 | 0,69 | 4,56 | 1,98 | 13,53 |
| 43 | 1,17 | 5,51 | 1,45 | 10,2 |
| 44 | 1,07 | 3,01 | 0,98 | 11,35 |
| 45 | 1,01 | 3,3 | 0,95 | 7,2 |
| 46 | 0,97 | 2,98 | 1,57 | 6,23 |
| 47 | 1,20 | 7,6 | 1,23 | 9,34 |
| Среднее значение | 1,24±0,41 | 7,67±4,12 | 1,44±0,46 | 7,67±4,83 |
| Разброс | 0,46—2,33 | 2,23—18,23 | 0,70—2,62 | 2,5—24,8 |
Диаметры подкожной вены, нижней эпигастральной артерии, глубокой артерии, огибающей подвздошную кость
Средний диаметр подкожной вены был равен 2,91 мм (1,55—4,78 мм). При этом средний диаметр ГАОПК равнялся 2,66 мм (1,26—4,42 мм), а НЭА — 3,08 мм (1,83—4,9 мм) (табл. 3).
Таблица 3. Средние значения и разброс диаметра подкожной вены, ГАОПК и НЭА
| № | Диаметр подкожной вены | Диаметр ГАОПК | Диаметр НЭА |
| 1 | 2,19 | 4,42 | 2,47 |
| 2 | 3,45 | 1,51 | 2,93 |
| 3 | 4,23 | 3,2 | 2,64 |
| 4 | 3,38 | 4,0 | 3,23 |
| 5 | 2,8 | 2,92 | 3,51 |
| 6 | 3,01 | 2,75 | 3,49 |
| 7 | 3,6 | 3,01 | 4,27 |
| 8 | 2,68 | 2,63 | 3,43 |
| 9 | 2,78 | 2,61 | 2,55 |
| 10 | 4,2 | 2,39 | 1,83 |
| 11 | 2,12 | 1,26 | 2,3 |
| 12 | 1,59 | 1,26 | 2,82 |
| 13 | 2,7 | 2,51 | 3,5 |
| 14 | 2,37 | 1,76 | 3,1 |
| 15 | 2,87 | 3,7 | 3,04 |
| 16 | 2,73 | 1,7 | 2,51 |
| 17 | 3,18 | 3,15 | 3,49 |
| 18 | 4,6 | 2,81 | 4,9 |
| 19 | 2,78 | 3,01 | 2,46 |
| 20 | 3,01 | 2,81 | 2,37 |
| 21 | 3,56 | 2,60 | 3,0 |
| 22 | 1,55 | 1,89 | 3,80 |
| 23 | 4,2 | 2,78 | 2,83 |
| 24 | 2,71 | 2,89 | 4,9 |
| 25 | 2,46 | 3,55 | 3,89 |
| 26 | 1,7 | 4,2 | 3,32 |
| 27 | 2,19 | 3,55 | 2,98 |
| 28 | 3,22 | 2,01 | 2,91 |
| 29 | 4,78 | 2 | 3,94 |
| 30 | 1,9 | 2,89 | 1,98 |
| 31 | 2,0 | 3,91 | 3,67 |
| 32 | 2,23 | 4,01 | 4,08 |
| 33 | 2,81 | 2,77 | 3,12 |
| 34 | 2,31 | 3,54 | 3,24 |
| 35 | 2,75 | 1,98 | 2,09 |
| 36 | 3,09 | 2,11 | 2,74 |
| 37 | 2,98 | 2,93 | 3,45 |
| 38 | 4,3 | 2,78 | 3,01 |
| 39 | 1,94 | 1,75 | 3 |
| 40 | 2,24 | 2,71 | 3,92 |
| 41 | 2,74 | 1,65 | 3,1 |
| 42 | 3,38 | 1,74 | 2,65 |
| 43 | 3,01 | 1,35 | 4,02 |
| 44 | 2,12 | 2,2 | 1,95 |
| 45 | 2,95 | 3,0 | 2 |
| 46 | 3,38 | 2,53 | 2,12 |
| 47 | 3,8 | 2,23 | 2,01 |
| Среднее значение | 2,91±0,79 | 2,66±0,8 | 3,08±0,74 |
| Разброс | 1,55—4,78 | 1,26—4,42 | 1,83—4,9 |
Примечание. ГАОПК — глубокая артерия, огибающая подвздошную кость; НЭА — нижняя эпигастральная артерия.
Измерения поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость, поверхностного и глубокого перфорантов по отношению к паховой связке
Измерение точки отхождения ПАОПК от БА отмечено на рис. 4. Точка расположения ПАОПК на оси координат варьировала по оси Х от 4,3 мм до 61,05 мм и по оси Y от –45,23 мм до 12 мм.
Точка расположения перфорации на оси координат варьировала по оси Х от 0 до 56,03 мм и по оси Y от –28,24 мм до 40,60 мм.
Точка расположения перфорации на оси координат варьировала по оси Х от 27,84 мм до 119,23 мм и по оси Y от –43,90 мм до 22,59 мм (рис. 6).
Рис. 6. Локализация ПАОПК на уровне отхождения от бедренной артерии, поверхностного и глубокого перфоранта на уровне поверхностной фасции.
ПАОПК — поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость; синяя точка — самая частая область встречаемости сосуда; сиреневый круг — радиус вариации расположения сосуда.
Измерение площади перфорасомы
Из 14 изученных трупов суммарная площадь васкуляризации по обоим перфорантным сосудам была получена в 14 случаях, по поверхностному перфорантному сосуду — в 10 случаях, по глубокому перфорантному сосуду — в 11 случаях.
Средняя суммарная площадь кровоснабжения была равна 576,14 см2 (136,32—923,629 см2). Средняя площадь кровоснабжения по поверхностному перфоранту была равна 301,43 см2 (33,2—548,93 см2). Средняя площадь васкуляризации глубокого перфоранта была равна 341,37 см2 (27,2—566,33 см2).
В 4 случаях не удалось прокрасить отдельно поверхностный перфорантный сосуд из-за его очень малого диаметра, в 3 случаях во время прокраски глубокого перфорантного сосуда красящее вещество не доходило до поверхности кожи по непонятным причинам.
Ход сосуда
В 24 (51%) из 47 случаев у поверхностного перфоранта обнаружен аксиальный ход и в 23 (49%) случаях — прямой ход к коже. По результатам анализа хода глубокого перфоранта можно сказать, что в 100% случаев он имел аксиальный тип строения и всегда отдавал ветвь к портняжной мышце, кроме 6 (12,8%) из 47 случаев.
Обсуждение
Было обнаружено и измерено несколько ключевых анатомических показателей в бассейне подвздошных сосудов.
— ПАОПК была обнаружена в 43 (91,5%) из 47 случаев, в 4 случаях она отсутствовала и ее перфорантные ветви были представлены самостоятельными сосудами. Средняя длина ПАОПК равнялась 9,2 мм (1—23,8 мм), что согласуется с данными ряда исследований и противоречит данным других исследований [6, 7].
— Средний диаметр ПАОПК был равен 1,88 мм (0,75—3,75 мм), что отличается от результатов другого исследования, в котором было поднято 14 лоскутов. Также наш результат измерения диаметра является верхней границей показателя по сравнению с данными других исследований [1, 6, 8, 9].
— Средняя длина сосудистой ножки с поверхностным перфорантным сосудом равнялась 55,28 мм (26,34—86,8 мм), с глубоким перфорантным сосудом — 77,23 мм (29,24—106,24 мм), что соотносится с результатами других исследований [1, 2].
В 5 (10,6%) из 47 случаев поверхностная и глубокая ветви отходили отдельно друг от друга. Причем во всех случаях отмечалась ветвь к портняжной мышце либо от глубокого перфорантного сосуда, либо самостоятельная.
— В 42 (89,36%) из 47 случаев поверхностный перфорант начинался от ПАОПК. Поверхностная ветвь в 4 (8,5%) случаях отходила от БА и в 1 (2,1%) случае от половой артерии. В 2 (4,26%) случаях отмечались две поверхностные ветви, при этом в одном случае поверхностные ветви отходили от ПАОПК, в другом от половой артерии и БА. Наши результаты не согласуются с результатами H.S.P. Suh и соавт., у которых поверхностный перфорант отходил от ПАОПК в 94% случаев и от поверхностной бедренной артерии в 1,5% случаев. Но по частоте отхождения поверхностного перфоранта от половой артерии наши данные сходны [5].
— Предположение о наличии корреляций между глубиной залегания сосуда и его длиной или диаметром не подтвердилось, это говорит о том, что, независимо от индекса массы тела (ИМТ) пациента, длина сосудистой ножки или диаметр перфорантных сосудов будет находиться в среднем диапазоне. Стоит обратить внимание на то, что измерение длины производилось до уровня поверхностной фасции; возможно, измерение над ней показало бы значимые различия в длине сосудистой ножки и ее связь с ИМТ.
— Измерение положения ПАОПК и перфорантов в нашем исследовании проводилось относительно хирургической разметки паховой связки, что более применимо в практической хирургии, таким образом, точка расположения ПАОПК на оси координат варьировала по оси Х от 4,3 мм до 61,05 мм и по оси Y от –45,23 мм до 12 мм. Также стоит отметить, что при анализе точек распределения видно, что большинство точек нахождения ПАОПК и перфорантов укладываются в меньшие по диаметру диапазоны.
— Средняя площадь кровоснабжения по поверхностному перфоранту была равна 301,43 см2 (33,2—548,93 см2). Средняя площадь васкуляризации глубокого перфоранта была равна 341,37 см2 (27,2—566,33 см2). Таким образом, площадь васкуляризации больше по глубокому перфорантному сосуду. При этом при подъеме лоскута на двух перфорантных сосудах можно забирать достаточно большой объем тканей. В исследовании S. Gandolfi и соавт. средняя площадь кровоснабжения по перфорантным сосудам была меньше, так, для поверхностного перфоранта она составляла 178,6 см2, а для глубокого перфоранта — 156,2 см2. Эти данные противоречат данным нашего исследования, в котором глубокий перфорант показал бóльшую площадь васкуляризации [6].
— В 24 (51%) из 47 случаев у поверхностного перфоранта обнаружен аксиальный ход и в 23 (49%) случаях — прямой ход к коже, что соотносится с результатами исследования H.S.P. Suh и соавт. [5]. Мы отметили, что у одного пациента с двух сторон возможен разный ход сосудов, такая особенность отмечена в 3 случаях.
Измерения ГАОПК были произведены для получения ориентиров средней дистанции от данного сосуда до ПАОПК. Известно, что ГАОПК питает такой лоскут, как реваскуляризированный гребень подвздошной кости, активно изученный в нашей стране ранее и применяемый для реконструкции костей [10]. Известно, что из ГАОПК отходит восходящая ветвь, которая, в свою очередь, отдает кожный перфорантный сосуд, что позволяет поднимать гребень подвздошной кости с кожной площадкой, которая локализуется латеральнее места подъема ЛПАОПК [10].
Мы оценили множество параметров ПАОПК и ее бассейна. Стоит обратить внимание, что диаметр ПАОПК приемлем для наложения микрососудистого анастомоза и средняя длина сосудистой ножки также приемлема для реконструкции, где реципиентные сосуды отдалены от дефекта. Для работы с ЛПАОПК требуется тщательное предоперационное планирование с целью определения типа строения и формирования лоскута [11].
Ограничением данного исследования является сложность визуализации сосудов после введения контрастного препарата. В 10 случаях удалось прокрасить оба перфоранта по отдельности, в других случаях прокрашивался один из них (глубокий) или же сразу оба перфоранта. Это происходило из-за сложности введения катетера в каждый из перфорантов по отдельности или в результате плохой обтурации сосудистой стенки вокруг катетера лигатурой.
Заключение
На сегодняшний день множество методов предоперационного планирования могут позволить до мелочей изучить лоскут. В большинстве случаев перфорантный сосуд укладывается в небольшие постоянные территории, но периодически стоит ожидать его за их пределами. Мы представляем данные, которые позволят легче ориентироваться в анатомии перфорантного лоскута на поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость, и демонстрируют варианты его строения. Во всех случаях был обнаружен перфорантный сосуд, кровоснабжающий данную область. Также стоит отметить, что площадь васкуляризации по каждому из перфорантов значительная, что может позволить поднимать большие объемы тканей за счет богатого сосудами субдермального сплетения. Также постоянная ветвь к портняжной мышце может позволить поднимать химерный лоскут с порцией мышцы.
Участие авторов:
Концепция и дизайн — Ведяева А.П., Большаков М.Н.
Сбор и обработка материала — Шпицер И.М.
Статистическая обработка данных — Шпицер И.М., Ведяева А.П.
Написание текста — Шпицер И.М., Большаков М.Н.
Редактирование — Ведяева А.П., Большаков М.Н.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of authors:
Concept and design of the study — Vedyaeva A.P., Bolshakov M.N.
Data collection and processing — Shpitser I.M.
Statistical processing of the data — Shpitser I.M., Vedyaeva A.P.
Text writing — Shpitser I.M., Bolshakov M.N.
Editing — Vedyaeva A.P., Bolshakov M.N.
Funding. The study had no sponsorship.