Введение
Молочные железы (МЖ) играют важную роль в жизни и здоровье женщины, в частности в отношении грудного вскармливания, женственности и сексуальности. Несоответствие между реальной и идеализированной грудью создает психологические проблемы, мешающие социальной жизни. У женщин с гипертрофией МЖ помимо психологических проблем зачастую возникает ряд тяжелых физических симптомов.
Боль в шее, плечах и позвоночнике, головная боль, дерматит в инфрамаммарной складке, трудности при повседневной деятельности, парестезии в руках (из-за веса на передней грудной стенке и сдавления плечевого сплетения), трудности при выполнении физических упражнений, низкая самооценка, неудовлетворенность телом и сексуальной жизнью — это симптомы, которые связаны с гипертрофией МЖ [1—4]. Физические изменения, вызванные увеличением веса МЖ, связаны с изменением центра тяжести пациента, что приводит к более резким физиологическим изгибам позвоночника с повышенным напряжением мышц плечевого пояса и шейного отдела позвоночника [19].
Среди других жалоб, о которых сообщают пациентки, — трудности в подборе одежды, дискомфорт во время сна, болезненные следы на плечах от давления лямок бюстгальтера.
Нехирургические меры, такие как снижение веса, физиотерапия, поддержка МЖ и медикаментозное лечение, недостаточны для избавления от симптомов, связанных с гипертрофией МЖ [5].
Единственным методом для избавления от вышеуказанных симптомов и эстетической коррекции является редукционная маммопластика. В систематическом обзоре литературы K. Singh и A. Losken сообщили, что помимо физической пользы (смягчения симптомов, уменьшения скелетно-мышечной боли, увеличения физических нагрузок и т.д.) редукционная маммопластика привела к улучшению самооценки, сексуальной функции и качества жизни, а также к снижению уровня тревоги и депрессии [6].
Редукционная маммопластика уменьшает нагрузку на мышцы спины, независимо от телосложения, процент резецированной ткани МЖ прямо пропорционален уменьшению нагрузки на мышцы, выпрямляющие позвоночник [7].
F. Beraldo и соавт. отмечено положительное влияние редукционной маммопластики на половую функцию женщин с гипертрофией МЖ, результат также подтверждается высокими баллами по шкале сексуального благополучия [1].
Удовлетворенность пациенток, снижение количества и качества симптомов, связанных с гипертрофией МЖ, после выполненной операции по уменьшению груди — вопрос который совершенно не освещен в российской литературе. A. Pusic и соавт. разработали опросник Breast-Q, который является наиболее надежным и хорошо валидированным инструментом для определения результатов после выполненной редукционной маммопластики. Breast-Q можно использовать для изучения влияния и эффективности операций на МЖ с точки зрения пациента [9]. Русская версия опросника опубликована в 2020 г., и, насколько нам известно, ни одно проспективное исследование не использовало этот инструмент обследования для оценки результатов редукционной маммопластики в популяции. Нами получено официальное разрешение правообладателей на использование в РФ опросника Breast-Q, при помощи которого можно оценить количество болезненных симптомов у женщин с макромастией, а также их регресс и удовлетворенность женщин после операции по уменьшению груди.
Цель исследования — оценить влияние редукционной маммопластики на снижение количества и качества физических, психоэмоциональных симптомов; количественно оценить изменения качества жизни пациенток с гипертрофией МЖ после редукционной маммопластики.
Материал и методы
В проспективном исследовании приняли участие женщины в возрасте 29—61 года (M±m (SD) — 37,3±1,25 (7,9) года) с индексом массы тела (ИМТ) 19—34 кг/м2 (M±m (SD) — 27,4±0,5 (3,3) кг/м2). К участию были приглашены все пациентки с гипертрофией МЖ, которым в период с августа 2019 г. по январь 2021 г. было выполено оперативное вмешательство в объеме редукционной маммопластики. Критерии включения в исследование: гипертрофия тканей МЖ, которая требует выполнения редукционной маммопластики, согласие пациентки. Критерии исключения: отказ пациентки от участия в исследовании, соматические противопоказания к выполнению редукционной маммопластики, исключались также женщины, которые ранее подвергались реконструктивным или эстетическим хирургическим операциям на МЖ. Гипертрофия МЖ классифицировалась по критериям V. Sacchini и соавт. [10] (табл. 1).
Таблица 1. Средние размеры МЖ в виде M±m (SD) см
| Молочные железы | Левая | Правая |
| Средний размер МЖ | 5±0,3 (1,9) | 5±0,3 (1,8) |
| Среднее расстояние от яремной вырезки до соска | 30±0,7 (4,5) | 30,4±0,8 (4,9) |
| Среднее расстояние от соска до подгрудной складки | 15,4±0,6 (4,2) | 15,7±0,6 (4,2) |
| Среднее расстояние от соска до грудины | 16,6±0,6 (3,8) | 16,2±0,58 (3,7) |
| Ширина пятна МЖ | 13,1±0,169 (1,069) | 13,9±0,17 (1,09) |
| Средняя степень птоза МЖ | 2,9±0,05 (0,33) | 2,89±0,05 (0,35) |
| Размер МЖ согласно классификации V. Sacchini и соавт. [10] | III степень | III степень |
Примечание. МЖ — молочные железы; M±m (SD) — среднее значение ± стандартная ошибка среднего (стандартное отклонение).
Все пациентки подписали форму информированного согласия. Все пациентки, которым требовалась редукционная маммопластика, были включены независимо от объема резекции ткани МЖ. Операции производились одной хирургической бригадой на базе ММХЦ «Основа». Пациенткам была проведена редукционная маммопластика по общепринятой методике под общим наркозом с получением перевернутого Т-образного рубца. Дермогландулярная сосудистая ножка, чаще всего используемая для перемещения сосково-ареолярного комплекса (САК), была медиальной. Во всех случаях использовался универсальный крой МЖ по Wise [11].
Русская версия модуля уменьшения/мастопексии молочных желез Breast-Q (предоперационная версия 2.0 и послеоперационная версия 2.0) была использована для оценки хирургических исходов. Breast-Q — это защищенный авторским правом инструмент обследования, который разработан на основе международных руководящих принципов разработки инструментов в 2009 г. A. Pusic и соавт., а также был переведен и валидирован для использования в РФ [12]. Правообладатели любезно предоставляют его в научных целях по запросу. Каждый модуль разделен на несколько шкал, которые могут использоваться независимо друг от друга. Модуль опросника, посвященный редукционной маммопластике, включает шесть областей: психосоциальное благополучие, сексуальное благополучие, физическое (соматическое) благополучие, удовлетворенность грудью, общий результат, ранний послеоперационный период. В каждой области разное количество вопросов, которые так или иначе связаны с молочными железами. Оценка за каждый вопрос колеблется от 0 до 5 баллов. Ответы на каждую шкалу обрабатываются с помощью специализированных таблиц, что обеспечивает общий балл в диапазоне от 0 до 100. Чем выше оценка, тем выше удовлетворенность или лучше качество жизни.
Рис. 1 и 2 иллюстрируют предоперационный период и послеоперационный период через 3 мес. Пациентки заполняли опросник самостоятельно — в палате перед операцией и на сроке 3 мес в послеоперационном периоде. Для оценки качества жизни использовались шкалы психосоциального благополучия, сексуального благополучия и физического благополучия, а для оценки удовлетворенности — шкалы удовлетворенности грудью, удовлетворенности САК и удовлетворенности исходом. Сравнение предоперационных результатов опроса и результатов на сроке 3 мес проводили с помощью Т-критерия Уилкоксона.
Рис. 1. Пациентка №1 с гипертрофией молочных желез до редукционной маммопластики (а) и спустя 3 мес после операции (б).
Рис. 2. Пациентка №2 с гипертрофией молочных желез до редукционной маммопластики (а) и спустя 3 мес после операции (б).
Результаты
В общей сложности в исследовании приняли участие 40 пациенток. У всех прошло более 3 мес после операции. Размер неоперированной груди измеряли как среднее значение двух расстояний: от соска до складки молочной железы и от соска до латерального края грудины. Были определены три степени: расстояние менее 9 см — маленькая грудь (I степень); расстояние от 9 до 11 см — грудь среднего размера (II степень); расстояние более 11 см — большая грудь (III степень). Согласно классификации V. Sacchini и соавт., женщин с I степенью в исследовании не было; у 1 (2,5%) женщины была II степень; у 39 (97,5%) женщин была III степень. Медиальная питающая ножка использована у 38 (95%) женщин, у 2 (5%) женщин использовались комбинированные ножки. У всех пациенток в отдаленном периоде достигнут положительный эффект. Различного рода осложнения в раннем послеоперационном периоде имели 19 (47,5%) пациенток (табл. 2). Результаты, полученные для шкал, оценивающих качество жизни (психосоциальное, сексуальное и физическое благополучие), представлены в табл. 3. В послеоперационном периоде (на сроке 3 мес) наблюдалось значительное улучшение показателей по всем трем шкалам, анализ проводился с использованием Т-критерия Уилкоксона, который статистически достоверно продемонстрировал значимые различия по данным показателям до операции и на сроке 3 мес после редукционной маммопластики (p<0,001).
Таблица 2. Структура послеоперационных осложнений
| Осложнение | Общее число | Доля от общего числа пациенток, % |
| Серома | 3 | 7,5 |
| Гематома | 1 | 2,5 |
| Краевой некроз САК | 1 | 2,5 |
| Тотальный некроз САК | 1 | 2,5 |
| Расхождение краев послеоперационной раны | 17 | 42,5 |
| Липонекроз | 1 | 2,5 |
| Инфицирование раны | 4 | 10 |
Примечание. САК — сосково-ареолярный комплекс.
Таблица 3. Баллы шкал Breast-Q, оценивающих удовлетворенность пациентов в предоперационном периоде и на сроке 3 мес после редукционной маммопластики, и сравнение по Т-критерию Уилкоксона
| Шкала | До операции | Через 3 мес после операции |
| Психосоциальное благополучие | ||
| Диапазон | 0—88 | 47—100 |
| M±m (SD) | 46,15±2,2 (17,6) | 86,5±2,2 (14,5) |
| Ме [Q1—Q3] | 45 [37—56] | 88 [78—100] |
| T-критерий Уилкоксона | 0,00000005 | |
| Физическое благополучие | ||
| Диапазон | 31—90 | 49—100 |
| M±m (SD) | 54,7±2,8 (17,9) | 75±2,3 (14,6) |
| Ме [Q1—Q3] | 56 [42—65] | 72 [64,25—82] |
| T-критерий Уилкинсона | 0,00000026 | |
| Сексуальное благополучие | ||
| Диапазон | 0—90 | 37—100 |
| M±m (SD) | 44,35±2,6 (20) | 80,6±2,8 (17,8) |
| Ме [Q1—Q3] | 45,5 [37—53] | 82 [68—100] |
| T-критерий Уилкинсона | 0,00000107 | |
| Удовлетворенность грудью | ||
| Диапазон | 0—53 | 43—100 |
| M±m (SD) | 32,35±2,2 (13,9) | 85,5±2 (12,7) |
| Ме [Q1—Q3] | 33 [26—43] | 86 [78—96] |
| T-критерий Уилкинсона | 0,00000006 | |
| Удовлетворенность результатом операции | ||
| Диапазон | — | 43—100 |
| M±m (SD) | — | 91,1±2 (12,7) |
| Ме [Q1—Q3] | — | 100 [83,5—100] |
Примечание. M±m (SD) — среднее значение ± стандартная ошибка среднего (стандартное отклонение); Me [Q1—Q3] — медиана [интерквартильный размах].
Также было отмечено значительное улучшение показателя удовлетворенности молочными железами по сравнению с предоперационной оценкой (p<0,001). Шкала удовлетворенности общим исходом операции, присутствующая только в послеоперационном варианте, продемонстрировала высокие значения показателя удовлетворенности в тот момент времени, когда он оценивался. Все 40 (100%) пациенток отметили, что безоговорочно согласились бы на операцию вновь.
Обсуждение
В современной пластической хирургии не так много оперативных вмешательств, результат которых можно оценить не только с эстетической стороны, но и по уменьшению количества и качества патологических симптомов. Всемирная организация здравоохранения определяет здоровье как состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не просто как отсутствие болезней [13].
Основываясь на этом определении, мы можем констатировать, что данное исследование подтверждает важную роль редукционной маммопластики в здоровье женщины, поскольку эта операция оказывает положительное влияние на показатели нескольких анализируемых шкал, подробно описанных выше.
Редукционная маммопластика корректирует асимметрию, заполняет верхний полюс молочных желез и, несмотря на образующиеся рубцы, приводит к значительному улучшению показателя удовлетворенности молочными железами [14].
Полученные нами данные согласуются с несколькими исследованиями, проведенными разными авторами в нескольких странах. К примеру, в немецкой университетской клинике наиболее частыми дооперационными симптомами были боли в верхней части спины (94,1%), плечах (78,6%) и груди (65,1%). Гипертрофия молочных желез изменяет положение тела, при этом избыточная масса груди индуцирует различные патофизиологические изменения, такие как выраженный поясничный лордоз или грудной кифоз [15]. Этот непрерывный физиологический стресс может со временем привести к серьезным функциональным нарушениям и соматическим симптомам. В указанном исследовании 79,6% пациенток в течение длительного периода наблюдения не нуждались в дальнейшем лечении по поводу своих начальных симптомов. Также большинство (76/84; 90,5%) пациенток отметили, что они бы повторно выбрали редукционную маммопластику [16].
Согласно данным M. Gonzalez и соавт., более 95% пациенток в их популяционной выборке сообщили об улучшении качества жизни после операции, независимо от количества удаленных тканей или индекса массы тела [19].
F. Beraldo и соавт. отметили положительное влияние редукционной маммопластики на половую функцию женщин с гипертрофией молочных желез, результат также подтверждается полученными в результате исследования высокими баллами по шкале сексуального благополучия [1].
Было также обнаружено, что грудной кифоз значительно уменьшается после операции по уменьшению груди [17, 18].
Все эти данные напрямую коррелируют с результатами, полученными нами.
Заключение
В нашем исследовании мы впервые в РФ применили валидированный опросник Breast-Q при проспективной оценке результатов редукционной маммопластики. По результатам исследования можно заключить, что редукционная маммопластика при гипертрофии молочных желез решает сразу несколько вопросов — как эстетических, так и главным образом связанных с патологическими симптомами у женщин с гипертрофией молочных желез. У пациенток в послеоперационном периоде достоверно уменьшилось количество физических симптомов, улучшилось психосоциальное благополучие, произошли положительные изменения в сексуальной жизни, а также кардинально повысилась удовлетворенность молочными железами.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Н.Е. Мантурова, А.А. Орлов, С.Х. Седышев
Сбор и обработка материала — А.А. Орлов, В.С. Абрамкина
Статистическая обработка — А.А. Орлов
Написание текста — А.А. Орлов
Редактирование — Н.Е. Мантурова, В.А. Ступин
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.