Введение

Возрастные изменения лица включают в себя дегенеративные изменения на трех уровнях: это костная ткань, подкожно-жировая клетчатка, кожа. Лицевой скелет подвергается изменениям со стороны верхней челюсти (смещение кзади), наблюдается увеличение глазной щели, уменьшение проекции нижней челюсти в горизонтальной и вертикальной плоскостях [1—3]. Смещение костных структур ведет к изменению позиции прилежащих мягких тканей и связочного аппарата. Помимо перемещения мягкотканного комплекса наблюдается атрофия этих областей, в основном за счет слоя жировой ткани [4, 5]. При этом не только теряется объем мягких тканей лица, но и снижается качество кожи — как ввиду уменьшения механической нагрузки (отсутствие жировых пакетов), так и из-за снижения влияния адипоцитов на фибробласты кожи и синтез ими коллагена [6]. Изменения кожи сопровождаются уменьшением толщины эпидермиса, его атрофией, уменьшением площади капиллярной сети, что приводит к снижению эластичности кожи, формированию птозированных тканей и глубоких морщин [7].

Все три слоя взаимосвязаны между собой при помощи связочного аппарата, идущего от кости непосредственно к коже (истинные связки) и к фасции мышц (ложные связки). Понимая комплексный процесс старения лица, при хирургической коррекции этих изменений следует проводить вмешательство на всех уровнях. Методы хирургического вмешательства, используемые для комплексного омоложения лица, основываются на манипуляциях с тремя ключевыми слоями: это кожа, подкожная жировая ткань, поверхностная мышечно-апоневротическая система (ПМАС). Фиксация ПМАС в новом положении и создание прочной опорной конструкции, а также иссечение избытков кожи способны значительно изменить контуры птозированного лица, обеспечивая лифтинг кожи и мягких тканей лица по вертикальному и латеральному векторам. Однако данный метод не позволяет скорректировать атрофию жирового слоя. Добиться восстановления лицевого контура, придать пропорциональную форму мягким тканям лица возможно только с помощью аугментационных техник, для чего используется липофилинг.

Основной зоной для коррекции атрофии жировой ткани лица является его средняя треть — область между линией, проходящей через латеральный и медиальный кантусы глаза, и линией, проходящей через угол рта и мочку уха. Для омоложения лица в этой области хирургически корректируются нижнее веко, носослезная борозда, малярная область. Последняя является зоной, включающей малярный жировой пакет (глубокий и поверхностный отделы), она треугольной формы, латерально ограничена линией, соединяющей латеральный кантус и угол рта, медиально — линией, соединяющей медиальный кантус и носогубную складку, сверху — нижним краем орбиты. Помимо резорбции кости в этой области [8] наблюдается также смещение и атрофия малярного жирового пакета, причем данное дегенеративное изменение может происходить независимо по времени от изменения объема других зон лица и может быть изолированным признаком старения лица. Смещение малярного жирового пакета происходит из прескуловой области в подскуловую [9]. При этом образуется негативный вектор в зоне перехода нижнего века на щечную область, непропорционально увеличивается длина нижнего века. Недостаток объема и опоры в этой зоне формирует носослезную борозду, псевдогрыжевое выпячивание жировых мешков через септальную перегородку глаза, углубление носогубных складок, а при значительных изменениях — опущение углов рта и возникновение брылей. Таким образом, аугментация средней трети лица — важный компонент при комплексном омоложении лица, который улучшает результаты хирургической коррекции периорбитальной области и нижней трети лица.

Аугментация средней трети лица с помощью липофилинга проводится согласно анатомическим зонам и с учетом расположения в них пакетов жировой ткани. Введение жирового аутотрансплантата осуществляется в глубокие и поверхностные слои жировой ткани с учетом утвержденной техники (Приказ Федеральной службы в сфере здравоохранения и социального развития от 22.08.11 №2011/252) и согласно принципам приживления аутотрансплантата. Однако до сих пор определение необходимого объема жирового аутотрансплантата для конкретного пациента остается интуитивным, так же как и понимание гармоничных пропорций лица и создание правильного акцента для достижения эффекта омоложения. Кроме того, существует проблема недостатка жировой ткани для аутотрансплантации, что часто встречается у пациентов эктоморфной конституции. После первичного взятия жировой ткани у пациента в донорской зоне образуется рубцовая ткань, что в дальнейшем не позволяет проводить повторный забор в этой области, есть риск формирования грубых втяжений кожи из-за соединительнотканных спаек у пациентов с недостаточным развитием подкожного жирового слоя. Знание необходимого объема жирового аутотрансплантата позволило бы сократить объем донорской зоны и предотвратить избыточное рубцевание. Преимуществом определения точного объема жирового графта является также сокращение времени, требуемого для липосакции, уменьшение продолжительности операции и общей анестезии. Данные проблемы показывают значимость и актуальность определения необходимого объема жира для введения.

Имеется много публикаций в России и за рубежом, которые посвящены субъективному определению усредненных значений объема жира для введения в различные области лица (по собственному опыту авторов), но, учитывая различные типы старения лица (И.И. Кольгуненко, 1974), этнические и анатомические особенности, приходится отходить от этих средних значений и эмпирически определять требуемые объемы введения [5, 10—11]. На сегодняшний момент также описаны инструментальные методики, позволяющие оценить объем дефекта мягких тканей лица посредством МРТ и трехмерного моделирования [12]. С помощью компьютерного моделирования вычисляется объем интересующей зоны по формуле определения объема фигуры, которая больше всего подходит к форме данного дефекта (треугольник, трапеция и т.д.), затем добавляется 30% от этого объема для устранения погрешности из-за резорбции жира и еще 60% для определения объема непосредственно липоаспирата (добавляется процент, приходящийся на долю тумесцентного раствора для инфильтрации). Такой метод достаточно точен, но не подходит для коррекции возрастных изменений, так как не учитывает гармоничных пропорций молодого лица, а также малоприменим в клинической практике ввиду избыточной нагрузки на диагностический отдел стационара, длительности процедуры и дороговизны исследования.

Возникает необходимость в методике, позволяющей в предоперационном периоде неинвазивно, быстро и точно оценить недостающий объем средней трети лица для аугментации. Мы предлагаем метод определения необходимого объема жирового аутотрансплантата согласно типу атрофии средней зоны с последующим вычислением объема зоны атрофии. Данный метод является легковыполнимым, не требует дополнительных инструментальных исследований, занимает не более 15 мин, что позволяет сделать измерения прямо во время предоперационной разметки.

Материал и методы

Предоперационная подготовка для проведения процедуры липофилинга заключается в детальном анализе лица пациента: это определение анатомических особенностей (таких как асимметрии, этнические особенности, врожденные и приобретенные дефекты), ключевых зон для коррекции — для лифтинга и аугментации.

Описанные E. Terino пять анатомических зон малярной области применимы на сегодняшний день для аугментации как имплантатами, так и аутологичным биоматериалом (рис. 1). Мы модифицировали данные зоны для использования при планировании процедуры липофилинга средней зоны лица.

Рис. 1. Зоны малярной области лица по E. Terino (описание в тексте).

Зона 1 — самая крупная зона, расположена в проекции ²/₃ скуловой кости. Увеличение данной зоны является первостепенным, поскольку она представляет собой опору для последующей аугментации соседних областей. Липофилинг данной зоны проводится наднадкостнично.

Зона 2 — занимает медиальную часть скуловой дуги. Увеличение данной зоны показано для создания акцента при недостаточном объеме этой области, но в большинстве случаев рекомендуется оставлять данную зону нетронутой. Совместное увеличение зон 1 и 2 показано для пациентов с узким и удлиненным типом лица, так как это значительно увеличивает межскуловое расстояние и визуально расширяет среднюю треть лица.

Зона 3 — область, лежащая между подглазничным отверстием и носовой костью. Аугментация этой зоны также нежелательна, поскольку придает лицу неестественную форму.

Зона 4 — занимает латеральную часть скуловой дуги. Увеличение данной зоны также не рекомендуется.

Зона 5 — область субмалярного треугольника — основная зона для увеличения средней трети лица. Границы этой зоны проходят по нижнему краю скуловой кости, передней поверхности жевательной мышцы и медиально — по носогубной складке, не доходя до нее 1—1,5 см. Нижняя граница должна быть не ниже линии, проведенной от угла рта к срединной точке зоны 2. Как правило, аугментация зоны 5 проводится совместно с зоной 1.

Таким образом, зонами для аугментации с помощью липофилинга остаются только зоны 1 и 5. При ранних признаках старения, когда наблюдается тип усталого лица, пролабируют грыжи орбитальной области, показана аугментация только зоны 1. При более выраженном старении лица, когда присутствуют негативный вектор нижнего века, углубление носогубной складки, формирование носослезной борозды, требуется аугментировать зоны 1 и 5 (рис. 2).

Рис. 2. Примеры раннего (а) и позднего (б) старения лица.

Как правило, к пластическому хирургу пациенты чаще всего обращаются именно с выраженными признаками атрофии и опущения мягких тканей лица, когда требуется выполнение высокой мобилизации ПМАС совместно с аугментационными техниками. Поэтому мы предлагаем объединить зоны 1 и 5 для простоты вычисления необходимого объема жировой ткани для аугментации.

Стоит отметить, что данный метод возможно применять только при определенной обработке жировой ткани — при центрифугировании и декантировании. Следует максимально избавиться от тумесцентного раствора, чтобы избежать ошибок в вычислении объема из-за дополнительной жидкости. Рекомендуем изначально вводить объем тумесцентного раствора, исходя из отношения 1:1 к объему необходимой для процедуры жировой ткани. Центрифугирование позволяет разделить слои жировой ткани и жидкостного компонента, а также выделить стромальные клетки, заключенные в соединительнотканных перегородках между дольками жировой ткани.

Итак, зоны 1 и 5 образуют область треугольной формы — зону М. Малярная область — трехмерная структура, поэтому в этом треугольнике также обозначена точка наибольшего выступа — это будет высота трехмерной фигуры (призмы), в основании которой лежит треугольник. Затем вычисляется объем треугольной призмы с учетом 30%-й погрешности из-за резорбции. И последним этапом добавляется 50% для определения объема липоаспирата (исходя из отношения 1:1 объема тумесцентного раствора к объему забираемой жировой ткани).

У каждого пациента зона М будет иметь индивидуальные значения, которые определяются по соответствующим линиям (модификация методов Hinderer и Silver):

1-я линия — вершина треугольника проходит через линию, идущую через середину расстояния между основанием носа и верхней губой. Данная линия важна, чтобы определить нижнюю границу аугментации, избежать избыточного наполнения и не создать эффект полных щек;

2-я линия — проходит через медиальный кантус параллельно носогубной складке. Эта линия важна для того, чтобы избежать аугментации зоны 3 по E. Terino, что придаст неестественный вид лицу пациента;

3-я линия — франкфуртская горизонталь — проходит через нижний край орбиты, наружный слуховой проход;

4-я линия — проходит через латеральный кантус перпендикулярно 1-й и 3-й линиям, является биссектрисой угла вершины треугольника;

5-я линия — зеркальная 2-й линии.

Объем треугольной призмы вычисляется по формуле: V=¹/₂L×W×H, где L — линия от вершины треугольника к его основанию (высота треугольника), W — длина основания треугольника, H — высота треугольной призмы. Для вычисления длины L нужно провести линию из вершины треугольника к основанию — биссектрису. Середина этой линии и будет точкой максимальной проекции, к которой мы стремимся, — точкой выступа малярной области. H показывает, насколько ниже находится нынешняя точка максимальной проекции малярного возвышения по отношению к обозначенной нами (рис. 3).

Рис. 3. Пример образования треугольника по линиям и разметка сторон треугольника (описание в тексте).

Для наглядности использования данного метода вычисления объема жировой ткани для липофилинга приводим три клинических примера с тремя типами старения лица, начиная от раннего и до выраженного позднего.

Результаты

Клинический пример №1

Пациентка О., 36 лет, обратилась с жалобами на усталый вид, опущение углов рта, появление незначительно выраженных брылей, что доставляло пациентке эстетический дискомфорт. В данном случае наблюдаются признаки раннего старения лица, вызванные атрофией и смещением малярного жирового пакета. У пациентки дегенеративные изменения выражены умеренно, поэтому в основном аугментация проводится в зоне 1 по E. Terino. У данной пациентки были разные значения длины сторон треугольника зоны М справа и слева, что также указывает на необходимость предоперационных измерений (рис. 4).

Рис. 4. Вид пациентки О. до операции, разметка для вычисления объема треугольной призмы.

Слева: L=3 см, H=0,4 см, W=4 см.

Справа: L=3,5 см, H=0,3 см, W=5 см.

Вычисляем объем треугольной призмы по формуле V=¹/₂L×W×H, получаем: слева V=2,4 см³, справа V=2,625 см³. Добавляем к этим значениям 30% для устранения погрешности из-за резорбции жира, получаем: слева 3,12 см³, справа 3,4 см³. И затем вычисляем объем необходимого липоаспирата: слева 3,12+0,5×3,12=4,68 см³, справа 3,4+0,5×3,4=5,1 см³. Всего у данной пациентки нам потребовалось 9,78 мл жировой ткани на аугментацию средней зоны лица (рис. 5).

Рис. 5. Вид пациентки О. до и после липофилинга средней зоны лица (через 1 мес после операции).

Клинический пример №2

Пациентка Н., 57 лет, обратилась с жалобами на значительное снижение эластичности кожи, появление брылей, глубокие носогубные складки, опущение углов рта. В данном случае присутствуют признаки комбинированного старения лица: смещение жировых пакетов и связочного аппарата, деформация контура лица и мелкоморщинистое старение кожи лица. Пациентке была предложена двухэтапная коррекция дегенеративных изменений лица: сначала выполнение высокой мобилизации ПМАС для устранения опущения мягких тканей лица, затем липофилинг средней зоны для аугментации средней трети лица (рис. 6).

Рис. 6. Вид пациентки Н. до операции липофилинга (после проведенной высокой мобилизации ПМАС), разметка для вычисления объема треугольной призмы.

Слева: L=4,5 см, H=0,4 см, W=6 см.

Справа: L=4,5 см, H=0,4 см, W=6 см.

Вычисляем объем треугольной призмы по формуле V=¹/₂L×W×H, получаем: слева V=5,4 см³, справа V=5,4 см³. Добавляем к полученному результату 30% для устранения погрешности из-за резорбции жира, получаем: слева 7,02 см³, справа 7,02 см³. И затем вычисляем необходимый объем липоаспирата: с одной стороны 7,02+0,5×7,02=10,53 см³, всего 2×10,53 см³ = 21,06 мл. Всего потребовалось 21,0 мл жировой ткани на аугментацию средней зоны лица (рис. 7).

Рис. 7. Вид пациентки Н. до двухэтапной хирургической коррекции и после высокой мобилизации ПМАС и липофилинга средней зоны лица (через 2 мес после операции).

Клинический пример №3

Пациентка К., 69 лет, обратилась в клинику с жалобами на выраженные признаки старения лица, избытки кожи верхних век, появление брылей, глубокие носогубные складки, опущение углов рта, впалые щеки, деформацию контура лица и шеи. У пациентки выраженный деформационный тип старения лица со значительной атрофией и смещением жировых пакетов. Пациентке были выполнены последовательно: верхняя блефаропластика, липофилинг средней зоны лица, высокая мобилизация ПМАС (рис. 8).

Рис. 8. Вид пациентки К. до операции, разметка для вычисления объема треугольной призмы.

Слева: L=6,0 см, H=1,0 см, W=5,5 см.

Справа: L=6,0 см, H=1,0 см, W=5,5 см.

Вычисляем объем треугольной призмы по формуле V=¹/₂L×W×H, получаем: слева V=16,5 см³, справа V=16,5 см³. Добавляем к полученному результату 30% для устранения погрешности из-за резорбции жира, получаем: слева 21,45 см³, справа 21,45 см³. И затем вычисляем необходимый объем липоаспирата: с одной стороны 21,45+0,5×21,45=32,175 см³, всего потребовалось 2×32,175=64,35 мл жировой ткани на аугментацию средней зоны лица (рис. 9).

Рис. 9. Вид пациентки К. до и после высокой мобилизации ПМАС, липофилинга средней зоны лица (через 2 мес после операции).

Данная методика позволяет хирургу не только спрогнозировать объем пересаженного жирового аутотрансплантата, но и определить необходимое количество стромальных клеток для обогащения с использованием стромально-васкулярной фракции (SVF). Как известно, в 1 г жировой ткани содержится 5000 стромальных клеток [13]. Зная объем жирового аутографта (вычисленный по формуле), можно определить количество (N) стромальных клеток для введения: N=5000×V. На этом же этапе также высчитываем общее количество клеток SVF в 1 мл у данного пациента, а затем определяем количество SVF (в миллилитрах), необходимое для конкретного объема жирового аутографта.

Таким образом, порядок действий по определению количества стромальных клеток для обогащения жирового аутотрансплантата следующий:

1. Вычисляем необходимый объем жирового аутографта для аугментации средней трети лица по формуле V=¹/₂L×W×H, где L — линия от вершины треугольника к его основанию (высота треугольника), W — длина основания треугольника, H — высота треугольной призмы.

2. Добавляем к полученному значению объема 30% для устранения погрешности из-за резорбции жира.

3. Вычисляем, сколько стромальных клеток потребуется для данного объема жирового аутографта: N=5000×V.

4. Путем подсчета в камере Горяева определяем N₁ — общее количество стромальных клеток в 1 мл SVF.

5. Вычисляем N/N₁ — сколько миллилитров SVF нужно добавить.

Так, в клиническом примере №3 получаются следующие значения: V=32,175 мл; N=5000×32,175= 160 875 клеток; подсчитанное в камере Горяева общее количество стромальных клеток (N₁) в 1 мл SVF — 80 000 клеток. Далее вычисляем, сколько миллилитров SVF нужно добавить: 160 875 / 80 000 = 2,011. Следовательно, добавляем к жировому аутотрансплантату 2 мл SVF.

Заключение

Таким образом, предложенный нами метод вычисления объема жирового аутотрансплантата может применяться у пациентов с различной степенью старения лица. Несмотря на то что метод универсальный, он дает возможность индивидуального подхода к конкретному пациенту, так как позволяет определять тот объем жировой ткани, который требуется для данного типа лица. Преимуществами нашего метода измерения являются также быстрота выполнения, отсутствие дополнительного инструментария (кроме линейки и маркера — неотъемлемых атрибутов предоперационной разметки), неинвазивность, отсутствие дискомфорта для пациента. С помощью данного метода также представляется возможным вычисление необходимого объема SVF для обогащения жирового аутотрансплантата и улучшения регенерации. Недостатком этого способа является невозможность его применения при посттравматических дефектах лица, так как форма треугольника используется только для средней трети лица, в проекции малярного жирового пакета.

Рекомендацией к применению данной методики является выбор правильного этапа оперативного вмешательства. Так, если пациенту планируется сначала выполнение высокой мобилизации ПМАС, затем липофилинг, то следует проводить измерения уже только после проведенного первого этапа коррекции. Временной интервал между этими двумя этапами должен быть не менее 3 мес для наилучшего приживления жирового аутотрансплантата.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.