Введение

В случае грубого механического воздействия различных движущихся предметов тангенциального характера возникает травматическое отделение кожи и подкожно-жировой клетчатки от подлежащих тканей [1, 2]. Частота наблюдения отслойки кожи у пациентов с сочетанной и множественной травмой составляет 0,75—3,8% случаев [3].

Приоритетный метод лечения открытых отслоек покровных тканей — хирургическое вмешательство. Все они сводятся к выполнению своевременной и качественной хирургической обработки пораженных областей тела человека. Затем всегда встает вопрос о методе закрытия раневых дефектов, которые к настоящему времени достаточно широко представлены в литературе.

Цель исследования — разработка способа лечения раневых дефектов, возникших в результате отслоек покровных тканей и осложненных размозжением фасции и мышц.

Материал и методы

Работа выполнялась в период с 2008 по 2017 г. на базе травматологических отделений ОКБ, ОДКБ Челябинска, городских больниц Челябинска и Челябинской области.

Работа была выполнена в соответствии с этическими нормами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2013 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава России от 19.06.03 №266. Пациент подписал информированное согласие на проведение хирургического вмешательства и публикацию полученных данных без идентификации личности.

Под наблюдением находились 40 пациентов, из них 21 (52,5%) женщина и 19 (47,5%) мужчин. Распределение пациентов по механизму полученной травмы: наезд колесом автомобиля — 17 (42,5%) пациентов, попадание конечности в движущийся механизм (тестомешалка, вальцы, транспортная лента) — 13 (32,5%) пациентов, волочение по асфальту — 2 (5%) пациента, сдавление конечности и последующая тракция — 3 (7,5%) пациента, ДТП со столкновением автомобилей — 3 (7,5%) пациента, ушиб и укус собаки — по 1 (2,5%) пациенту. Данные цифры говорят о том, что основными способами возникновения травм с отслойкой покровных тканей в нашей работе стали следующие: наезд на человека колес автомобиля и попадание конечности в движущийся механизм. Из общего количества больных 14 (28%) пострадавших получили травму на производстве.

Повреждения покровных тканей до 2% наблюдались у 25 (62,5%) пациентов. У 8 (20%) пострадавших площадь отслойки составляла от 3 до 10%. Наиболее тяжелая группа пострадавших, которая составила 7 (17,5%) человек, — это пациенты с площадью поражения больше 11%.

После полученной травмы 12 пациентов поступили в состоянии шока. Состояние средней степени тяжести и тяжелое было обусловлено непосредственно получением самой травмы, сопутствующими повреждениями, наличием посттравматического и геморрагического шока.

В случае поступления пострадавших в шоковом состоянии, если у больного повреждены не только покровные ткани, но и глублежащие (поверхностная фасция, мышцы), когда выполнить первичное закрытие ран по В.К. Красовитову не представлялось возможным, применяли предложенный способ лечения. При данном способе после ревизии ран с отслоенными покровными тканями, ревизии подлежащих мышц и фасции производили отсечение некровоснабжаемых отслоенных кожных лоскутов. Затем выполняли их специальную обработку. При стабилизации жизненных показателей пострадавшего, при готовности раны к пластике выполняли реплантацию полнослойных кожных трансплантатов. Новый подход в лечении заключается в том, что в ходе второй операции пластику раны выполняют с использованием полнослойного кожного трансплантата, который до операции хранится в холодильнике при температуре 3—4°C, погруженным в физиологический раствор. Противопоказанием для выполнения операции является наличие гнойного процесса и некротических тканей в ране. Тяжелое состояние пациента не является противопоказанием для реплантации.

Способ осуществляли следующим образом. Во время первичной хирургической обработки выполняли ревизию ран с отслоенными покровными тканями, ревизию подлежащих тканей. Рану обильно промывали сначала физиологическим раствором, удаляя все инородные тела, гематомы, размозженные ткани. Производили тщательный гемостаз. Затем обрабатывали мыльной водой, водным раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%, бетадина. После чего повторно выполняли ревизию раны. Оценка кровоснабжения отслоенных покровных тканей производилась путем определения капиллярного кровотока на нескольких точках, выполнения полярографии с определением уровня газов (кислорода и углекислого газа) в тканях. При отсутствии кровоснабжения неваскуляризированные отслоенные кожные покровы отсекали. Далее выполняли их обработку по В.К. Красовитову, т.е. превращали их в полнослойные кожные трансплантаты. Обработка проводилась с помощью ножниц, при этом с кожи удалялась вся подкожно-жировая клетчатка, оставались эпидермис с дермой. Затем кожные лоскуты помещали в стерильную банку с физиологическим раствором и хранили в холодильнике при температуре 3—4°C.

Вторая операция производилась после подготовки реципиентного ложа, которая могла быть выполнена на 7—8-е сутки после травмы. Подготовленные полнослойные кожные трансплантаты переносили на рану и фиксировали по периметру. Далее рану закрывали асептическими повязками.

Технически правильное и своевременное выполнение всех этапов оперативного лечения с применением антибиотиков, назначаемых с учетом имеющейся в ране микрофлоры, позволило в большинстве случаев получить полное приживление полнослойных кожных трансплантатов. После приживления полнослойных кожных трансплантатов поврежденный сегмент имел эстетичный вид и был менее подвержен рубцеванию, что является профилактикой развития десмогенных контрактур суставов.

Приводим клинический пример лечения больной Т. 9 лет, которая получила тяжелую травму 14.10.12 при падении с движущегося мотоцикла. Бригадой скорой медицинской помощи в тяжелом состоянии была доставлена в приемное отделение Областной клинической больницы №3 Челябинска с диагнозом: политравма, закрытая черепно-мозговая травма, закрытый перелом правой лонной кости без смещения, закрытый перелом ладьевидной кости правой стопы без смещения, разрыв задней стенки влагалища, обширная открытая отслойка мягких тканей бедра, ягодицы и поясничной области справа (S=10% поверхности тела). При поступлении произведена противошоковая терапия и выполнена первичная хирургическая обработка ран правого бедра. Во время операции выявлен отрыв большой ягодичной мышцы справа, которая затем была фиксирована к крылу подвздошной кости. Все раны наглухо ушиты с установкой активных и пассивных дренажей. После стабилизации общего состояния больная на 3-и сутки после травмы переведена из реанимации в травматологическое отделение.

В травматологическом отделении 16.10.12 выявлено наличие формирования массивного некроза подшитого лоскута правого бедра, отсутствие в нем капиллярного кровотока (рис. 1). В связи с этим был приглашен на консультацию пластический хирург из ожогового центра Челябинска. При детальном осмотре пациентки было выявлено, что имелась недиагностированная обширная отслойка покровных тканей правой нижней конечности и ягодицы. После ревизии всех ран общая площадь отслойки составила 20% поверхности тела. Под поврежденными кожными покровами обнаружены напряженные гематомы суммарным объемом до 300 мл, констатирован некроз оторванной большой ягодичной мышцы, которая была укрыта разволокненной широкой фасцией правого бедра (рис. 2—4). Принимая во внимание то, что размозженные и некротизирующиеся ткани неизбежно вызывают эндогенную интоксикацию и развитие гнойно-септических осложнений, было принято решение выполнить повторную хирургическую обработку ран. Во время операции некротические ткани удалены, произведена обработка отслоенных кожных покровов по В.К. Красовитову, из которых ³/₄ площади уже были непригодны к пластике. Установлены активные дренажи в карманы ран, наложены редкие наводящие швы для фиксации лоскута. В завершение раны укрыты многослойными повязками с антисептиками, сохраняющими влажную среду в ране. На 5-е сутки, 18.10.12, произведена реплантация полнослойных кожных аутотрансплантатов с утильных лоскутов на область функционально значимых зон. На оставшихся ранах (передняя поверхность средней трети бедра) выполнена пластика расщепленными кожными трансплантатами (рис. 5, 6).

Рис. 1. Фотография тела пациентки Т. 9 лет перед ревизией отслоенных тканей 16.10.12. Ярко представлены формирующиеся зоны некроза кожи правого бедра и ягодиц.

Рис. 2. Внешний вид отслоенных тканей ягодичной области, задней поверхности правого бедра с участками краевого некроза.

Рис. 3. Фотография пациентки Т. 9 лет во время операции 16.10.12. Отслоенные покровные ткани с обрывками фасции с передней, наружной области бедра, правой ягодичной области после снятия швов.

Рис. 4. При отгибании лоскута отслоенных покровных тканей визуализируются разволокненные мышцы бедра, оторванная большая ягодичная мышца.

Рис. 5. Фотографии правого бедра пациентки Т. 9 лет от 18.10.12 — на этапе выполнения кожной пластики утильными полнослойными кожными трансплантатами.

Рис. 6. Фотографии правого бедра после закрытия оставшихся ран расщепленными кожными трансплантатами.

Приживление кожи составило 100%. Больная была выписана из стационара через 33 дня (рис. 7, 8) после получения травмы. На рис. 9 показан отдаленный результат лечения. На рисунке сплошными стрелками указаны полнослойные кожные лоскуты, пунктирными — рубцовая ткань на месте использования расщепленных кожных лоскутов. Как видно, пересаженные полнослойные кожные трансплантаты после приживления имеют равномерный телесный цвет, который близок по внешнему виду к обычным кожным покровам.

Рис. 7. Фотография пациентки Т. 9 лет. Ближайший результат лечения. Вид спереди.

Рис. 8. Фотография пациентки Т. 9 лет. Ближайший результат лечения. Вид сбоку с показом функции тазобедренного и коленного суставов.

Рис. 9. Фотографии нижних конечностей больной Т. Отдаленный результат лечения. Сплошными стрелками указаны полнослойные кожные трансплантаты, пунктирными — рубцовая ткань на месте использования расщепленных кожных трансплантатов.

Результаты

Оценку результатов лечения проводили по следующим критериям: сроки лечения, площадь приживления, объем движений в смежных суставах, наличие ошибок в лечении и осложнений, наличие повторных вмешательств с целью реконструкции рубцов и рубцовых деформаций; проводили оценку отдаленных анатомо-функциональных результатов лечения пострадавших с переломами костей конечностей (модифицированная шкала Маттиса—Любошица—Шварцберга, адаптированная применительно к политравме).

Согласно выбранным критериям, в 78% случаев получены хорошие результаты лечения. В остальных случаях результаты оценены как удовлетворительные, что было связано с наличием контрактур суставов, увеличением сроков консолидации переломов, наличием повторных операций на покровных тканях травмированной области. Неудовлетворительных результатов не было.

На предложенный способ получен патент на изобретение №RU 2692663 C1 «Способ лечения открытых отслаивающих повреждений мягких тканей» [4].

Обсуждение

В настоящее время известно несколько способов лечения ран, возникших в результате травматической отслойки покровных тканей. Один из них предложен группой авторов (Н.В. Корнилов, В.Н. Глибин, И.Г. Беленький, А.С. Вольский) в 1991 г. [5]. В описанном способе предлагается выполнять отсечение лоскутов, их обработку и реплантацию после удаления нежизнеспособных тканей. При данном способе операцию производят в два этапа. Во время первичной хирургической обработки выполняют туалет раны и гемостаз, отсекают скальпированные лоскуты, после чего отсеченные ткани помещают в холодильную камеру, где хранят при температуре не ниже 0°C до повторной хирургической обработки, которая осуществляется после выведения больного из тяжелого состояния. Во время повторной хирургической обработки раны радикально удаляют нежизнеспособные ткани. Хранившуюся до момента повторной хирургической обработки в холодильной камере бытового холодильника утильную кожу обрабатывают с помощью дерматома до толщины 0,45—0,55 мм (расщепленный кожный трансплантат), затем укладывают на раневую поверхность и фиксируют к ней редкими кетгутовыми швами. Согласно Gerard M. Doherty (2009), указанная толщина соответствует толстому расщепленному кожному трансплантату (рис. 10).

Рис. 10. Анатомия кожи с показом уровней забора различных лоскутов (Current Diagnosis and Treatment Surgery: Thirteenth Edition. Gerard M. Doherty. McGraw Hill Medical. October 22, 2009; 1324 pages) [6].

Известен также «Способ кожной аутопластики», предложенный группой авторов (Н.А. Куринный, А.В. Поляков, С.Б. Богданов, С.Н. Куринный) в 2007 г. [7]. Способ заключается в формировании во время первичной хирургической обработки раны из утильных кожных лоскутов сначала дермоэпидермальных трансплантатов (расщепленных кожных лоскутов), а затем дермальных трансплантатов. Полученные дермоэпидермальные трансплантаты получаются толщиной 0,4—0,6 мм, что соответствует толстому расщепленному кожному лоскуту. Первую операцию заканчивают закрытием ран дермальными трансплантатами и консервацией дермоэпидермальных трансплантатов. После наступления положительной динамики в состоянии больного производят замену первичных трансплантатов расщепленными.

В данных способах есть ряд недостатков: реплантация расщепленных кожных трансплантатов на рану всегда менее эффективна как в эстетическом плане, так и в функциональном; раны, покрытые расщепленной кожей, после заживления чаще перерождаются в грубые гипертрофические и келоидные рубцы, что вызывает много жалоб у пациентов; расположение таких рубцов в области суставов приводит к ограничению амплитуды их движений, что снижает качество жизни пострадавшего.

В.К. Красовитовым в 1947 г. предложен способ лечения скальпированных ран, при котором отслоенные лоскуты отсекают и обрабатывают с обеих сторон йодом, после этого с лоскутов скальпелем удаляют подкожную клетчатку, формируя их в полнослойные трансплантаты; в конце хирургической обработки раны трансплантаты сразу же укладываются на раны и фиксируются отдельными швами [8].

Недостатком данного способа является то, что применение его возможно только при лечении свежих ран (до 24 ч от момента травмы), когда рана имеет бактериальное загрязнение во время самой травмы, но отсутствует инфекционный процесс. При наличии размозжения глубже расположенных тканей выполнять реплантацию кожных трансплантатов во время первичной хирургической обработки не имеет смысла, так как реципиентная рана не готова к пластике.

Выводы

Предложенный способ лечения ран у пациентов с отслаивающими повреждениями мягких тканей имеет минимальное количество осложнений и максимальный функциональный и эстетический результат. Он доступен в исполнении в любом травматологическом или хирургическом отделении, т.к. не требует специального оборудования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.