Актуальность
Ожоги — одно из самых распространенных в мире травматических поражений. Лечение ожоговых ран — трудное и многоплановое мероприятие [1—4]. Для восстановления целостности кожного покрова при глубоком термическом поражении применяется метод ранней некрэктомии с одномоментной первичной аутодермопластикой, разработано и описано множество методик и способов выполнения раннего хирургического лечения, также распространено применение различных раневых покрытий при лечении как поверхностных, так и глубоких ран [5—9]. В мировой практике лечения ран различной этиологии известны и широко применяются способы лечения с использованием методики управляемого отрицательного давления [10, 11].
Вакуумная терапия относится к одному из старейших методов лечения в истории медицины. В XIX столетии многие передовые хирурги прибегали к использованию вакуума для лечения своих пациентов [11]. Работы выдающегося немецкого хирурга Августа Бира «Искусственная гиперемия как метод лечения» (1906) и «Лечение застойной гиперемией» (1908) имели весомое значение в развитии метода вакуумной терапии. Он связал терапевтический эффект отрицательного давления на ткани не только с активным удалением экссудата из раны, но и в немалой степени с улучшением местного кровотока [12].
Можно выделить такие эффекты вакуумной терапии, как активная аспирация избыточного отделяемого из раны, создание и сохранение влажной раневой среды, которая стимулирует ангиогенез, снижение бактериальной обсемененности в ране, уменьшение локального интерстициального отека в тканях раны, снижение давления между клетками тканей, увеличение местного кровоснабжения, сокращение площади раны [13—16].
Для лечения больных с глубокими ожогами активно используется вакуумная терапия, которая имеет ряд весомых преимуществ в сравнении с классическими способами. В литературе мало описана сравнительная оценка использования вакуумных повязок и обычных повязок для ожоговых пациентов.
Цель исследования — усовершенствовать технику использования вакуумной терапии при хирургическом лечении пациентов с ожоговой травмой.
Материал и методы
Настоящее исследование построено на анализе результатов лечения 73 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет, госпитализированных в 2018—2021 гг. в ожоговое отделение ГБУЗ «НИИ-ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского» Краснодара.
Условия привлечения к исследованию:
— пациенты, получившие раннее или этапное хирургическое лечение по поводу глубокой ожоговой травмы;
— ожоговые раны различной локализации II—III степени (по МКБ-10) на площади 3—20%;
— пациенты обоих полов в возрасте от 18 до 65 лет.
Пациенты в количестве 73 человек, соответствующие критериям включения в проводимое исследование, в зависимости от применения методов хирургического лечения были разделены на две группы:
— в группу I (основную) включены пациенты, оперированные с использованием метода вакуумной терапии (38 пациентов, 52,1%);
— в группу II (сравнения) вошли пациенты, оперированные без применения метода вакуумной терапии (35 пациентов, 47,9%).
В районных лечебных учреждениях Краснодарского края раннее хирургическое лечение пациентов с глубокими ожогами не выполняется, все пострадавшие с глубокой термической травмой переводятся в специализированное ожоговое отделение ГБУЗ «НИИ-ККБ №1 им. проф. Очаповского». Доля жителей сельской местности в наших наблюдениях составила 78% (57 человек), доля городских жителей — 22% (16 человек).
В каждой исследуемой группе пациентов выделены подгруппы в зависимости от способа оперативного лечения:
— подгруппа I-1 — с первичной аутодермопластикой: 20 (52,6%) человек;
— подгруппа I-2 — с отсроченной аутодермопластикой: 18 (47,4%) человек;
— подгруппа II-1 — с первичной аутодермопластикой: 18 (51,4%) человек;
— подгруппа II-2 — с отсроченной аутодермопластикой: 17 (48,6%) человек.
Из 73 пострадавших, рассматриваемых в исследовании, доля пациентов в возрасте от 18 до 40 лет составляет 37% (27 человек), доля пациентов в возрасте от 41 лет до 65 лет — 63% (46 человек).
В группе I средний возраст пациентов составляет 48,8±14,4 (18—65) года. В группе II средний возраст пациентов составляет 44,7±13,4 (18—60) года. Таким образом, группы однородны по возрасту, что позволяет исключить влияние данного признака на результаты лечения. Пациенты исследуемых групп не имели статистически значимых различий по возрасту (p=0,216) и полу (p=0,198).
Также отметим, что пострадавшие мужского пола составляют основную часть пациентов с глубоким термическим поражением среди исследуемых 73 пострадавших, а именно 75,4% (55 человек). Пациенты, участвующие в нашем исследовании, преимущественно мужского пола, в трудоспособном возрасте, составляющие категорию экономически активной части населения.
Также нами была изучена динамика цитологических показателей процесса заживления глубоких термических поражений. Для этого из пациентов, участвующих в исследовании, были выбраны 25 человек, проходивших лечение в ожоговом отделении ГБУЗ «НИИ-ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского» с 2018 по 2019 г. У всех пациентов выполнялось тангенциальное иссечение гранулирующих ран с последующей аутодермопластикой. Пациенты, которым выполнялось цитологическое исследование, были разделены на две группы: в 1-й группе после выполнения отсроченной аутодермопластики накладывалась вакуум-ассоциированная повязка (n=12), во 2-й группе пациенты были пролечены без применения вакуумной терапии (n=13).
В оценке результатов лечения использовали произвольные таблицы сопряженности с применением критерия хи-квадрат (χ2), а также метода непараметрической статистики: H-критерия Краскела—Уоллиса и U-критерия Манна—Уитни.
Результаты
Был выполнен анализ результатов оперативного лечения путем сравнения процента приживления пересаженных аутодермотрансплантатов через неделю после операции в зависимости от примененной методики хирургического лечения. Полученные нами результаты приведены в табл. 1.
Таблица 1. Распределение долей пациентов по подгруппам в зависимости от процента приживления аутотрансплантатов
| Результат | Подгруппа I-1 | Подгруппа I-2 | Подгруппа II-1 | Подгруппа II-2 | Критерий χ2 для четырехпольных таблиц |
| 96—100% (отл.) | 85,0% | 61,1% | 66,7% | 52,9% | χ2=51,8, df=3, p<0,01 |
| 91—95% (хор.) | 15,0% | 38,9% | 22,2% | 29,5% | |
| 80—90% (удовл.) | 0,0% | 0,0% | 11,1% | 17,5% |
Примечание. Число степеней свободы равно 6. Значение критерия χ2 составляет 51,719. Связь между факторным и результативным признаками статистически значима при уровне значимости p<0,01.
На основании результатов, полученных при анализе и приведенных в табл. 1, можно утверждать, что группы статистически значимо различаются по показателям приживляемости трансплантатов (χ2=51,719, df=3, p<0,01). Видно, что в группе I удовлетворительных результатов, при которых возникает необходимость в повторных аутопластиках, нет, а в группе II они присутствуют в обеих подгруппах. Таких результатов в группе I удалось достичь благодаря применению метода вакуумной терапии при хирургическом лечении пострадавших. В свою очередь, применение классических методик наложения повязок (как в группе II) не позволяет исключить нежелательные результаты аутодермопластики.
Нами также был выполнен анализ общего количества койко-дней в зависимости от примененной методики хирургического лечения пациентов, полученные результаты представлены на рис. 1.
Рис. 1. Диаграмма распределения общего количества койко-дней в зависимости от метода лечения.
Как видно из диаграммы, различия между группами существенны. Благодаря результатам, полученным при анализе общего количества койко-дней в исследуемых подгруппах пациентов, можно утверждать, что подгруппы статистически значимо отличаются по показателю койко-дней, проведенных пострадавшими в стационаре (χ2=53,4, df=3, p<0,0001). На рис. 1 видно, что в подгруппе I-1, где раннее лечение было усовершенствовано применением вакуум-ассоциированных повязок, восстановление целостности кожного покрова и выписка из стационара пациентов происходила в наиболее короткие сроки. В подгруппах I-2 и II-2, где пациентам выполнялась отсроченная аутодермопластика в сочетании с вакуумной повязкой и без соответственно, видна существенная разница в показателях общего числа койко-дней в стационаре, пострадавшие из подгруппы I-2 благодаря применению вакуумной терапии выписывались из стационара гораздо раньше, чем пациенты подгруппы II-2, которые лечились классическим этапным хирургическим методом. Показатели скорейшего выздоровления наглядно говорит нам о преимуществе применения методики вакуумной терапии в хирургическом лечении пострадавших с глубокими ожогами.
Клинический пример
Пациент П., и/б №2019112207 (рис. 2—7), доставлен в Краевой ожоговый центр ГБУЗ «НИИ-ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского» в течение первых суток после получения ожоговой травмы с диагнозом: термический ожог (контактный) туловища 8% II—III степени. Проведена предоперационная подготовка, затем, на 3-е сутки после травмы, пострадавший взят в операционную (рис. 2). На правом бедре выполнен забор кожных трансплантатов дерматомом ДЭ-60, далее электроножом и некротомом была выполнена некрэктомия ожогового струпа III степени до жизнеспособных слоев дермы и поверхностной фасции (рис. 3).
Рис. 2. Глубокий ожог туловища III степени по МКБ-10, 3-е сутки от момента травмы.
Рис. 3. Дно раны после некрэктомии ожогового струпа.
Рис. 4. Свободная кожная пластика раны.
Рис. 5. Действующая вакуумная повязка.
Рис. 6. Результат операции на 5-й день.
Рис. 7. Результат операции на 11-й день (перед выпиской).
Затем был произведен гемостаз, после чего выполнена свободная кожная пластика перфорированными трансплантатами с индексом перфорации 1:2 (рис. 4). Поверх трансплантатов наложено сетчатое раневое покрытие, затем губка для вакуумной повязки, наклеена пленка, после чего через дренаж-коннектор подсоединен аппарат для вакуумной терапии с постоянным давлением 120 мм рт.ст. (рис. 5).
На 5-й день после операции была выполнена первая перевязка, при которой отмечалась хорошая адаптация аутодермотрансплантатов (рис. 6). Применение вакуумной терапии позволило достигнуть плотного прижатия трансплантата к дну раны и тем самым исключить образование гематом и механического смещения трансплантата пациентом в постели. Удалось добиться восстановления целостности кожного покрова пострадавшего в кратчайшие сроки и ускорить его выписку из стационара (рис. 7).
Далее приведены данные проведенного дополнительного цитологического исследования раневого отделяемого в разные сутки исследования (табл. 2, 3).
Таблица 2. Характеристика цитограммы раневых отпечатков пациентов 1-й группы с ожоговыми травмами после применения вакуумной терапии
| Клеточные элементы | Соотношение клеток в мазках, % | |||
| день операции | через 3 сут | через 5 сут | через 7 сут | |
| Нейтрофильные лейкоциты | 82,6±1,1 | 74,7±0,9 | 54,4±0,8 | 49,5±0,6 |
| Лимфоциты | 12,4±0,6 | 15,2±0,5 | 18,2±0,3 | 14,1±0,4 |
| Гистиоциты | 2,6±0,3 | 4,6±0,3 | 9,2±0,3 | 9,7±0,2 |
| Макрофаги | 0,9±0,2 | 1,4±0,1 | 11,3±0,3 | 12,2 ±0,2 |
| Клетки фибробластического ряда | 1,5±0,2 | 4,1±0,2 | 6,9±0,3 | 14,5±0,3 |
Таблица 3. Характеристика цитограммы раневых отпечатков пациентов 2-й группы с ожоговыми травмами после применения стандартной терапии
| Клеточные элементы | Соотношение клеток в мазках, % | |||
| день операции | через 3 сут | через 5 сут | через 7 сут | |
| Нейтрофильные лейкоциты | 84,4±0,9 | 79,3±0,7 | 65,3±0,8 | 59,1±1,0 |
| Лимфоциты | 10,5±0,5 | 12,2±0,5 | 15,0±0,4 | 16,2±0,4 |
| Гистиоциты | 2,5±0,2 | 3,5±0,2 | 6,3±0,3 | 7,7±0,3 |
| Макрофаги | 1,3±0,2 | 1,3 ±0,1 | 8,3±0,3 | 9,4 ±0,3 |
| Клетки фибробластического ряда | 1,3±0,2 | 3,7±0,2 | 5,1±0,2 | 7,6±0,3 |
Клинически при использовании вакуумной терапии нами было отмечено равномерное плотное прилегание аутотрансплантатов к ране, более быстрое начало ячеечной эпителизации и, главное, отсутствие выделений из раны во время перевязок. Эти клинические факторы подтверждены цитологическим сравнением (при вакуумной терапии меньше лейкоцитов и больше фибробластов, отвечающих за скорость эпителизации).
Из табл. 2 и 3 видно, что в день операции цитологическая картина в двух исследуемых группах практически не различалась, она представлена преимущественно нейтрофильными лейкоцитами. Количество макрофагов в отпечатках из раневого экссудата — важный показатель для суждения об активности защитных реакций организма. Массовое появление макрофагов является благоприятным прогностическим моментом. Появление фибробластических клеток в большом количестве, приходящих на смену нейтрофилам и макрофагам, обычно наблюдается в ранах, активно эпителизирующихся, хорошо заживающих. Число лимфоцитов продолжало увеличиваться и к 5-м суткам в 1-й группе пациентов достигало пика, что говорит о формировании в этот период специфического иммунного ответа в ране. В дальнейшем, на 7-е сутки, в период интенсивной эпителизации раны, количество лимфоцитов снижается. При этом во 2-й группе пациентов увеличение данного показателя было менее интенсивным и к 7-м суткам продолжало нарастать. Таким образом, изменение количества лимфоцитов при исследовании соскобов с поверхности ожоговых ран в ходе вакуумной терапии может служить показателем состояния специфического иммунитета в ходе репаративных процессов в ране, которые, в свою очередь, протекают более интенсивно.
Заключение
Согласно выполненному нами исследованию, применение вакуумной терапии в хирургическом лечении пострадавших с глубокими ожогами позволяет улучшить приживление кожных аутотрансплантатов, исключить нежелательные повторные аутопластики, благодаря этому сократить сроки пребывания пациентов в стационаре, повысить качество жизни пострадавших, улучшить функциональные и эстетические результаты пластического лечения глубоких ожогов.
Приведенные нами результаты цитологического исследования свидетельствуют о положительной динамике течения раневого процесса пациентов группы с применением вакуумной терапии. Использование методики цитологического исследования в нашей работе позволяет доказать эффективность исследуемого метода, наглядно показывая ускорение регенеративных процессов в ране по сравнению со стандартной терапией.
Дальнейшее совершенствование способов применения вакуумных повязок в комбустиологии позволит существенно повысить качество оказания помощи пострадавшим от ожогов.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.