По данным мировой статистики Международного общества эстетической пластической хирургии (ISAPS) за 2019 г., увеличение груди при помощи силиконовых имплантатов является самой часто выполняемой операцией в пластической хирургии [1].

Однако нередким осложнением в послеоперационном периоде является смещение и ротация имплантатов [2—5]. Одна из причин мальпозиции имплантата после операции — неправильный баланс сил, которые оказывают действие на имплантат, особенно при избыточной мобилизации стенок вместилища имплантата.

В связи с ограничением использования макротекстурированных имплантатов [6, 7], которые обладают лучшей способностью фиксации к тканям, можно предполагать увеличение количества таких осложнений. Поэтому поиск методик, обеспечивающих имплантату бóльшую стабильность в послеоперационном периоде, представляется актуальным.

Современные методы визуализации в медицине обеспечивают колоссальный прогресс в диагностике заболеваний и повреждений. Кроме того, они являются инструментами, позволяющим нам увеличивать знания по топографической анатомии, дополняя, а иногда и заменяя трудоемкие исследования в анатомическом театре.

Цель настоящего исследования — уточнение анатомических особенностей прикрепления дистального края большой грудной мышцы (БГМ) к ребрам и грудине, которые могут быть полезными при эндопротезировании груди.

Материал и методы

Проведен анализ анатомических особенностей дистального прикрепления БГМ к грудине и реберно-мышечному каркасу грудной клетки у 50 пациенток по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), которая была выполнена в клинике «ЛАНЦЕТЪ» ООО «ММЦ» (Геленджик) в период с 1 февраля по 11 июля 2021 г. по разным лечебно-диагностическим показаниям.

Возраст пациенток варьировал от 18 до 70 лет, никто из них не имел врожденных или приобретенных деформаций грудной клетки. МСКТ проводилась в горизонтальном положении пациентки с вытянутыми в краниальном направлении руками на аппарате GE Optima 660 (программа Volume Viewer V13; настройка VR «Clr сухожилия верхней конечности»).

Исследовали варианты дистального прикрепления грудино-реберной и брюшной частей БГМ. Для этого определяли наличие грудино-реберной и брюшной частей БГМ, место их дистального прикрепления и измеряли в этом месте их ширину. Также измеряли ширину БГМ на уровне 4-го ребра. Все исследования проводили на обеих половинах грудной клетки.

Статистический анализ данных проведен с помощью программы Statistica 12. Вычисляли среднее значение и стандартное отклонение от среднего. Достоверность различия считали доказанной при p<0,05.

Результаты

МСКТ подтвердила свою высокую информативность в визуализации анатомических структур. Она позволяет достаточно ясно дифференцировать особенности строения БГМ, выявить ее различные части и проследить их до точки прикрепления. Однако из-за того, что скан имеет толщину среза 0,6 мм, а у области исследования наклонный рельеф, на снимках, представленных ниже, изучаемые параметры выглядят менее отчетливо, чем при видео-3D-визуализации.

При изучении данных, полученных с помощью МСКТ, нами выявлены следующие варианты строения области. В 62% случаев (первый вариант строения) дистальное прикрепление грудино-реберной части БГМ осуществляется к передней поверхности грудины, 5-му ребру и его реберному хрящу, а наиболее латеральная (брюшная) часть БГМ продолжается книзу и медиально по направлению к 6—7-му и даже 8-му ребру, где сливается с передней стенкой влагалища прямой мышцы живота (рис. 1).

Рис. 1. МСКТ грудной клетки пациентки С. 1962 года рождения. Вариант прикрепления БГМ.

Грудино-реберная часть БГМ прикрепляется к 5-му ребру, в то время как брюшная часть БГМ (отмечена белым пунктиром) прослежена до уровня 7-го ребра, где сливается с передней стенкой влагалища прямой мышцы живота. Dist. 1 — расстояние между правой и левой БГМ на уровне 4-го ребра; Dist. 2, Dist. 3 — ширина БГМ на уровне 4-го ребра; Dist. 4, Dist. 5 — ширина брюшной части БГМ в месте ее дистального прикрепления; Dist. 6, Dist. 7 — ширина дистального прикрепления грудино-реберной части БГМ.

Главное отличие второго варианта строения (28% случаев) — более каудальное прикрепление БГМ. Грудино-реберная часть БГМ прикрепляется не только к 5-му, но и к 6-му ребру, в то время как брюшная часть БГМ может быть также дифференцирована на уровне 6-го, 7-го, 8-го ребра, где она сливается с передней стенкой влагалища прямой мышцы живота (рис. 2).

Рис. 2. МСКТ грудной клетки пациентки В. 59 лет. Вариант прикрепления БГМ.

Грудино-реберная часть БГМ прикрепляется не только к 5-му ребру, но и к 6-му ребру, в то время как брюшная часть БГМ (отмечена белым пунктиром) может быть прослежена до уровня 7—8-го ребра, где сливается с передней стенкой влагалища прямой мышцы живота. Dist. 1 — расстояние между правой и левой БГМ на уровне 4-го ребра; Dist. 2, Dist. 3 — ширина БГМ на уровне 4-го ребра; Dist. 4, Dist. 5 — ширина брюшной части БГМ в месте ее дистального прикрепления; Dist. 6, Dist. 7 — ширина дистального прикрепления грудино-реберной части БГМ.

При третьем варианте строения (10%) дистальное прикрепление БГМ осуществляется к 5-му и 6-му ребру, однако брюшная часть каудальнее 6-го ребра методом МСКТ не определяется (рис. 3).

Рис. 3. МСКТ грудной клетки пациентки К. 1968 года рождения.

Дистальное прикрепление БГМ осуществляется к 5-му и 6-му ребру. Проследить брюшную часть БГМ (отмечена белым пунктиром) методом МСКТ в более каудальном направлении не удается. Dist. 1 — расстояние между правой и левой БГМ на уровне 4-го ребра; Dist. 2, Dist. 3 — ширина БГМ на уровне 4-го ребра; Dist. 4, Dist. 5 — ширина дистального прикрепления грудино-реберной части БГМ.

Во всех случаях отмечена достаточная симметричность правой и левой сторон грудной клетки в устройстве дистального прикрепления БГМ. Однако с правой стороны размер БГМ на уровне 4-го ребра на 3,6% больше, чем слева (104,66 мм против 101,02±8,45 мм соответственно, p<0,05).

Ширина прикрепления грудино-реберной порции БГМ к 5—6-му ребру в нашем исследовании составила 81,94±16,33 мм, а ширина брюшной части БГМ — 22,68±7,94 мм.

Прикрепление БГМ к передней поверхности грудины характеризуется значительной вариабельностью картины и идет по линии, которая по мере движения в каудальном направлении в большинстве случаев все более отходит от средней линии грудины. Так, в 64% случаев на уровне 2-го межреберья наблюдали перекрещивание волокон правой и левой БГМ по средней линии грудины, но на уровне 4-го ребра расстояние между правой и левой БГМ составляло 13,062±6,07 мм. Кроме того, у двух пациенток наблюдали наличие m. sternalis с левой стороны (рис. 4).

Рис. 4. МСКТ грудной клетки пациентки С. 25 лет.

Наличие m. sternalis с левой стороны (отмечена стрелкой). Dist. 1 — расстояние между правой и левой БГМ на уровне 4-го ребра; Dist. 2, Dist. 3 — ширина БГМ на уровне 4-го ребра; Dist. 4, Dist. 5 — ширина брюшной части БГМ в месте ее дистального прикрепления (отмечена белым пунктиром); Dist. 6, Dist. 7 — ширина дистального прикрепления грудино-реберной части БГМ.

Обсуждение

Данные, полученные в результате настоящего исследования, уточняют ранее известные факты об анатомии БГМ. Общепринятым является разделение БГМ на ключичную, грудино-реберную и брюшную части [8—11]. Каждая из этих частей имеет самостоятельные источники кровоснабжения и иннервации [12, 13].

Однако в крупных анатомических атласах нет сведений о деталях прикрепления БГМ и его вариантах. Например, в атласе топографической анатомии и оперативной хирургии под редакцией Ю.М. Лопухина [9] указано, что грудино-реберная часть БГМ начинается от передней поверхности грудины и 5—6-го реберных хрящей, а брюшная часть — от передней пластинки влагалища прямой мышцы живота. Удивительно, но в руководствах по пластической хирургии [14, 15] прикладная анатомия БГМ представлена в еще более упрощенном виде — и брюшная часть БГМ в них не упоминается вовсе. Между тем в работе пластического хирурга именно детали часто определяют качество результата операции.

Нам удалось найти в литературе очень ограниченное количество работ, в которых авторы целенаправленно исследовали дистальное прикрепление БГМ [16—20].

Прикладное значение нашего исследования состоит в ответе на вопрос о границах возможной и необходимой мобилизации дистальных точек прикрепления БГМ в медиальном и нижнелатеральном направлении при установке имплантата в субпекторальное клетчаточное пространство с целью увеличения груди.

Для стабильности положения имплантата при выполнении операции имеют значение варианты прикрепления БГМ в области грудины по его медиальному контуру и к реберно-мышечному каркасу грудной клетки по его нижнелатеральному контуру.

По нашим данным, расстояние прикрепления мышцы на передней поверхности грудины идет по весьма вариабельной линии, которая по мере движения в каудальном направлении в большинстве случаев все более отходит от средней линии грудины. На уровне 4-го ребра расстояние между точками прикрепления правой и левой БГМ колеблется от 4 до 37,6 мм и составляет в среднем 13,06±6,07 мм. E. Sanchez и соавт. [18] также отмечают сильную вариабельность прикрепления БГМ к грудине.

Общепринятая практика не предусматривает рутинного выполнения МСКТ до операции эндопротезирования груди, поэтому определить у конкретного пациента вариант крепления БГМ к грудине не представляется возможным. Да и целесообразность мобилизации прикрепления БГМ от грудины для сближения холмов груди вызывает сомнение в связи малым расстоянием возможной мобилизации этого прикрепления.

Мы согласны с мнением других авторов [15, 18, 21, 22], что попытки мобилизации БГМ от передней поверхности грудины весьма рискованны. Мобилизация прикрепления БГМ от передней поверхности грудины не будет очень эффективной для дальнейшего сближения холмов груди, однако может существенно увеличить риск возникновения асимметрии положения имплантатов и симмастии.

Анатомическое исследование B. Anson и соавт. [16] показало, что только в 32,5% случаев прикрепление грудино-реберной части БГМ осуществлялось к передней поверхности грудины и к 5-му реберному хрящу. В остальных 67,5% случаев имелось также дополнительное прикрепление к 4-му хрящу, в 4,8% случаев — к 3-му, 4-му, 5-му хрящу, в 17,4% случаев — к 4-му, 5-му хрящу, в 16,6% случаев — к 4-му хрящу, в 1,6% случаев — ко 2-му, 3-му, 4-му, 5-му хрящу.

J. Tebbetts [15] указывал на важность отделения этих точек крепления БГМ, особенно к хрящу 4-го ребра, для более медиального расположения имплантатов груди в субпекторальном клетчаточном пространстве. Наш клинический опыт подтверждает, что нередко такой хирургический маневр необходим для более сильного сближения холмов груди при эндопротезировании. Однако дальнейшее отделение БГМ от передней поверхности грудины существенно увеличивает риск возникновения асимметрии положения имплантатов и симмастии.

В двух случаях мы наблюдали наличие m. sternalis, располагавшейся с левой стороны. Эта мышца может встречаться у 8% пациентов и может затруднять диагностику опухолей молочных желез при выполнении рутинной маммографии [23, 24].

Наше исследование в 90% случаев показало наличие брюшной части БГМ, которая имеет более дистальную точку прикрепления, нежели грудино-реберная часть БГМ. В 10% случаев, когда большая часть БГМ прикрепляется к 6-му ребру, МСКТ не позволила проследить брюшную часть БГМ в более каудальном направлении.

В исследовании H. Sim и соавт. [17], выполненном на анатомическом материале, авторы обнаружили брюшную часть БГМ, которая могла быть прослежена до уровня 6—7-го и даже 8-го ребра в 96% случаев. Возможно, метод исследования при помощи МСКТ уступает в точности прямой анатомической препаровке и это объясняет меньший процент выявления брюшной части БГМ каудальнее 6-го ребра в нашем исследовании. У места прикрепления ширина брюшной части БГМ составила 22,68±7,94 мм, что также соответствует наблюдениям [17], в которых эта величина составила 23,5±5,2 мм.

Общепринятая методика установки имплантата в субпекторальное клетчаточное пространство предусматривает полное пересечение БГМ — от ее латерального края до уровня грудино-реберного сочленения. С нашей точки зрения, именно этот хирургический маневр, особенно в сочетании с формированием избыточного по размерам вместилища для имплантата, создает предпосылки для его смещения в послеоперационном периоде. Наше исследование показало, что расстояние от грудино-реберного сочленения до внутреннего края брюшной части БГМ составляет 81,94±16,33 мм, что позволяет установить имплантат в субпекторальное клетчаточное пространство без пересечения БГМ.

Сохранение дистального прикрепления брюшной части БГМ позволяет оставить важную точку опоры для имплантата по крайней мере на уровне 6-го ребра. Это препятствует смещению имплантата книзу и кнаружи, создавая push-up-эффект, что улучшает эстетический результат и может предотвращать такие осложнения, как смещение и ротация имплантата.

Выводы

Исследование грудной клетки при помощи мультиспиральной компьютерной томографии позволило уточнить некоторые анатомические особенности прикрепления БГМ к ребрам и грудине.

1. Грудино-реберная часть БГМ прикрепляется к 5-му или к 5-му и 6-му ребру в 62% и 38% случаев соответственно.

2. По данным МСКТ, в 90% случаев в составе БГМ наблюдали наличие ее брюшной части, которая может быть прослежена в дистальном направлении до уровня 7-го и даже 8-го ребра, где она участвует в формировании передней стенки фасциального влагалища прямой мышцы живота. На уровне дистального прикрепления ширина брюшной части БГМ составляет 22,68±7,94 мм.

3. В 10% случаев, когда наблюдали прикрепление большей части грудино-реберной части БГМ к хрящу 5-го и 6-го ребра, МСКТ-исследование не позволило проследить брюшную часть БГМ дистальнее 6-го ребра.

4. Прикрепление БГМ к грудине осуществляется по ее передней поверхности. В краниальной части грудины до уровня 2-го межреберья в 64% случаев точки прикрепления мышцы доходят до средней линии грудины, нередко образуя перекрест волокон с противоположных сторон. Однако в более каудальных отделах грудины к уровню 4-го межреберья прикрепление БГМ отходит от ее средней линии на 13,06±6,07 мм. В связи со значительной вариабельностью линии прикрепления БГМ к передней поверхности грудины и небольшой шириной прикрепления мобилизация прикрепления БГМ от передней поверхности грудины при установке имплантата является нецелесообразной и опасной.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.