Введение
Из года в год рак молочной железы (РМЖ) занимает лидирующую позицию в структуре онкологических заболеваний у женщин во всем мире. По прогнозам недавнего исследования базы данных эпиднадзора, эпидемиологии и конечных результатов Национального института рака (SEER), заболеваемость РМЖ превысит все виды рака в 2020 г. [1]. Согласно статистическим данным последних лет, отмечен неуклонный рост заболеваемости РМЖ, что требует более тщательного изучения возможных мер профилактики этой патологии.
Приблизительно 5—10% от общего количества случаев развития РМЖ представлены наследственными формами вследствие развития генетических мутаций. Наиболее изученные гены, ассоциированные с РМЖ, — BRCA1 и BRCA2, которые имеют высокую пенетрантность и связаны с наследственными случаями развития РМЖ, вследствие чего женщины с наличием мутации в этих генах имеют повышенные риски развития РМЖ и рака яичников [2].
Хирургический способ профилактики в качестве снижения риска развития РМЖ, по данным разных авторов, оказался наиболее разумной и часто применяемой процедурой у здоровых женщин с наличием мутации в генах BRCA1, BRCA2 [3—5]. В большинстве случаев хирургическое вмешательство в виде профилактической мастэктомии сочетается, как правило, с одномоментной реконструкцией молочной железы. Различные хирургические методики, а также их плюсы и минусы должны быть объяснены и тщательно рассмотрены совместно с пациенткой. У женщин с диагнозом РМЖ и наличием мутации в генах BRCA метод хирургического лечения зависит от прогноза основного заболевания, формы и размера молочной железы, а также от предпочтения хирурга и самой пациентки.
Таким образом, за последнее десятилетие разработка ДНК-диагностических методик позволила идентифицировать пациенток с генетической предрасположенностью к развитию РМЖ, что обосновывает необходимость проведения в группах онкологического риска профилактических мероприятий, таких как профилактическая мастэктомия с одномоментной реконструкцией, использование которых в клинической практике лечебно-профилактических учреждений России позволит снизить заболеваемость РМЖ и, возможно, улучшить качество жизни женщин, наметить тенденцию к сокращению смертности от РМЖ в целом.
Разнообразие модификаций и вариантов реконструктивных вмешательств рождает проблему выбора, которую необходимо решать с пациенткой.
Цель исследования — улучшение качества жизни пациенток с наличием мутации в генах BRCA1, BRCA2 после одномоментных реконструкций при профилактической мастэктомии.
Материал и методы
В основу настоящей работы был положен анализ историй болезни 78 пациенток, проходивших комплексное или комбинированное лечение по поводу РМЖ I—IIIC стадии на базе отделения онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, на базе ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, на базе Клиники пластической хирургии и косметологии «Фрау Клиник» в период с 2013 по 2018 г. Диагноз устанавливали согласно Руководству TNM классификации стадий злокачественных опухолей и Справочнику AJCC (7-е издание 2016 г.).
Все пациентки были разделены на 2 группы в зависимости от метода реконструкции молочной железы. В 1-й группе (36 пациенток) в составе комплексного/комбинированного метода лечения одним из этапов проводилось хирургическое лечение в объеме радикальной подкожной/кожесохранной мастэктомии с одномоментной реконструкцией с аутологичными лоскутами. Во 2-й группе (42 пациентки) на фоне аналогичного вмешательства осуществлялась одомоментная реконструкция силиконовым эндопротезом с использованием сетчатого имплантата/или ацеллюлярного дермального матрикса (АДМ).
У 76 пациенток хирургическое вмешательство было выполнено по поводу РМЖ, а также выполнена профилактическая мастэктомия на контралатеральной молочной железе по поводу наличия мутации в генах BRCA1, BRCA2; у 2 пациенток выполнялась двусторонняя профилактическая мастэктомия по поводу носительства в гене BRCA1. Возраст пациенток колебался от 18 до 65 лет, в среднем на момент операции составил 43,89±8,63 года. Период наблюдения составил 24,61±1,14 мес, максимальный срок наблюдения — 60 мес, минимальный — 6 мес. Рак правой молочной железы выявлен в 36 (46,1%) случаях, левой — в 40 (51,3%), у 2 (2,56%) пациенток рак по данным клинико-инструментального обследования на момент операции диагностирован не был.
Пациентки обеих групп были подобраны методом пар, критериями идентичности являлись возраст, менструальная функция, стадия заболевания, гистологический и молекулярно-биологический типы опухоли, а также методы лечения. Группы были оценены по всем основным критериям, хорошо сопоставимы, что позволяло оценить достоверность поставленных задач.
Так, в ходе исследования выбором в пользу выполнения одномоментной реконструкции молочной железы аутологичными лоскутами служили следующие данные:
— желание самой пациентки использовать аутологичный лоскут, отказ от использования инородного тела;
— маленький или средний размер молочных желез;
— отсутствие поражений кожи и подкожной клетчатки донорской области;
— Pinch-тест <1,0 см, что затрудняет использование силиконового эндопротеза без дополнительного укрытия;
— необходимость удаления сосково-ареолярного комплекса (САК) и отсутствие возможности в подборе необходимого объема силиконового эндопротеза за счет резецирования кожного чехла;
— вероятность минимизировать риски послеоперационных осложнений в случае необходимости проведения дистанционной лучевой терапии по поводу РМЖ;
Выбором в пользу выполнения одномоментной реконструкции молочной железы с использованием силиконового эндопротеза и АДМ/сетчатого имплантата послужили следующие показания:
— желание самой пациентки использовать силиконовый эндопротез;
— нежелание дополнительного рубца в месте забора лоскута;
— более короткий реабилитационный период;
— наличие дефекта передней брюшной стенки, рубцы или иные причины невозможности использования лоскута с передней брюшной стенки;
— Pinch-тест >1,0 см.
Всем больным помимо хирургического лечения в плане комбинированного и комплексного лечения по поводу РМЖ проводилась лекарственная и/или лучевая терапия.
Результаты
Ни в одном случае не наблюдалось развитие РМЖ в реконструированной молочной железе, т.е. эффективность профилактической операции составила 100%. Для оценки качества жизни пациенток за день до операции им предлагалось пройти анкетирование по предоперационному международному опроснику оценки качества жизни BREAST-Q (модуль-реконструкция), а также после хирургического вмешательства в сроки 26,65±1,11 мес после выписки — по постоперационному опроснику BREAST-Q (модуль-реконструкция) и постоперационному опроснику «Оценка косметических результатов после органосохраняющих операций, онкопластических резекций, реконструктивно-пластических операций у больных РМЖ». По указанным опросникам оценивались внешние характеристики молочной железы, удовлетворенность результатом операции, удовлетворенность имплантатом, психосоциальное, сексуальное и физическое благополучие женщины до и после операции. В результате анкетирования выявлено, что все пациентки после одномоментной реконструкции молочной железы сохранили высокое качество жизни.
Однако отчетливо прослеживается улучшение качества жизни пациенток 2-й группы практически по всем параметрам опросника BREAST-Q в сравнении с 1-й группой (табл. 1, 2).
Таблица 1. Сравнительный анализ по результатам опросника BREAST-Q (модуль-реконструкция) до и после одномоментной реконструкции у пациенток 1-й группы (M±SD)
| Параметр | До операции | После операции |
| Удовлетворенность МЖ | 95,56±1,02 | 78,79±2,06 |
| Психосоциальное благополучие | 84,03±1,89 | 74,44±1,79 |
| Сексуальное благополучие | 79,5±2,19 | 70,56±1,47 |
| Физическое благополучие | 83,19±2,44 | 72,11±0,82 |
| Удовлетворенность результатом | — | 73,39±1,52 |
Примечание. Здесь, в табл. 2 и на рис. 1 и 2: МЖ — молочная железа.
Таблица 2. Сравнительный анализ по результатам опросника BREAST-Q (модуль-реконструкция) до и после одномоментной реконструкции у пациенток 2-й группы (M±SD)
| Параметр | До операции | После операции |
| Удовлетворенность МЖ | 86,52±0,72 | 87,24±2,3 |
| Психосоциальное благополучие | 87,26±1,194 | 80±2,2 |
| Сексуальное благополучие | 81,79±0,71 | 76,02±2,49 |
| Физическое благополучие | 85,24±0,62 | 74,76±0,88 |
| Удовлетворенность результатом | — | 95,24±2,21 |
Было проанализировано, что именно повлияло на качество жизни в обеих группах больных. На наш взгляд, одним из принципиальных моментов, который может существенно повлиять на ухудшение качества жизни, это удаление САК.
Таким образом, при оценке данных пациенток 1-й группы мы разделили больных в зависимости от объема хирургического лечения: на подкожную мастэктомию, которая представляет собой удаление всей ткани молочной железы подкожно с сохранением целостности кожного чехла и САК, и кожесохранную мастэктомию, которая, соответственно, подразумевает удаление всей ткани молочной железы подкожно с резецированием кожного чехла и удалением САК.
При этом отчетливо прослеживается ухудшение качества жизни пациенток в 1-й группе, которым выполнена кожесохранная двусторонняя мастэктомия, по всем параметрам опросника BREAST-Q (p<0,05) (рис. 1).
Рис. 1. Влияние объема хирургического лечения на качество жизни пациенток 1-й группы.
При оценке результатов 2-й группы было обнаружено, что ни одной пациентке не была выполнена кожесохранная мастэктомия. Это логично, поскольку удаление САК и резецирование кожного чехла существенно влияют на выбор силиконового имплантата нужного объема, вследствие чего зачастую сложно добиться хорошего косметического результата. В связи с этим при необходимости в удалении САК реконструкция молочной железы с использованием аутологичных лоскутов является операцией выбора, даже несмотря на снижение показателей качества жизни больных.
При анализе такого параметра, как влияние неоадъювантной и адъювантной полихимиотерапии на качество жизни больных, выявили, что этот параметр оказывал влияние (p≥0,05) на эстетический результат операции в обеих группах исследования и, следовательно, на все показатели качества жизни по данным опросника BREAST-Q.
Однако при анализе влияния ДЛТ на качество жизни пациенток не было получено существенной разницы этого показателя по всем параметрам опросника BREAST-Q среди больных 1-й группы, которым одним из этапов комбинированного/комплексного лечения была выполнена ДЛТ (p<0,05), в отличие от 2-й группы, где у пациенток после ДЛТ качество жизни было значительно хуже в сравнении с теми, кому ДЛТ не проводилась (p<0,05) (рис. 2).
Рис. 2. Влияние лучевой терапии на качество жизни пациенток 2-й группы.
Вероятно, влияние ДЛТ на качество жизни пациенток 2-й группы связано в первую очередь с влиянием ДЛТ на силиконовый эндопротез, что приводит к развитию различного рода осложнений, поэтому было решено также проанализировать осложнения, которые возникли в ходе исследования во 2-й группе больных.
Послеоперационные осложнения в общей группе больных отмечались в 28 (35,9%) случаях, чаще всего встречалась серома — у 9 (32,1%) пациенток, на фоне которой развилась протрузия имплантата, что потребовало его удаления в 4 (14,3%) случаях; сочетание серомы и RED sindrom — у 4 (14,3%) пациенток; RED sindrom как самостоятельное осложнение — у 3(10,7%) (рис. 3).
Рис. 3. Частота развития послеоперационных осложнений у пациенток обеих групп.
Таким образом, в 1-й группе исследования осложнения возникли в 8 (22,1%) случаях, во 2-й группе — в 20 (47,6%). В ходе анализа данных не было выявлено достоверно значимых различий качества жизни (p≥0,05) среди пациенток с вышеуказанными осложнениями в 1-й группе, скорее всего это связано с небольшой выборкой. Однако у всех пациенток, у которых возникли осложнения в виде липогранулемы (1 (3,6%) случай), некроза (4 (14,3%)) или диастаза (3 (10,7%)), была проведена ДЛТ. На наш взгляд, этот фактор необходимо учитывать, поскольку он влечет за собой повторное хирургическое вмешательство, что может в конечном итоге отразиться на качестве жизни пациенток.
Обсуждение
Несмотря на столь широкое внедрение в практику профилактических мастэктомий, вопрос об объеме операции остается открытым, в частности, возможность проведения профилактической мастэктомии с сохранением САК. В связи с этим в настоящей работе была предпринята попытка разобраться в показаниях к выбору того или иного метода реконструкции молочной железы у пациенток с наличием мутации в генах BRCA1, BRCA2 и их влиянии на качество жизни этой категории женщин.
Несмотря на все возрастающие доказательства превосходства долгосрочной удовлетворенности эстетическим результатом и улучшением качества жизни пациентов, перенесших одномоментную реконструкцию с аутологичными тканями [6—9], в настоящем исследовании были получены противоположные результаты. Так, отчетливо прослеживается ухудшение качества жизни пациенток в 1-й группе практически по всем параметрам опросника BREAST-Q (p<0,05).
Следует отметить, что аналогично результатам, полученным авторами двух крупных исследований MROC и MSKCC [10, 11], проведение ДЛТ по поводу РМЖ, с одной стороны, не оказывало влияния на контралатеральную реконструированную молочную железу, поэтому все осложнения, которые описываются в нашем исследовании, связаны исключительно с той стороной, где было оказано лечение по поводу РМЖ.
Также необходимо подчеркнуть, что у 2 (2,56%) пациенток, которым выполнялась двусторонняя профилактическая мастэктомия по поводу мутации в гене BRCA1, был диагностирован cr in situ в одной из удаленных молочных желез, что подтверждает необходимость и эффективность выполнения такого рода профилактики, доказаную многочисленными исследованиями зарубежных авторов, в том числе L. Hartmann и соавт. (1999) и K. Yao (2015) [9, 10]. В настоящий момент ни у одной пациентки не возникло прогрессирования основного заболевания в виде местного рецидива и отдаленного метастазирования.
Анализ результатов исследования позволил сделать следующие выводы.
Выводы
Выполнение профилактической мастэктомии является обоснованной и эффективной мерой профилактики развития РМЖ, а также выявления злокачественной опухоли на ранней стадии, что доказывается в настоящем исследовании. По результатам анализа международной шкалы оценки качества жизни BREAST-Q (модуль-реконструкция) физического и психоэмоционального состояния пациенток на до- и послеоперационном этапе выявлено, что все пациентки после одномоментной реконструкции молочной железы сохранили высокое качество жизни, однако у пациенток с применением аутологичных лоскутов качество жизни существенно ниже практически по всем параметрам опросника BREAST-Q (p<0,05). Качество жизни пациенток, у которых возникли послеоперационные осложнения на фоне проводимой лучевой терапии, значительно хуже в сравнении с пациентками, у которых осложнения не возникли (p<0,05), однако большинство осложнений были связаны с проведением в послеоперационном периоде ДЛТ, что необходимо учитывать при выборе метода реконструкции.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.