Введение

Дисфункция мимической мускулатуры при повреждении VII нерва оказывает огромное влияние на эстетический, функциональный, социальный, психологический и экономический аспекты человеческой жизни. Лицевой нерв определяет мимику и эмоциональное состояние человека, отвечает за защиту глазного яблока, слезотечение, функционирование рта, слюноотделение и вкус. В связи с этим повреждение лицевого нерва негативно сказывается на профессиональной жизни человека, в значительной степени ограничивает социальную активность и резко ухудшает качество жизни.

Как сказал немецкий ученый, философ и публицист Г. Лихтенберг, «самая занимательная для нас поверхность на земле — это человеческое лицо». Именно движения мышц лица (мимика) отражают наши эмоции. Мимические выражения несут более 70% информации, т.е. лицо человека способно сказать больше, чем произнесенные им слова.

Целями хирургического лечения при парезах и параличах мимической мускулатуры является достижение:

1) привычного вида лица в покое;

2) симметрии лица при произвольных и непроизвольных мимических движениях;

3) восстановления контроля за функциональной активностью круговой мышцы глаза и рта;

4) контроля эмоций.

Для достижения всех поставленных целей огромную роль играют:

1) давность паралича мимических мышц и время оказания хирургического лечения с момента повреждения VII нерва;

2) соблюдение пациентами врачебных рекомендаций (мимическая гимнастика, электростимуляция и медикаментозное лечение) после выписки из стационара;

3) психологическая подготовленность пациентов.

Первым визуальным признаком при парезах и параличах мимической мускулатуры является асимметрия лица в покое, усиливающаяся при мимической активности. Основными жалобами пациентов являются: несмыкание век (паралитический лагофтальм), слезотечение, сухость глазного яблока, опущение мягких тканей лица (паралитический птоз мягких тканей лица, опущение угла рта в покое) и отсутствие мимической активности при улыбке и разговоре (нарушение дикции, трудности при приеме пищи, жидкости, нередко слюнотечение и прикусывание слизистой щеки).

Паралич мимической мускулатуры клинически проявляется тем, что у пациентов вся половина лица становится неподвижной: кожа лба не собирается в складки, глаз не закрывается, угол рта опущен, носогубная складка сглажена. Пациент не может оскалить зубы, надуть щеки, свистнуть, зажмурить глаз, нахмурить и поднять брови.

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, поражения VII нерва занимают второе место в патологии периферической нервной системы и первое место среди поражений черепных нервов. Ежегодно выявляется от 20 до 30 случаев лицевого паралича на 100 тыс. населения, в равной степени среди мужчин и женщин [7, 9].

Наиболее актуальная причина этого на сегодняшний день — нарушения после удаления опухоли мостомозжечкового угла (невриномы слухового нерва).

Мимические мышцы — это «косметические мышцы», которые ответственны за гипердинамические линии лица [1]. Они соединены между собой, расположены поверхностно. Мимические мышцы начинаются от костей или фасции лица и вплетаются в кожу. В отличие от других мышц они не имеют фасциальных покрытий и окутаны лишь тонкой соединительнотканной оболочкой. Сухожилия данных мышц короткие или вообще отсутствует. Многие авторы описывают разное количество мимических мышц у человека. По мнению М.Р. Сапина [6], это количество соответствует 16 парам, J. Niamtu [1] считает, что существует более 40 пар мимических мышц. Все они иннервируются VII парой черепных нервов.

Через месяц после повреждения VII нерва мимические мышцы начинают атрофироваться с уменьшением диаметра мышечных волокон, происходит пролиферация миоцитов. Мышцы теряют массу и контакт между собой (рис. 1). В последующем мимические мышцы замешаются фиброзной и жировой тканями.

Рис. 1. Атрофия мимических мышц справа.

а — внешний вид пациента с параличом мимической мускулатуры справа; б — схематическое изображение изменений мимических мышц при параличах мимической мускулатуры справа.

Типы строения экстракраниального отдела лицевого нерва и частота их распространенности

Впервые наиболее тщательно типы анатомии экстракраниального отдела лицевого нерва были изучены R. Devis в 1956 г. (рис. 2, а). Его работа была основана на исследовании 350 лицевых нервов у 175 трупов. Помимо изучения вариантов строения нерва, автор определял частоту их распространенности. В 1993 г. S. Mario опубликовал модифицированные варианты схемы R. Devis (рис. 2, б) [20, 21].

Рис. 2. Типы строения экстракраниального отдела лицевого нерва и частота их распространенности.

а — по R.A. Devis (1956); б — по S.L. Mario (1993).

В 1987 г. G. Schwember и A. Rodrigies сообщили о результатах исследования анатомии экстракраниального сегмента лицевого нерва на 30 препаратах у 15 трупов. Они не обнаружили никакой регулярно встречающейся единой структуры ветвления лицевого нерва даже у одного и того же трупа с разных сторон. Такая значительная вариабельность строения может дезориентировать хирургов, если они будут основываться на какой-либо строго заданной схеме [23].

Хирургические методы лечения при парезах и параличах мимической мускулатуры [5]

Хирургические методы лечения VII нерва делятся на динамические и статические. Динамические методы коррекции направлены на реиннервацию мимической мускулатуры посредством невропластики и мионевропластики (рис. 3). Эти виды коррекции требуют больших трудозатрат и времени, так как направлены на восстановление синхронных, симметричных и непроизвольных движений лица.

Рис. 3. Хирургические методы лечения при парезах и параличах мимической мускулатуры [5].

Статические методы коррекции, такие как трансплантация, транспозиция с иссечением мягких тканей лица и имплантация, используют при наличии противопоказаний для динамических методов (в случаях тяжелой сопутствующей патологии, плохих прогнозов при лечении злокачественных опухолей, преклонного возраста пациента) или в случае отказа пациента от динамической коррекции. Также данные методы применяют для устранения остаточных деформаций и асимметрии лица после невропластики и мионевропластики.

В настоящее время наиболее эффективными и результативными оперативными методами являются следующие:

1. Перекрестно-лицевая аутотрансплантация нервов с использованием икроножного нерва голени (кросс-пластика лицевого нерва VII—VII), которая была предложена L. Scaramella в 1970 г. Данная методика основана на исследованиях, которые доказали, что в результате повреждения отдельных ветвей здорового лицевого нерва не возникает серьезных изменений мимики [14, 22].

2. Комбинации с использованием ипсилатеральной жевательной ветви V нерва и кросс-лицевой аутотрансплантации. Первые упоминания об использовании жевательного нерва для восстановления функции лицевого нерва появились в работах авторов, занимавшихся лечением больных с синдромом Мебиуса в конце 1990-х годов: N. Fine, J. Pribaz, D. Orgill [18]. В 2004 г. L. Bermudez и L. Nieto были опубликованы данные о применении проведения нейрорафии между лицевым и жевательным нервами на раннем сроке травматического повреждения лицевого нерва с полным восстановлением мимических движений у пациента через 13 мес после проведения операции. По данным Y.-C. Bac, R. Zuker, R. Manktelow (2006), реиннервация мимических мышц за счет жевательного нерва идет быстрее и обеспечивает более выраженную улыбку. Кроме того F. Biglioli и соавт. (2011) опубликовали работу, где они использовали этот же метод реиннервации для социальной реабилитации пациентов [4, 10—12].

3. Комбинация с использованием ипсилатеральной жевательной ветви V нерва, субтотально XII нерва и кросс-лицевой аутотрансплантации с контралатеральной щечной ветвью лицевого нерва с применением аутотрансплатата икроножного нерва голени [5].

Цель исследования — внедрение в нейрохирургическую практику восстановительной хирургии лицевого нерва для повышения функциональных и эстетических результатов лечения пациентов с параличами мимической мускулатуры на раннем сроке их возникновения.

Материал и методы

Исследование было проведено на 20 свежих, нефиксированных трупах (9 мужчин и 11 женщин) без патологии черепно-челюстно-лицевой области в возрасте от 20 лет до 71 года. В положении трупа на спине проводились доступы в черепно-челюстно-лицевой области, которые выполнялись в малозаметных зонах, аналогичные используемым в клинической практике.

Этапы комбинированной оперативной техники реиннервации мимической мускулатуры с использованием ипсилатеральной жевательной ветви тройничного нерва и кросс-лицевой аутотрансплантации с контралатеральной щечной ветвью лицевого нерва с применением икроножного нерва голени [4—9]

На стороне предполагаемого паралича мимической мускулатуры после предварительной разметки и гидропрепаровки мягких тканей лица производили разрез кожи по линии разметки. Разрез делали в малозаметных зонах, по естественным складкам и морщинам. Его начинали с волосистой части височной области и продлевали вертикально вниз по предушной области, огибая мочку уха, до бугра сосцевидного отростка. После продлевали горизонтально в затылочной области. Кожно-жировой лоскут отмобилизовывали ориентировочно до уровня скуловой кости и середины щечной области на всем протяжении. Далее кожно-жировой лоскут отводили в сторону — и обнажалась поверхностная мышечно-апоневротическая система (ПМАС) (рис. 4).

Рис. 4. Формирование доступа при выполнении невропластики лицевого нерва.

а — разметка линии разреза кожи; б — гидропрепаровка мягких тканей лица; в — отслойка кожно-жирового лоскута (красная стрелка), визуализируется поверхностная мышечно-апоневротическая система (черные стрелки).

После формирования доступа выделяли реципиентный и донорский нервы на стороне предполагаемого паралича мимических мышц (рис. 5). На ПМАС выполняли разрез, начиная от верхнего края ушной раковины, продлевали его вниз по предушной области, огибая мочку уха. Далее также тупым и острым путем освобождали передний и задний полюса околоушной слюнной железы, хрящевую часть слухового прохода и заднее брюшко двубрюшной мышцы. Пальцем прощупывали сосцевидный отросток височной кости и отверстие лицевого канала. После выделяли основной ствол VII нерва и его ветви. После выделения VII нерва по горизонтали вдоль скуловой дуги рассекали околоушную слюнную железу по ходу ветвей VII нерва, визуализировались бифуркация и конечные ветви VII нерва, который делится на две группы ветвей — верхнюю и нижнюю. Отступая вниз от скуловой дуги, в проекции середины вырезки нижней челюсти, на расстоянии 3 см от козелка уха, методом тупой диссекции, послойно раздвигая мышечные волокна, проходили вглубь в глубокой части жевательной мышцы до полулунной вырезки нижней челюсти и выделяли жевательный нерв V нерва до его бифуркации.

Рис. 5. Выделение Vll нерва, щечной ветви Vll нерва и жевательного нерва V нерва на стороне предполагаемого паралича мимической мускулатуры.

1 — ствол VII нерва (взят на перчаточную держалку). 2 — бифуркация VII нерва; 3 — верхняя группа VII нерва; 4 — нижняя группа VII нерва; 5 — щечная ветвь VII нерва; 6 — жевательный нерв V нерва; 7 — околоушная слюнная железа (фрагментирована); 8 — поверхностная мышечно-апоневротическая система; 9 — ушная раковина (мочка уха взята на лавсановую нить и отведена в сторону).

Для использования аутотрансплантата из икроножного нерва голени на здоровой стороне лица после предварительной разметки производили разрез кожи по линиям разметки. Разрез выполняли в малозаметных зонах, по естественным складкам и морщинам, начиная с волосистой части височной области, продлевали его вертикально вниз по предушной области, огибая мочку уха, продолжая в заушной складке до бугра сосцевидного отростка. Кожно-жировой лоскут отмобилизовывали ориентировочно до скуловой кости, середины щечной области на всем протяжении, затем отводили в сторону — и обнажалась ПМАС. Далее в проекции щечной ветви VII нерва, на 1—1,5 см ниже скуловой дуги, проводили линейный разрез по горизонтали на ПМАС около 1,5 см. В паренхиме железы верифицировали ветви VII нерва. Далее выделяли щечную ветвь VII нерва (рис. 6).

Рис. 6. Формирование доступа при выделении щечной ветви VII нерва на здоровой стороне.

а — разметка линии разреза кожи височно-предушной и затылочной областей; б — отслойка кожно-жирового лоскута (красные стрелки), поверхностная мышечно-апоневротическая система (черная стрелка); в — щечная ветвь VII нерва.

При выделении икроножного нерва нога пациента находилась в полусогнутом положении с опорой на пятку. Кзади от латеральной лодыжки, на середине расстояния до ахиллова сухожилия, выполняли разрез до 2—3 см. Идентифицировали малую подкожную вену и икроножный нерв. Вену отодвигали в сторону. Нерв брали на держалку и пересекали выше бифуркации. Далее при помощи стриппера выделяли нерв нужной длины. Для аутотрансплантации нерв брали единым стволом (рис. 7).

Рис. 7. Забор икроножного нерва голени.

а — малая подкожная вена (красная стрелка), икроножный нерв голени (желтая стрелка); б — икроножный нерв на всем протяжении (желтые стрелки), малая подкожная вена на всем протяжении (красные стрелки).

После выделения нервов укладывали их в нужное положение (без натяжения) и начинали выполнение нервных анастомозов между выделенными нервами с донорскими, реципиентным и нервными аутотрансплантатами при помощи микрохирургической техники, начиная с выполнения кросс-лицевой аутотрансплантации. Выполняли два разреза по переходной складке верхней губы и с использованием нейропроводника формировали подкожный тоннель в толще верхней губы, соединяющий разрезы в предушной области справа и слева. Через сформированный подкожный тоннель при помощи нейропроводника проводили нервный аутотрасплантат икроножного нерва голени (рис. 8).

Рис. 8. Кросс-анастомоз с использованием аутотрансплантата икроножного нерва голени.

а — разрезы по переходной складке в области верхней губы; б — проведение аутотрансплантата икроножного нерва голени; в — положение икроножного нерва после аутотрансплантации.

Микрохирургический этап оперативного вмешательства

После проведения аутотрансплантата икроножного нерва голени с использованием микрохирургической техники выполняли нервный анастомоз между щечными ветвями лицевого нерва и икроножным нервом голени справа (рис. 9, а) и слева (рис. 9, б). Далее на пораженной стороне проводили невротизацию ствола VII нерва жевательной ветвью V нерва. Для этого жевательную ветвь пересекали максимально дистально в области бифуркации, ствол VII нерва пересекали максимально в проксимальном направлении, V нерв — донор и VII нерв — реципиент перемещали навстречу друг другу и затем при помощи микрохирургической техники с использованием микрохирургических инструментов и шовного хирургического материала пролен 9.0 и 10.0 производили шов «конец в конец». В послеоперационную рану устанавливали активный дренаж и резиновые перчаточные дренажи. Рану послойно ушивали рассасывающимися и нерассасывающимися хирургическими нитями (рис. 9).

Рис. 9. Реиннервация мимических мышц при повреждении лицевого нерва с использованием одноименной жевательной ветви тройничного нерва и кросс-лицевой аутотрансплантации от противоположной щечной ветви с использованием икроножного нерва голени (микрохирургический этап).

а — щечная ветвь лицевого нерва (оранжевая стрелка), икроножный нерв голени (черная стрелка); б — ствол лицевого нерва (зеленая стрелка) и щечная ветвь лицевого нерва (оранжевая стрелка), жевательная ветвь тройничного нерва (красная стрелка), икроножный нерв голени (черная стрелка).

Результаты

После внедрения смоделированной и отработанной методики в клиническую практику (оперативное лечение пациентов с параличом мимических мышц) ожидается следующий результат: мимические движения будут выполняться при сжимании зубов, так как лицевой нерв восстанавливается за счет жевательной ветви тройничного нерва. Преимуществом кросс-лицевой аутотрансплантации с использованием аутотрансплантата икроножного нерва является то, что моторные импульсы к денервированным мышцам (поднимающим верхнюю губу, угол рта и т.д.), иннервируемым щечной ветвью лицевого нерва, поступают из интактного лицевого нерва с контралатеральной (здоровой) стороны лица, в результате чего мимические движения, в частности улыбка, будут синхронными. Также преимуществом является максимально полная реконструкция лицевого нерва при сохранении функций нервов-доноров ипсилатеральной и контралатеральной стороны.

Обсуждение

Лицевой нерв является смешанным. Он состоит из двигательных волокон, которые направляются в основном к мимическим мышцам; парасимпатических секреторных волокон, идущих к слюнным, слезным, носовым и небным железам; чувствительных (вкусовых) волокон, которые начинаются от передних ²/₃ языка, а также из волокон, проводящих чувствительные импульсы от небольшого участка кожи наружного слухового прохода и барабанной перепонки барабанной полости. VII нерв имеет толщину 0,7—1,4 мм и содержит от 3500 до 9500 миелиновых волокон [3]. Кровоснабжение лицевого нерва осуществляется из ветвей позвоночной и наружной сонной артерий [8]. H. Fournier и соавт. в 1997 г. опубликовали работу, посвященную исследованию нервных элементов лицевого и позднее жевательного нерва. Автороами было доказано, что двигательных аксонов в жевательном нерве в два раза больше, чем в лицевом нерве, отчего возрастает возможность восстановления реципиентного нерва при нейрорафии [17].

Денервация мимических мышц является крайне тяжелым последствием, в частности эстетического характера, после удаления опухоли мостомозжечкого угла (невриномы слухового нерва), опухоли околоушной слюнной железы и т.д. Пациентов беспокоит не столько отсутствие слуха, нарушение вкуса на передних ²/₃ языка и другие неврологические нарушения, сколько асимметрия лица в покое и при мимической активности.

Варианты восстановительной хирургии лицевого нерва разнообразны. Но, несмотря на техническую простоту операции, многие из этих вариантов в настоящее время имеют лишь историческое значение в связи с выраженными неврологическими последствиями после транспозиции донорских нервов. Например, при тотальном использовании добавочного и подъязычного нервов возникают выраженные нарушения функции плечевого пояса (при поднятии) и языка (затруднение глотания, жевания и речи) [2, 15, 16].

Также у хирурга при выборе методики остается ряд сложных вопросов относительно скорости восстановления лицевого нерва, давности паралича мимических мышц и возраста пациента как при выборе варианта операции, так и касательно минимизации нанесения донорского ущерба.

При изучении литературных данных мы не нашли работ, где были бы подробно описаны и проиллюстрированы этапы методики реконструкции лицевого нерва. В связи с этим нами было проведено экспериментальное исследование на трупном материале.

Заключение

Для хирургического лечения параличей мимической мускулатуры, вызванных поражением лицевого нерва, описанная методика представляется оптимальной в плане реиннервации мимических мышц с использованием в качестве донорского материала жевательной ветви тройничного нерва и щечной ветви с контралатеральной (здоровой) стороны и с применением нервного аутотрансплантата из икроножного нерва голени. Данная методика наносит лишь незначительный донорский ущерб пациенту, не сопровождается повреждением функционально значимых структур при использовании донорских и нервных аутотрансплантатов для восстановительной хирургии лицевого нерва.

Участие авторов:

Разработка дизайна исследования, получение новых данных для анализа, выполнение операций на трупном материале и написание текста статьи — З.Т.-А. Саидова

Сравнительно-сопоставительный анализ полученных экспериментальных данных с клиническими — А.В. Шток

Участие в проведении экспериментального исследования на трупном материале — С.Е. Цыганов

Анализ полученных экспериментальных данных, научное редактирование текста статьи — Г.Ф. Добровольский

Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.