Введение

Частота ранений конечностей в ходе вооруженных конфликтов, по разным источникам, составляет от 54 до 70%. Отличительной чертой современных боевых действий является преобладание минно-взрывных ранений над пулевыми [1—3]. Одновременное воздействие нескольких травмирующих механизмов при взрыве (ударная волна, высокая температура воспламеняющихся взрывчатых веществ, кумулятивная газовая струя, осколки) приводит к формированию в месте их приложения обширных и неоднородных по выраженности и характеру повреждений [4, 5]. Вторичные ранящие снаряды загрязняют рану, утяжеляя течение раневого процесса. С целью создания благоприятных условий для заживления таких ран требуются повторные хирургические обработки, в ходе которых удаляют осколки, вторичные ранящие снаряды, выполняют некрэктомию. Зоны вторичного некроза в ране распределены неравномерно в пространстве и времени. Все вновь образовавшиеся участки некрозов должны быть идентифицированы и удалены в ходе каждой последующей операции. В результате многократных хирургических вмешательств площадь раны становится еще больше. Закрыть такие раны местными и регионарными тканями не представляется возможным. По данным ряда авторов, применение аппаратов управляемого отрицательного давления позволяет сократить площадь раны до 64,9% за 42 сут [6]. Однако это возможно только при лечении поверхностных ран и требует существенных материальных затрат на расходное медицинское имущество (комплектующие к аппаратам) и непрерывного врачебного контроля. В 26% случаев ранения конечностей сопровождаются переломами [7], из которых 82% являются открытыми вследствие формирования дефекта мягких тканей, окружающих кость [8, 9]. Обнаженные костные фрагменты не срастаются и подвержены риску развития остеомиелита [10—13]. Длительно существующие обширные раны склонны к присоединению нозокомиальной инфекции [14]. Несмотря на то что определение времени закрытия раны индивидуально, как правило, к концу 2—3-й недели местного лечения огнестрельные раны конечностей очищаются, в них развивается зрелая грануляционная ткань — появляется возможность их закрытия. При этом часто требуется устранять дефект не только покровных тканей, но и костей (рис. 1). В таких случаях использование полнослойных или расщепленных кожных трансплантатов, а также местных тканей и ротационных лоскутов не позволяет решить эту задачу. Методы реконструктивной микрохирургии позволяют использовать здоровые ткани из интактных участков тела вдалеке от зоны ранения. Таким образом, удается не только закрыть рану, но пересадить в нее хорошо кровоснабжаемые ткани, которые способны противостоять местной инфекции и создать благоприятные условия для регенерации пораженных тканей.

Рис. 1. Дефект большеберцовой кости и половины окружности кожи средней трети голени.

Тыльная артерия стопы — основной путь кровоснабжения стопы. Эта артерия берет истоки у передней большеберцовой артерии, а также медиальной и латеральной подошвенных артерий, которые, в свою очередь, являются конечными ветвями задней большеберцовой артерии. Тыльная артерия стопы имеет дополнительные прободающие ветви, которые соединяют ее с так называемой подошвенной дугой и играют ключевую роль при кровоснабжении стопы при недостаточности основных артерий стопы. В случаях слабо развитой тыльной артерии стопы кровоснабжение проходит через прободающие ветви из хорошо развитой подошвенной дуги [15]. Малоберцовая артерия образует коллатерали в области голеностопа и не принимает существенного участия в обеспечении кровью стопы. Таким образом, важную роль в кровоснабжении стопы играют передняя и задняя большеберцовые артерии.

При устранении дефектов голени или стопы предпочтительнее использовать в качестве реципиентной малоберцовую артерию либо одну из поврежденных при ранении большеберцовых артерий. Для сохранения кровоснабжения стопы возможно использовать только одну большеберцовую артерию. Сложность в выборе реципиентных сосудов возникает при необходимости пересадки двух реваскуляризированных трансплантатов для устранения костного и обширного дефекта мягких тканей.

Аналогичная ситуация применительно к области предплечья и кисти вызывает еще большие сложности, так как здесь имеются всего две артерии: лучевая и локтевая, из которых в качестве реципиентной может быть использована только одна. Выбор реципиентной артерии определяется тестом Аллана или наличием повреждения одного из сосудов в результате ранения.

Таким образом, вышеупомянутые особенности минно-взрывных ранений конечностей вызывают сложности и накладывают дополнительную ответственность на хирурга в выборе реципиентных сосудов при устранении обширных комбинированных дефектов.

Цель настоящей статьи — анализ собственного опыта использования двух реваскуляризированных трансплантатов с последовательным включением их в кровоток для устранения обширных комбинированных дефектов верхних и нижних конечностей в результате минно-взрывных ранений.

При таком варианте кровоснабжения дистальные концы сосудов одного трансплантата были использованы в качестве реципиентных для другого трансплантата.

Материал и методы

В исследование были включены 5 пациентов мужского пола в возрасте от 21 до 37 лет (средний возраст 25,8 года) с обширными дефектами тканей конечностей, возникшими в результате боевой травмы (таблица). Все пациенты получили минно-взрывные ранения. В 4 случаях реконструктивные операции были выполнены в ранние сроки после ранения: минимальный — 20 сут, максимальный — 41 сут (в среднем — 29 сут). В одном случае от ранения до операции прошло 8 мес. Стопа была повреждена в 3 случаях, по одному случаю пришлось на предплечье и голень. Во всех случаях в дефект были вовлечены не только мягкие ткани, но и кости. У 3 пациентов для устранения костных дефектов был использован трансплантат из малоберцовой кости (МБК), у 2 — трансплантат из гребня подвздошной кости. Минимальная площадь дефекта кожи в области раны составила 90 см², максимальная — 341 см² (в среднем — 228,4 см²). Для устранения таких обширных дефектов покровных тканей потребовалось не только включение в состав костного трансплантата кожной площадки, но и применение еще одного, кожно-фасциального, трансплантата. Планирование операций осуществляли в соответствии с общепринятыми принципами: разметку перфорантных сосудов, оценку состояния реципиентных сосудов, а также сосудов донорской зоны проводили по данным ультразвуковой диагностики.

Характеристики включенных в исследование пациентов

У 4 пациентов была повреждена одна их магистральных артерий, которая после выделения проксимальнее культи была использована в качестве реципиентной. У одного пациента в качестве реципиентной использовали интактную переднюю большеберцовую артерию. В 2 случаях к реципиентным сосудам был подключен сначала кожно-фасциально-костный трансплантат из МБК, далее с дистальным концом его сосудистой ножки был анастомозирован кожно-фасциальный трансплантат с передне-наружной поверхности бедра (ПНПБ) (рис. 2). В 2 случаях для устранения дефекта кости был использован трансплантат из гребня подвздошной кости (ГПК). В дистальной части сосуды этого трансплантата тонкие и не могут быть использованы для анастомоза другого трансплантата. По этой причине в обоих этих случаях первыми с реципиентными сосудами конечности были анастомозированы кожно-фасциальные трансплантаты с ПНПБ (рис. 3). Нисходящая ветвь артерии, огибающей бедро дистальнее отхождения кожных перфорантных сосудов, была использована в качестве реципиентной для глубокой артерии, огибающей подвздошную кость трансплантата из ГПК. В одном случае к реципиентным сосудам голени был подключен сначала кожно-фасциальный трансплантат с ПНПБ, с его дистальным концом сосудистой ножки был анастомозирован кожно-фасциально-костный малоберцовый трансплантат (рис. 4).

Рис. 2. Последовательное включение в кровоток МБК и ПНПБ.

Слева — схема, по центру — фото вида раны, справа — устраненный дефект. 1 — реципиентный сосуд (в данном клиническом случае — лучевая артерия); 2 — проксимальный конец малоберцовых сосудов; 3 — малоберцовый трансплантат (на снимке справа — его кожная площадка); 4 — дистальный конец малоберцовых сосудов; 5 — прокисмальный конец сосудистой ножки кожно-фасциального трансплантата с передне-наружной поверхности бедра; 6 — кожно-фасциальный трансплантат с передне-наружной поверхности бедра; 7 — дистальный конец сосудистой ножки АЛТ.

Рис. 3. Последовательное включение в кровоток ПНПБ и ГПК.

Слева — схема, по центру — фото вида раны, справа — устраненный дефект. 1 — реципиентный сосуд конечности (в данном клиническом случае — задняя большеберцовая артерия); 2 — проксимальный конец сосудистой ножки ПНПБ; 3 — ПНПБ; 4 — дистальный конец сосудистой ножки ПНПБ; 5 — проксимальный конец сосудистой ножки ГПК; 6 — ГПК (в клиническом случае на снимке взят без кожной площадки и полностью закрыт трансплантатом ПНПБ).

Рис. 4. Последовательное включение в кровоток ПНПБ и МБК.

Слева — схема, по центру — вид раны, справа — устраненный дефект. 1 — реципиентный сосуд конечности (в данном клиническом случае — передняя большеберцовая артерия); 2 — проксимальный конец сосудистой ножки ПНПБ; 3 — ПНПБ; 4 — дистальный конец сосудистой ножки ПНПБ; 5 — проксимальный конец сосудистой ножки МБК; 6 — МБК; 7 — дистальный конец сосудистой ножки МБК.

Результаты

В результате всех операций были в полном объеме устранены как костные дефекты, так и дефекты покровных тканей. Все операции выполнялись двумя бригадами микрососудистых хирургов для сокращения операционного времени. Средняя продолжительность операции составила 571 мин. Срок нахождения в стационаре после операции в среднем составил 8 сут. В случае устранения дефекта локтевой кости при помощи малоберцового трансплантата операцию планировали виртуально с последующим изготовлением хирургических шаблонов и индивидуальной титановой реконструктивной пластины, произведенной с помощью технологии электронно-лучевого плавления (EBM) из порошка титанового сплава. В результате была достигнута высокая точность результата операции при сравнении с планом, сокращено время формирования трансплантата и контрактных поверхностей фрагментов локтевой кости. Во всех случаях микрососудистые анастомозы накладывали по типу «конец в конец»: одна артерия и одна вена. Имевшиеся несоответствия в диаметре донорских и реципиентных сосудов не были критичными и нивелированы стандартными микрохирургическими приемами. Все трансплантаты прижились. Только в одном случае было отмечено частичное расхождение краев реципиентной раны на небольшом участке. Эта рана зажила вторичным натяжением. Все донорские раны были зашиты «на себя» и зажили первичным натяжением. Нарушений кровообращения в стопе и кисти у пациентов также не выявлено.

Обсуждение

Для устранения обширных дефектов конечностей разработаны методики с использованием комбинации лоскута и реваскуляризированного трансплантата [16], билатерального трансплантата на нижней глубокой эпигастральной артерии [17—19], расширенного TRAM-трансплантата [20], комбинации трансплантатов на поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость, и передненаружной поверхности бедра, а также другие варианты [21]. Важной вехой в решении этой проблемы было открытие G. Hallock в 1991 г. [22] возможности пересадки нескольких лоскутов на одном сосуде — так называемых химерных трансплантатов. Дальнейшее развитие этой идеи привело к появлению комбинированных трансплантатов, включенных в кровоток последовательно [23, 24]. Такое применение трансплантатов позволило использовать разные ткани в количестве, позволяющем решать задачу по устранению комбинированных костно-мягкотканных дефектов. Недостатком таких трансплантатов являются зависимость последующих трансплантатов от перфузии первого и высокий риск их некроза [25]. В 2018 г. I. Koshima предложил еще один метод, позволяющий сохранять целостность осевого сосуда, при этом подключая к нему несколько трансплантатов. Такие трансплантаты были названы им orochi в честь мифологического восьмиглавого существа из японских эпосов [26]. Однако при минно-взрывных ранениях страдают не только кости и окружающие их мягкие ткани, но и магистральные сосуды, которые, будучи уже выключенными из дистального кровотока, могут быть использованы в качестве реципиентных для анастомозирования реваскуляризированных трансплантатов. Следует при этом учитывать тот факт, что при минно-взрывном ранении повреждение сосуда распространяется выше места его фактического повреждения. Это связано с тем, что из-за воздействия кумулятивной струи раскаленных газов интима сосудов отслаивается и подворачивается. По этой причине следует выделять сосуд высоко проксимально, определяя уровень его интактной стенки. Такой подход требует применения трансплантатов с длинной сосудистой ножкой, дистальный конец которой был бы пригоден для использования ее в качестве реципиентных сосудов для еще одного трансплантата. В настоящей статье приведен собственный опыт использования двух реваскуляризированных трансплантатов, включенных в кровоток друг друга последовательно. В большинстве случаев дефекты конечностей были устранены в ранние сроки после ранения. При этом ни один трансплантат не погиб, а дефекты (как костный, так и мягкотканный) были устранены.

При определении очередности включения трансплантатов в кровоток принимались во внимание следующие факторы: расстояние от реципиентного сосуда до раны и костного дефекта, длина сосудистой ножки трансплантатов, диаметр сосудов на уровне дистального конца сосудистой ножки и их пригодность в качестве реципиентных сосудов. В этой связи при заборе реваскуляризированного трансплантата из МБК резекцию кости выполняли с таким расчетом, чтобы сформировать дистальный конец длиной 1,5—2,0 см для облегчения наложения анастомозов с сосудами последующего реваскуляризированного трансплантата (рис. 5).

Рис. 5. Включение МБК в кровоток первым при устранении дефекта голени.

Заключение

Собственный опыт доказывает эффективность и безопасность применения методики последовательного подключения в кровоток двух реваскуляризированных трансплантатов у пациентов с обширными комбинированными дефектами конечностей в результате минно-взрывных ранений. Представленная методика позволяет максимально использовать ограниченные источники кровоснабжения конечностей для достижения максимального результата при реконструктивных микрохирургических операциях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.