Введение

Рак молочной железы (РМЖ) является наиболее часто встречающимся онкозаболеванием среди женщин (20,9%, по данным статистики за 2018 г.) [1]. Тем не менее скрининговая диагностика позволила снизить количество случаев заболевания, выявленных на поздних стадиях [2]. Так, статистические данные за 2017 г. свидетельствуют о следующем распределении больных РМЖ по стадиям: I стадия — 26,0%, II стадия — 43,9%, III стадия — 21,6%, IV стадия — 7,9%, неустановленная стадия — 0,6%. В то же время современные возможности лекарственного лечения и радиотерапии РМЖ в последние годы значительно выросли. В результате летальность на 1-м году жизни с момента установки диагноза снизилась и на сегодняшний день составляет около 6% [3]. Наметившиеся положительные тенденции закономерно привели к увеличению интереса к возможностям реконструктивной хирургии молочной железы как во врачебном сообществе, так и среди пациенток, поскольку стала очевидной важность не только продолжительности жизни больного РМЖ, но и ее качества. Психологи провели скрупулезный анализ психологического портрета женщины, перенесшей РМЖ, и, по их данным, в среднем из 100 женщин с этим заболеванием у 70 выявляются психические расстройства пограничного уровня, у остальных — донозологические психические нарушения. Причину психологических расстройств, помимо опасения за собственное здоровье, опрошенные пациентки связывают со страхом утраты сексуальности, привлекательности [4].

Вышесказанное диктует необходимость разработки совершенных методик одномоментной реконструкции молочной железы, имеющих наилучший эстетический результат, наименьшее количество осложнений, оптимальную техническую и экономическую доступность.

С момента описания У.С. Холстедом техники радикальной мастэктомии (1891) методы хирургического лечения РМЖ претерпели существенные изменения. Было разработано множество вариантов выполнения мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы по методам «экспандер — имплантат», аутотрансплантации или при их комбинации. Примечательна частота использования эндопротезов для реконструкции молочной железы в мировом врачебном сообществе — 65% от всех выполненных реконструктивных вмешательств [5]. Это связано с относительной технической простотой метода и его экономической доступностью.

Однако, как и все другие методы реконструкции, реконструкция молочной железы эндопротезами не лишена осложнений. E. Wilkins и соавт. [6] проанализировали 1615 случаев реконструкции молочной железы эндопротезами (имплантаты и двухэтапные реконструкции по технологии «экспандер — имплантат»). Из общего количества проанализированных случаев 92,9% приходилось на одномоментную реконструкцию, 7,1% — на отсроченные реконструкции. В своем исследовании авторы не учитывали анатомическое расположение эндопротеза, а также виды его покрытия. Период наблюдения пациентов составил 12 мес. Результаты анализа осложнений реконструкции эндопротезами: гематома — 56 (3,5%) случаев; расхождение краев раны — 26 (1,6%); инфекция — 162 (10,0%); некроз кожного лоскута — 107 (6,6%); серома — 47 (2,9%); капсулярная контрактура — 13 (0,8%); смещение имплантата — 8 (0,5%); нарушение целостности имплантата — 18 (1,1%).

Результаты исследования E. Wilkins и соавт., как и множество других, указывают на несовершенство метода одномоментной реконструкции эндопротезами и вновь подтверждают необходимость модификации этих техник.

Традиционно перед хирургом, выполняющим подкожную или кожесохранную мастэктомию с одномоментной реконструкцией имплантатом/экспандером, при планировании субпекторального расположения эндопротеза встает вопрос об укрытии нижнего склона, верхний склон укрыт большой грудной мышцей (БГМ) [7—10]. Неполное укрытие эндопротеза значительно увеличивает риск осложнений, особенно при последующем проведении лучевой терапии [11—15].

К настоящему времени разработано большое количество вариантов укрытия нижнего склона эндопротеза: синтетические сетчатые материалы, биологические сетчатые материалы, местные аутодермальные лоскуты, а также перемещение кожно-мышечных лоскутов с осевым кровоснабжением [16, 17].

Ацеллюлярный дермальный матрикс (АДМ) является дорогостоящим материалом, применяемым при реконструкции молочной железы. M. Scheflan и A. Colwell [10] в исследовании 1170 случаев двухэтапной реконструкции по технологии «экспандер — имплантат» сравнили частоту осложнений при операциях с использованием АДМ и без него. Несмотря на противоречивые данные, большинство авторов сходятся во мнении, что использование АДМ снижает частоту осложнений по сравнению с методиками, предполагающими отсутствие какого-либо укрытия нижнего склона реконструируемой молочной железы. Тем не менее стоимость АДМ на сегодняшний день остается высокой, что является причиной отказа от использования данной методики хирургами многих стран мира. Приблизительная стоимость биологической сетки АДМ размером 18×10 см в США составляет $3000—3500 [18—25].

В обзоре литературы H. Ellis и соавт. [26] сравнили результаты использования синтетических сетчатых материалов и АДМ для реконструкции молочных желез. По выводам авторов, оба метода сопоставимы по количеству осложнений с незначительными отличиями: синтетические изделия обладают небольшим преимуществом в отношении частоты инфекционных осложнений, АДМ — в отношении частоты капсулярной контрактуры. Однако важным преимуществом синтетических сетчатых покрытий является стоимость, которая составляет в США порядка $500—800 (TiLOOP Bra размером 19,5×9,5 см). Также большинство авторов сходятся во мнении, что эстетические результаты при покрытии нижнего склона имплантата АДМ лучше, чем при таковом с использованием синтетических сетчатых имплантатов, и это связано с лучшей интеграцией АДМ с тканями.

Другим методом укрытия нижнего склона эндопротеза является использование лоскутов с осевым кровоснабжением. Среди них наиболее часто применяемым является торакодорсальный лоскут (ТДЛ). Технология заключается в заборе лоскута широчайшей мышцы спины через дополнительный разрез в подлопаточной области с дополнительной кожной площадкой или без нее. Использование ТДЛ позволяет обеспечить полное мышечное укрытие для имплантатов любого размера, за счет чего снижается частота осложнений после реконструктивных операций с установкой эндопротезов. Основной недостаток этой методики — морбидность донорского ложа: после забора ТДЛ частыми осложнениями являются серома, значительное снижение функции широчайшей мышцы спины, а также контурные дефекты у худых пациенток. Тем не менее использование ТДЛ рассматривается как альтернатива синтетическим сетчатым покрытиям [27, 28].

Помимо трех вышеперечисленных способов, в мире для укрытия нижнего склона эндопротеза активно используется аутодерма. Данная методика лишена недостатков, связанных со стоимостью, а также с морбидностью донорского ложа. Применение аутодермального лоскута впервые описано J. Bostwick в 1990 г. [5].

Техника применения аутодермального лоскута включает в себя следующие этапы:

1) разрез и деэпидермизацию кожи молочной железы по Вайсу;

2) осуществление мастэктомии из данного доступа;

3) размещение эндопротеза — осуществляется в ложе, сформированном из комбинации БГМ и сшитой с ней деэпителизированной кожи нижнего склона молочной железы;

4) ушивание операционной раны по типу T-inverse.

Цель исследования — разработка технологии укрытия нижнего склона эндопротеза для снижения риска осложнений, требующих повторных хирургических вмешательств, при подкожной и кожесохранной мастэктомии с одномоментной реконструкцией эндопротезом при наименьшей травматичности и стоимости метода.

Материал и методы

В отделении реконструктивной пластической онкохирургии накоплен опыт использования деэпидермизированного аутодермального лоскута при одномоментной реконструкции молочной железы эндопротезом для укрытия нижнего склона. Разработанный метод использован у 72 пациенток с I (34,72%) и IIa (65,28%) стадиями РМЖ, проходивших лечение в период с 2016 по 2019 г. У 14 (19,44%) пациенток одномоментно выполнялись профилактическая подкожная мастэктомия и реконструкция имплантатом в связи с наличием мутации в генах BRCA1 и BRCA2.

Техника выполнения операции

Разметка. Разметка осуществляется в положении пациентки стоя. Размечаются срединная линия, соединяющая мечевидный отросток с яремной вырезкой, инфрамаммарные борозды, среднесосковые линии, пятно молочных желез. Вокруг сосково-ареолярного комплекса (САК) наносится разметка согласно технике Вайса с учетом нового предполагаемого положения верхнего края ареолы (рис. 1).

Рис. 1. Предоперационная разметка у пациентки при подкожной и кожесохранной мастэктомии с одномоментной реконструкцией эндопротезом.

а — размечаются срединная линия, соединяющая мечевидный отросток с яремной вырезкой, инфрамаммарные борозды, среднесосковые линии, пятно молочных желез; б — вокруг САК наносится разметка согласно технике Вайса с учетом нового предполагаемого положения верхнего края ареолы.

Ход операции. Пациентка располагается на операционном столе в положении лежа на спине с отведенными на подставках руками. Операционный стол должен предусматривать возможность переведения пациента в положение сидя для предварительной оценки эстетического результата операции. Далее осуществляется анестезиологическое пособие, а также подготовка операционного поля. При наличии показаний производится биопсия сигнального лимфатического узла (БСЛУ) из дополнительного разреза в аксиллярной области длиной 4—5 см. Затем выполняется разрез кожи по Вайсу согласно предварительной разметке. Осуществляется деэпидермизация верхней или верхнемедиальной ножки, на которой планируется перенос САК, а также деэпидермизация лоскута нижнего склона молочной железы (рис. 2).

Рис. 2. Начальный этап операции.

а — разрез кожи по Вайсу согласно предварительной разметке; б — деэпидермизация верхней ножки, на которой планируется перенос САК, и лоскута нижнего склона молочной железы.

Деэпидермизированный аутодермальный лоскут и ножка, содержащая в себе САК, отсепаровываются от подлежащей ткани молочной железы и накрываются салфетками, пропитанными физиологическим раствором (рис. 3). Из данного доступа выполняется подкожная мастэктомия. Далее производится элевация БГМ согласно разметке предполагаемого пятна молочной железы (рис. 4). Обязательным этапом данной операции является подшивание деэпидермизированного аутодермального лоскута к грудной клетке на уровне предполагаемой субмаммарной борозды несколькими узловыми швами длительно рассасывающимся шовным материалом для фиксирования субмаммарной борозды.

Рис. 3. Отсепаровывание дэпидермизированного аутодермального лоскута и ножки, содержащей САК, от подлежащей ткани молочной железы.

Рис. 4. Элевация БГМ согласно разметке предполагаемого пятна молочной железы.

После выполнения тщательного гемостаза, установки дренажей в области выполнения БСЛУ и ложе эндопротеза, дополнительной обработки операционного поля растворами антисептиков и смены перчаток у всей хирургической бригады производится имплантация.

Имплантат укрывается комбинацией БГМ и сшитой с ней деэпителизированной кожи нижнего склона молочной железы (рис. 5). Операционная рана ушивается косметическим швом по типу T-inverse (рис. 6).

Рис. 5. Имплантация.

Имплантат укрывается комбинацией БГМ и сшитой с ней деэпителизированной кожи нижнего склона молочной железы.

Рис. 6. Заключительный этап операции.

Рана ушивается косметическим швом по типу T-inverse.

Послеоперационное ведение

В послеоперационном периоде пациенткам проводится антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия и обезболивающая терапия. Рекомендовано ношение компрессионного белья в течение 1,5 мес. Дренажи удаляются на 6—8-е сутки после операции в зависимости от количества отделяемого. Пациентка осведомляется лечащим врачом о полном ограничении физических нагрузок на верхний плечевой пояс, а также о запрете на подъем рук выше уровня плеча в течение 2 мес после операции. Кроме того, рекомендуется консультация врача-реабилитолога.

Результаты

У 49 (68,05%) пациенток после вмешательства получен эстетический результат, который был расценен как отличный, у 15 (20,84%) — как хороший.

Осложнений, требующих повторного хирургического вмешательства, не отмечено. Наиболее частым осложнением оказался краевой некроз САК — 4 (5,55%) случая. Полный некроз САК был выявлен лишь у 1 (1,38%) пациентки. После отхождения струпа во всех случаях частичных и полных некрозов САК возникала рубцовая поверхность, в последующем пациенткам выполнялся косметический татуаж. Все некрозы САК были связаны со значительным (>4 см) переносом САК. Частичный некроз кожного лоскута был зафиксирован в 3 (4,17%) случаях. Во всех случаях лечение проводилось консервативно, посредством мазевых повязок.

Клинические примеры

Пациентка Н., 42 лет. Диагноз: BRCA2-ассоциированный рак правой молочной железы T1N0M0, Ia стадия. Прооперирована в объеме: БСЛУ со срочным гистологическим исследованием. Двусторонняя подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией имплантатом (рис. 7).

Рис. 7. Пациентка Н., 42 лет.

а) до и б) после двусторонней подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией имплантатом.

Пациентка А., 46 лет. Диагноз: BRCA1-ассоциированный рак левой молочной железы T1N0M0, I стадия. Прооперирована в объеме: БСЛУ со срочным гистологическим исследованием. Двусторонняя подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией имплантатом (рис. 8).

Рис. 8. Пациентка А., 46 лет.

а) до и б) после двусторонней подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией имплантатом.

Пациентка М., 39 лет. Диагноз: BRCA2-ассоциированный рак левой молочной железы T2N0M0, IIa стадия. Прооперирована в объеме: БСЛУ со срочным гистологическим исследованием. Двусторонняя подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией имплантатом (рис. 9).

Рис. 9. Пациентка М., 39 лет.

а) до и б) после двусторонней подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией имплантатом.

Пациентка А., 51 года. Диагноз: рак левой молочной железы T2N0M0, IIa стадия. Прооперирована в объеме: БСЛУ со срочным гистологическим исследованием. Кожесохранная мастэктомия слева с одномоментной реконструкцией имплантатом. Мастопексия справа по технике T-inverse. САК удален в связи с наличием опухолевых клеток при срочном гистологическом исследовании подсосковой зоны (рис. 10).

Рис. 10. Пациентка А., 51 год.

а) до и б) после кожесохранной мастэктомии слева с одномоментной реконструкцией имплантатом. Мастопексия справа по технике T-inverse. САК удален в связи с наличием опухолевых клеток при срочном гистологическом исследовании подсосковой зоны.

Выводы

Использование деэпидермизированного аутодермального лоскута при одномоментной реконструкции молочной железы эндопротезом позволяет с наибольшей долей вероятности избежать осложнений, требующих повторных хирургических вмешательств, в частности протрузии и потери эндопротеза. Применение данной методики оправданно у пациенток с птозом молочной железы II степени и выше, с ранними стадиями болезни (I и IIa стадии, когда не планируется лучевая терапия). Во всех случаях требуется коррекция контралатеральной молочной железы. В тех случаях, когда при БСЛУ выявляются метастазы в лимфатических узлах, а также когда у оперирующего хирурга есть сомнения в достаточном кровоснабжении кожного лоскута, возможна установка экспандера вместо имплантата.

Очевидными преимуществами представленной методики являются:

— эстетический результат за счет мастопексии и фиксации субмаммарной борозды;

— привнесение более надежного покрытия нижнего склона эндопротеза, в частности в зонах швов.

Недостатком методики является ограниченность ее использования в тех ситуациях, когда птоз молочной железы отсутствует или не выражен.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.