Грушевидная апертура является отверстием в центральной части лицевого черепа, которое анатомически образовано носовыми костями, лобными и небными отростками верхней челюсти. Учитывая расположение, грушевидная апертура имеет значение не только в функциональном аспекте как элемент статического компонента внутреннего носового клапана, дисфункция которого приводит к назальной обструкции, но и как компонент эстетического ансамбля лица с окружающими его структурами и мягкими тканями, влияющего на внешний облик индивида.
В литературе известны хирургические способы расширения грушевидной апертуры, направленные на резекцию грушевидного гребня различными способами [1—12]. При этом авторы не уделяли должного внимания эстетическим последствиям описанной ими резекции. Так, L. Rozner (1964) утверждал, что его методика хирургического расширения грушевидной апертуры не ассоциирована с негативными внешними последствиями, но мнение автора основано на его субъективной оценке при публикации одного клинического примера [2]. S. Roy и соавт. (2015) применяли метод слепой оценки периоперационных фотографий в опубликованных ими 26 случаях расширения грушевидной апертуры и также не выявили негативных последствий [10].
В XX веке с появлением возможности применения трехмерного анализа результатов рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) получены данные, позволяющие составить более точное представление о старении лицевого скелета. Таким образом, было установлено, что старение лицевого скелета происходит за счет локальной резорбции костной ткани в определенных местах, при этом так называемая селективная резорбция происходит в конкретных областях лицевого скелета взрослого человека, в основном в периорбитальной области, предбрыльной области нижней челюсти, суборбитальной медиальной части и, наконец, в области грушевидного отверстия верхней челюсти [13—21].
Эти участки достигают своей максимальной проекции в начале взрослого периода жизни, а в процессе старения постепенно теряют свой объем за счет резорбции костной ткани, в результате которой кость с покрывающей ее надкостницей смещается. В области скулы, брылей и подбородочной ямки смещение происходит вглубь, в области верхнемедиального края орбиты — вверх и внутрь, в области нижнемедиального края орбиты — кнаружи и вниз, а грушевидное отверстие, в свою очередь, расширяется [13]. Соответственно резорбции костной ткани места прикреплений мышц и связок также меняют свое положение через надкостницу вслед за направлением костной ткани, что влияет на положение мягких тканей относительно костей лицевого скелета.
Таким образом, по мере уменьшения объема костной ткани связки, имеющие к ней прикрепления, также соответственно смещаются, подтягивая за собой мягкие ткани лица в местах их прикрепления к коже, что провоцирует углубление борозд и морщин и формирует нависания мягких тканей. Вследствие этого проявляются самые заметные признаки старения лица, соответствующие наиболее выступающим частям лицевого скелета, подверженным костной резорбции [22].
Характеристики стареющего носа хорошо известны и включают в себя следующие ключевые изменения:
— удлинение носа в целом;
— опущение кончика носа;
— смещение кзади колумеллы и латеральной ножки крыльного хряща [23].
В работе B.C. Mendelson и C.-H. Wong (2020) при исследовании результатов двухмерной РКТ высокого разрешения 300 испытуемых в возрасте от 0 до 100 лет с равным гендерным распределением было обнаружено, что самая выраженная костная резорбция передней стенки верхней челюсти происходит непосредственно под подглазничным краем и у основания грушевидной апертуры, наиболее заметная после 60 лет [24].
Изменения в костной пирамиде, поддерживающей нос в молодости и состоящей из парных носовых костей и лобных отростков верхней челюсти, приводят к изменениям мягких тканей носа, наблюдаемых с возрастом. R.B. Shaw Jr и D.M. Kahn (2007) обнаружили, что грушевидное отверстие, так же как орбиты, увеличивается с возрастом за счет уменьшения костной ткани носовой пирамиды [17]. При этом потеря костной массы происходит неравномерно. Наибольшая резорбция происходит в области лобного отростка верхней челюсти. Заднее смещение костного края грушевидной апертуры больше всего наблюдается в нижнебоковой части грушевидной апертуры, которая является критической областью для поддержки латеральных ножек крыльных хрящей и наружных носовых клапанов [17, 25].
J.E. Pessa и соавт. (1999) на стандартизированных боковых видах трехмерных РКТ-изображений измерил длину перпендикулярной линии от края грушевидной апертуры в ее самой широкой части до линии, проведенной через назион. Авторы обнаружили, что это расстояние значительно увеличивается с возрастом, что указывает на преимущественную потерю костной ткани в нижней части грушевидной апертуры [26]. В молодости грушевидная апертура расположена перед передним слезным гребнем. В результате селективной костной резорбции с возрастом самый глубокий край грушевидного отверстия перемещается кзади от переднего слезного гребня. Клинически это проявляется в виде смещения основания крыла носа назад относительно фиксированного положения медиального кантального сухожилия [27, 28]. Потеря костной ткани в этом месте с возрастом также способствует углублению носогубной складки, что ранее объяснялось исключительно слабостью мягких тканей и их опущением [29]. Передняя носовая ость также убывает в процессе старения (хотя и более медленными темпами), и эта уменьшенная скелетная опора с возрастом способствует втягиванию колумеллы с ротацией кончика носа вниз и визуальным удлинением носа [23, 30].
На протяжении долгого времени традиционные концепции старения лица были связаны с происходящими в мягких тканях изменениями, ведущими к атрофической дряблости и их опущению [31, 32]. При этом методы омоложения лица были сосредоточены на том, чтобы обратить вспять эти изменения путем репозиции с акцентом на векторы подтяжки при перераспределении тканей. Хотя эти подходы в значительной степени эффективны, они не обязательно приводят к полностью гармоничному или естественному омоложению. В последнее десятилетие большую популярность, в том числе для коррекции параназального дефицита объема, приобрели инъекционные наполнители, такие как гиалуроновая кислота, гидроксиапатит кальция, коллаген и аутологичный жир [33, 34, 35]. Идеальный наполнитель должен иметь долговременные результаты, соответствующий профиль безопасности, быть легко вводимым и демонстрировать минимальную реакцию тканей с ограниченной миграцией [36]. Относительно молодые и стремительно развивающиеся методы добавления объема к мягким тканям с помощью аутолипидного наполнения (липофилинг) позволили лучше восстанавливать молодой объем и форму, чем просто подъем и перераспределение тканей в одиночку [37]. В дополнение к методам увеличения, использующим инъекционный наполнитель, аутологичный перенос жира представляет собой жизнеспособный и привлекательный метод по причине экономической доступности, постоянного наличия материала при достаточно хорошей приживаемости и, как следствие, удовлетворенности пациентов [38].
Однако с широким распространением РКТ- и 3D-КТ-реконструкций стали точнее понимать старение лицевого скелета с учетом селективной резорбции костной ткани. Восстановление этих областей утраченной опоры лицевого скелета является еще одним методом увеличения проекции, способствующим облегчению репозиции мягких тканей. Этот метод также является фундаментальным элементом в достижении целей естественного омоложения лица [31, 32, 39]. Значительная потеря костной проекции верхней челюсти, которая способствует углублению края грушевидной апертуры, особенно в нижней части, приводит к меньшей поддержке основания крыла носа и верхней части носогубной борозды. В то время как традиционный эстетический фокус носогубной коррекции всегда был направлен на коррекцию самой складки, она может быть более логично исправлена вторично по отношению к скелетным изменениям через костную аугментацию [24]. Таким образом, лицевой скелет оказывает глубокое влияние на внешний вид человека, а одной из определяющих характеристик молодости является хорошая структурная скелетная поддержка. Старение лица является результатом сочетания атрофических изменений мягких тканей и костей, при этом потеря костной массы в определенных областях лицевого скелета вносит значительный вклад в особенности стареющего лица. Соответственно, изменения в лицевом скелете, которые являются результатом возрастных изменений, должны быть устранены, чтобы получить естественное омоложение лица.
За последнюю четверть века в литературе подробно описаны хирургические методы параназальной аугментации с применением различных доступов и современных материалов. При этом показания и цели операций иногда значительно различаются. Так, для увеличения объема при дефиците средней зоны лица описаны различные варианты остеотомии верхней челюсти. При этом классическая остеотомия Le Fort I, впервые описанная еще в 1901 г., с мобилизацией верхней челюсти является эффективной (E. Nkenke и соавт. в исследовании, опубликованном в 2008 г., сообщают о 97—98% приросте объема мягких тканей), но зачастую неоправданно травматичной, когда речь не идет о более сложной ортогнатической хирургии [40—43].
В настоящее время в челюстно-лицевой хирургии существуют и другие, более щадящие, варианты остеотомии верхней челюсти с аугментационной целью. Так, F. Hernández-Alfaro и соавт. (2006) для лечения дефицита костной ткани в околоносовой области разработали и описали U-образную остеотомию [44]. Такая хирургическая методика была разработана для мобилизации передневерхней части верхнечелюстной кости, окружающей грушевидное отверстие, которая обеспечивает увеличение ее проекции, и фиксации ее винтами в новом заданном переднем положении. Авторы представили два клинических примера без анализа полученных данных.
T.K. Chow и соавт. (2004) для лечения дефицита средней зоны лица опубликовали свою разработанную методику сэндвич-остеотомии, согласно которой в передней стенке верхней челюсти выкраивается горизонтальная полоска шириной 1 см от края грушевидной апертуры, которая постепенно расширяется до скулового выступа над премолярами [45]. Далее выделенный таким образом фрагмент кости поднимается медиально у края грушевидного отверстия, под него устанавливается подпорка из фрагмента кортикальной кости или аллопланта и фиксируется винтами. При этом степень аугментации (до 10 мм) и симметрию можно регулировать как раз за счет фрагмента интерпонированной ткани. Авторы описали 8 успешно пролеченных по вышеописанной методике пациентов, которых наблюдали в течение 3 лет. Несмотря на более щадящую технику в сравнении с Le Fort I, указанные операции с модифицированной остеотомией трудно отнести к малотравматичным и легковыполнимым.
Y.T. Jeon и S.J. Han (2019) в своей работе у пациентов с нижнечелюстным прогнатизмом и дефицитом средней зоны лица сравнили результаты околоносовой аугментации с применением костных аутотрансплантатов нижней челюсти, установленных сублабиальным доступом (36 пациентов), с увеличением объема в результате остеотомии Le Fort I (15 пациентов) [46]. Авторы получили хорошие результаты в обеих группах и пришли к выводу, что костная аугментация в данном случае, когда донорский материал уже забирается в результате резекции нижней челюсти, особенно в случаях необходимости небольшого (в пределах 3 мм) увеличения объема, является предпочтительнее остеотомии верхней челюсти по причине меньшей травматичности процедуры и, как следствие, большей безопасности.
Метод аутотрансплантации костных блоков достаточно широко применяется в реконструктивной хирургии. При этом в качестве донорского участка могут выступать фрагменты малоберцовой, подвздошной, теменной кости и блок ветви нижней челюсти [47]. Однако при снижении минерализации костной ткани с течением времени клинические данные указывают на признаки дистрофических изменений в аутотрансплантатах [48]. Замещение обширных дефектов костной ткани свободными трансплантатами связано со значительным риском резорбтивных осложнений, что делает васкуляризированные трансплантаты на питающей сосудистой ножке, используемые в реконструктивной микрохирургии, более предпочтительными в связи со способностью к удержанию минерального компонента и к перестройке трансплантата по типу кортикальной кости в области анастомоза и, как следствие, с большей выживаемостью [49, 50]. При этом сложность микрохирургической техники при применении васкуляризированных трансплантатов необоснованна при аугментационной параназальной хирургии, когда речь не идет о сложных посттравматических или онкологических лицевых дефектах.
Для параназального увеличения объема средней трети лица с использованием собственных твердых тканей организма используется хрящевая ткань. При этом предпочтение отдается реберному хрящу, а методики использования измельченного ушного аутохряща не получили широкого применения по причине ограничения в количестве материала [51].
Так, W.S. Kim и соавт. (2010) в качестве дополнения к ринопластике описали методику использования в качестве имплантатов цельных фрагментов реберного хряща размером 1 см3, установленных внутриротовым доступом, у пациентов с недостаточной проекцией верхней челюсти [52]. Работа основана на описании двух клинических примеров. При этом при асимметричном носе у представленного пациента с расщелиной верхней губы выполнена односторонняя параназальная аугментация. Похожую методику, отличающуюся только формой имплантата, также в комбинации с риносептопластикой описали M.L.G. Moore и соавт. (2020) на 12 пациентах с расщелиной твердого неба и/или верхней губы при асимметричном носе [53]. Для односторонней установки реберного имплантата из 6-го или 7-го ребра размером 1,5×0,7×0,7 см авторы также применили сублабиальный доступ. При фотографической оценке послеоперационных результатов передняя проекция основания носа со стороны расщелины была улучшена у всех пациентов, что привело к улучшению симметрии наружного носа. Во время послеоперационного наблюдения (от 3,2 до 48,2 мес) хрящевые трансплантаты сохранили свой объем, обеспечивая стабильные результаты. Как итог комбинированного хирургического лечения, отмеченный авторами: 11 пациентов сообщили об улучшении носового дыхания, все 12 пациентов удовлетворены косметическими результатами.
Работа Y. Liang и X. Wang (2020) также ориентирована на исправление деформированного носа у азиатских пациентов после перенесенного хирургического лечения по устранению расщелины верхней губы изолированно или в комбинации с расщелиной твердого неба [54]. В данном исследовании изучается клиническое влияние собственного измельченного реберного хряща на коррекцию одностороннего углубления основания носа при недостаточной проекции верхней челюсти у пациентов с расщелиной в анамнезе. Ретроспективное исследование проведено на 25 пациентах с деформацией носа, которым выполнено комбинированное хирургическое лечение: риносептопластика и односторонняя параназальная аугментация с применением измельченного реберного хряща. Оставшийся после риносептопластики хрящ был разрезан на кусочки размером 1,0 мм3 и с помощью 1-миллимитрового шприца эндоназальным доступом через разрез в преддверии носа доставлен в необходимую для аугментации область. При этом объем трансплантируемого материала подбирался индивидуально для устранения недостаточной проекции на проблемной стороне. Средний период послеоперационного наблюдения составил 12 мес (диапазон 8—18 мес). Аугментационный эффект собственного измельченного реберного хряща за это время был стабильным при отсутствии значимых осложнений. В ходе анкетирования все 25 пациентов выразили удовлетворение результатами хирургического лечения. Авторы отмечают, что применение нарезанного кубиками реберного хряща в описанной хирургической методике околоносовой аугментации оказалось простым и эффективным решением, которое помогло получить вполне удовлетворительный в эстетическом плане результат, к тому же внешне более естественный в сравнении с применением цельного хрящевого реберного аутотрансплантата.
W. Dong и соавт. (2021) опубликовали ретроспективное исследование 68 пациентов, которым также была выполнена параназальная аугментация внутриносовым доступом с использованием собственного измельченного реберного хряща, однако в отличие от предыдущей работы были отобраны уже первичные пациенты с дефицитом проекции верхней челюсти без хирургического анамнеза по причине расщелины твердого неба и/или губы, а аугментация была двусторонней [55]. За время послеоперационного наблюдения (в среднем 6,5 мес) отмечены следующие осложнения, возникшие из-за методики: у 20 (29,4%) пациентов — двусторонняя асимметрия основания носа, у 13 (19,1%) пациентов — ощущение инородного тела. Несмотря на указанные осложнения, 98,5% сторонних врачей, оценивающих работу фотографическим методом, и 75% пациентов сообщили об общей удовлетворенности результатами хирургического лечения. При этом улучшение проекции в аугментированной зоне лица было связано с общей удовлетворенностью пациентов, что подтверждено статистически однофакторным и многофакторным дисперсионными анализами (p=0,008 и p=0,045 соответственно). Как итог, авторы отмечают, что параназальная аугментация с использованием измельченного реберного аутотрансплантата является безопасным и эффективным методом лечения дефицита проекции средней зоны лица.
В настоящее время имеется значительное число публикаций о применении в челюстно-лицевой хирургии имплантатов из пористого полиэтилена, применяемых для аугментации костной ткани различных участков лицевой области, в том числе околоносовой как компонента средней зоны лица. Пористый материал на основе полиэтилена является биосовместимым, легко подгоняемым до нужной формы и размера с помощью обрезания скальпелем. Его пористая структура делает возможным рост сосудисто-волокнистой ткани и врастание собственных тканей пациента, а серповидная форма имплантата позволяет удобно использовать его по краю грушевидной апертуры.
Так, J.E. Pessa и соавт. в конце XX века (1999) описали использование имплантата из пористого гидроксиапатита, установленного через щечную борозду внутриротовым способом, для аугментации края грушевидной апертуры в сочетании с подтяжкой лица и бровей [26]. Авторы пришли к выводу, что аугментация грушевидной апертуры в сочетании со стандартными процедурами омоложения лица может улучшить общий результат косметической хирургии лица, препятствует углублению носогубных складок и уменьшению носогубного угла при старении. В данной работе увеличение проекции грушевидного отверстия описывается в контексте только эстетических преимуществ, без функциональных результатов. Гидроксиапатит является биосовместимым материалом, имеющим аналогичный кости минеральный состав. При этом в своей пористой форме гидроксиапатит не склонен к резорбции, поскольку поддерживает врастание соединительной ткани и сосудов, способствуя долгосрочной стабильности [56—58]. B.C. Mendelson и соавт. (2010) описывают преимущества использования гранулированного пористого гидроксиапатита для аугментации лицевого скелета [59]. Авторы указывают, что гранулированная форма обеспечивает хирургическую гибкость, позволяя при необходимости увеличить небольшой объем и использовать минимальную поднадкостничную диссекцию. По их мнению, такой подход к прямому устранению основного недостатка с увеличением утраченной костной ткани предпочтительнее методов, которые могут только замаскировать эти изменения, такие как обширные перемещения тканей или использование наполнителей из мягких тканей. Авторы обнаружили, что 99,7% гидроксиапатита сохранялось в течение 2 лет без статистической разницы от исходного измерения. При этом, согласно рентгенографическим методам визуализации, общая проекция (кости и мягкие ткани) была сохранена на послеоперационном уровне с отсутствием признаков аутокостной резорбции или атрофии мягких тканей.
M.J. Yaremchuk и D. Israeli (1998) описали свои хорошие результаты параназальной аугментации с омолаживающей целью с помощью стандартизированных имплантатов серповидной формы из пористого полиэтилена (ширина 28 мм, высота 26 мм, толщина 4,5 мм; Porex Surgical, Inc., Newnan, GA, USA) [60]. В своей работе авторы применили установку данных имплантатов внутриротовым доступом у 9 пациентов с врожденной, посттравматической или связанной с расщелиной твердого неба центральной вогнутостью лица. Это имитировало эффект остеотомии лицевого скелета с аугментацией средней лицевой зоны без изменения прикуса зубов. Винтовая фиксация этих имплантатов обеспечивает стабильное позиционирование и позволяет точно очертить окончательный контур во время операции. За время достаточно длительного наблюдения (5—83 мес) авторы не выявили значимых осложнений, связанных с имплантацией. В работе делаются выводы об успешности данной хирургической методики в отношении дефицита костной ткани в области средней зоны лица и относительной простоте ее выполнения.
T.G. Kwon и соавт. (2014) для аугментации края грушевидной апертуры также исследовали применение пористого полиэтилена в виде аналогичных стандартизированных имплантатов серповидной формы шириной 28 мм, высотой 26 мм, толщиной 4,5 мм (Medpor paranasal left #9519, right #9520; Porex Surgical, Inc., Newnan, GA, USA) [61]. При этом были отобраны пациенты с неправильным прикусом III класса и передне-задним дефицитом средней зоны лица, которым выполнена двусторонняя сагиттальная остеотомия нижней челюсти и околоносовая аугментация пористым полиэтиленом внутриротовым доступом. Авторы предпочитают этот вид трансплантата для увеличения костной ткани лица, отмечая его стабильность, биосовместимость, удобство и простоту использования, что в конечном итоге приводит к сокращению времени операции. При этом оперирующие хирурги также отмечают, что край пористого имплантата можно легко обрезать и подогнать в соответствии с индивидуальным анатомическим строением лицевого скелета пациента и зафиксировать его к кости небольшими винтами (7—9 мм, диаметром 2 мм), чего вполне достаточно, — дополнительной фиксации не требуется. Для оценки своих результатов авторы использовали конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ). В рамках исследования отмечено, что, согласно данным КЛКТ, параназальное увеличение проекции лица с помощью имплантатов из пористого полиэтилена статистически значимо (p<0,05) увеличило контур вышележащих мягких тканей и не влияло на проекцию носа. При этом контур мягких тканей был увеличен на 1—4 мм в зависимости от локализации: наибольший прирост объема отмечался медиально (у края грушевидной апертуры) с уменьшением в латеральном направлении. Примечательно, что значимый статистически прирост мягких тканей отмечался на значительном протяжении, распространяясь до подглазничного отверстия, медиальнее скулового возвышения, области жевательной мускулатуры и носогубной складки. Исходя из того, что максимальная толщина имплантата составляла 4,5 мм, увеличение толщины мягких тканей в периалярной области произошло на 68—74%. Что касается изменений наружного носа, то авторы получили следующие результаты:
— небольшое увеличение носогубного угла — с 85,38° до 87,58° (среднее увеличение 2,2±0,58°; p<0,05);
— отсутствие значительных изменений проекции наружного носа;
— увеличение ширины основания наружного носа на 2,2±1,3 мм (p<0,05).
Авторы делают выводы, что периназальная аугментация костной ткани околоносовых пазух с помощью имплантатов из пористого полиэтилена может успешно улучшить периназальную эстетику средней зоны лица при отсутствии значимого влияния на проекцию наружного носа, однако в то же время пациенты должны быть информированы о возможности увеличения ширины основания наружного носа, что может быть расценено как побочный эффект данной хирургической методики.
Аналогичную работу опубликовали J.S. You и соавт. (2013). Они исследовали изменение профиля 20 азиатских пациентов, которым с эстетической целью одновременно были выполнены двусторонняя остеотомия нижней челюсти и параназальная аугментация имплантатами из пористого полиэтилена толщиной 4,5 мм (Medpor, Porex Surgical, Inc., Newnan, GA, USA) [62]. Результаты оценивались при помощи цефалометрической рентгенографии до и через 6 мес после операции. Увеличение объема мягких тканей составило 3,27±1,16 мм, это 72,67% от фактической толщины имплантата. После операции никаких особых осложнений обнаружено не было, результаты были приемлемыми для пациентов и хирургов.
M.J. Yaremchuk и D. Vibhakar (2016) опубликовали работу, в которой аугментация грушевидной апертуры с помощью аналогичных имплантатов из пористого полиэтилена (Stryker Medical и Matrix Surgical, США) выполнялась в качестве дополнительной хирургической процедуры к ринопластике [63]. Эти компании выпускают имплантаты в форме полумесяца (серповидные) двух размеров, которые используются в зависимости от клинической ситуации. Они стандартно для данного вида имплантатов делятся на правый и левый, меньший имплантат имеет длину 27 мм, высоту 25 мм, толщину 4,5 мм; больший имплантат имеет длину 30 мм, высоту 28 мм, толщину 7 мм. В работе авторы отмечают, что дефицит скелета в центральной средней части лица влияет на эстетику носа, что аугментация грушевидной апертуры показана подавляющему большинству пациентов с дефицитом средней зоны лица, а создание выпуклости на уплощенной средней части лица за счет увеличения грушевидной апертуры при помощи описанных имплантатов сделает нос менее заметным. Улучшение баланса лица таким образом не отличается от эффекта увеличения выступа недостаточного подбородка во время ринопластики. Авторы приходят к выводу, что увеличение грушевидного отверстия часто является полезным дополнением к ринопластике, а увеличение скелета в этой области все-таки может изменить проекцию основания и тем самым уменьшить проекцию носа, увеличить носогубной угол и вертикальную плоскость губы, что благоприятно сказывается на эстетических пропорциях средней зоны лица. Таким образом, в отличие от предыдущей работы авторы не видят проблемы в увеличении ширины основания наружного носа и, напротив, отмечают визуальное его уменьшение.
E.O. Terino (1998) в рамках дискуссии по поводу работы M.J. Yaremchuk и D. Israeli (1998, [60]) об успешной параназальной аугментации с омолаживающей целью с помощью стандартизированных имплантатов из пористого полиэтилена опубликовал свои рассуждения по этому вопросу [64]. Автор, имея 25-летний опыт использования имплантатов, отдает предпочтение силиконовым имплантатам, которые, по его мнению, имеют значительно более низкий процент инфекционных осложнений и необходимости извлечения. К тому же силиконовые параназальные имплантаты не требуют дополнительной винтовой фиксации. Однако работа основана только на личном опыте автора, и в ней отсутствуют конкретные примеры и какой-либо анализ.
Первое упоминание о применении силиконовых имплантатов в околоносовой области относится к 1972 г. Итальянский хирург E.P. Caronni описал свою методику эндоназальной установки имплантатов ступенчатой формы, подгоняемых во время операции индивидуально под требуемые параметры [65]. Автор успешно использовал данную технику в комбинации с ринопластикой только для коррекции острого носогубного угла, применив ее у 24 пациентов при одном описанном осложнении, возникшем по причине установки слишком крупного имплантата. N. Fanous и A. Yoskovitch последовательно (2000 и 2002) описали и дополнили методику применения оригинального силиконового имплантата в форме летучей мыши (Implantech, Ventura, CA) [66, 67]. При этом из-за своей формы и эластичных свойств материала имплантат на усмотрение хирурга и пациента может быть установлен в околоносовую область как эндоназальным, так и внутриротовым доступом. Авторы приводят хорошие эстетические результаты при относительно небольшом проценте осложнений, которые включают в себя три экструзии и одно смещение имплантата из 45 прооперированных пациентов.
J.H. Kim и соавт. (2016) провели ретроспективное наблюдение 93 пациентов восточноазиатской популяции, которым по причине нарушения прикуса I класса была проведена параназальная аугментация с применением изготовленных на заказ силиконовых имплантатов толщиной в среднем 5 мм (от 3 до 6 мм в зависимости от уровня вогнутости лица) (WooRhi Medical Group, Seoul, Korea) [68]. Установка имплантата происходила внутриротовым доступом в поднадкостничный карман, соответствующий размеру имплантата. Авторы отмечают отсутствие необходимости в дополнительной фиксации имплантата, хотя в редких случаях, при повышенном риске миграции, использовали дополнительную шовную фиксацию к надкостнице или нейлоновыми нитями через просверленные костные отверстия. Силиконовые имплантаты, помещенные в карманы соответствующего размера, надежно удерживаются окружающими тканями, инкапсулируются соединительной тканью с минимальной воспалительной реакцией [69, 70]. После оценки дооперационных и послеоперационных (через 1 мес) фотографий авторы отмечают удовлетворительный эстетический результат. Более конкретно степень увеличения мягких тканей в этой области оценивалась по расстоянию между козелком и носогубной складкой на боковом профиле пациента. Разные по толщине силиконовые имплантаты давали различный прирост в толщине мягких тканей лица:
— имплантаты толщиной 5 мм были использованы в 81 случае, среднее увеличение мягких тканей составило 4,26 мм;
— в 6 случаях были использованы имплантаты толщиной 4 мм, среднее увеличение мягких тканей составило 3,75 мм;
— у 4 пациентов, получивших имплантаты толщиной 3 мм, носовые складки были увеличены на 2,48 мм;
— в 2 случаях использовались имплантаты толщиной 6 мм, среднее увеличение мягких тканей составило 5,2 мм.
Авторы отметили небольшое количество осложнений (2 пациентам практически сразу после операции удалили имплантаты по причине значительного дискомфорта, в 3 случаях отмечена миграция имплантата без экструзии, также отмечены 9 случаев временного онемения верхней губы, которые купировались в течение 2 нед). Таким образом, за время послеоперационного наблюдения (8—60 мес, в среднем 30 мес) авторы пришли к выводу, что околоносовая аугментация с помощью изготовленных на заказ силиконовых имплантатов является простым, безопасным и экономически доступным методом, который может легко улучшить профиль пациента, а в сочетании с другими эстетическими процедурами может синергически улучшить результат и привести к большей удовлетворенности пациента. Авторы отмечают, что вогнутое строение средней зоны лица при нормальном прикусе является распространенным у восточноазиатского населения и параназальная аугментация в таком случае становится популярной хирургической процедурой.
Пористый полиэтилен и силикон, согласно значительному количеству литературных данных, являются довольно популярными материалами для лицевых имплантатов, в частности для параназальной аугментации, но есть гораздо реже встречающиеся материалы, о которых имеются лишь единичные публикации. Так, T.A. Cook и соавт. (1990) для параназальной аугментации под грушевидной апертурой применяли Proplast — материал, который представляет собой тефлон со смешением органических волокон. Авторы применяли данную технику в комбинации с риносептопластикой у пациентов с ретрузией верхней челюсти как по причине расщелины твердого неба и верхней губы, так и без нее [71]. В зависимости от предпочтений хирурга и клинической ситуации для установки имплантата могли быть применены эндоназальный или сублабиальный доступы. Всего авторы описали применение этой техники у 21 пациента, из которых экструзия имплантата произошла у 2 пациентов в течение 4 лет послеоперационного наблюдения. Несмотря на относительно хорошие эстетические результаты, в современной литературе отсутствуют упоминания о применении материала Proplast, который был вытеснен конкурентами.
T.Y. Lee и соавт. (2019) для увеличения объема средней зоны лица использовали параназальную аугментацию с применением многократно сложенного вспененного политетрафторэтилена (GORE-TEX; W.L. Gore & Associates, Flagstaff, AZ) [72]. Авторы провели ретроспективный обзор 19 пациентов (17 женщин, 2 мужчин, возраст от 18 до 58 лет), которым применили данную методику в комбинации с риносептопластикой, а для установки имплантатов около грушевидной апертуры использовали эндоназальный доступ с разрезом 1,0—1,1 см в преддверии носа, вдоль края грушевидного отверстия. Пациенты наблюдались от 3 до 10 лет, а результаты оценивались на основе стандартного фотографического анализа. Все пациенты сообщили о послеоперационном улучшении лицевого профиля и были довольны результатом хирургического вмешательства. Авторы не отметили каких-либо значимых осложнений, а также случаев неправильного расположения или миграции имплантатов. Среднее увеличение контура мягких тканей у основания крыла носа составило более 3,2 мм (p<0,001), при этом основание наружного носа не стало шире. Авторы пришли к выводу, что эндоназальная околоносовая аугментация с помощью многослойного вспененного политетрафторэтилена является простым, безопасным и эффективным методом, который улучшает профиль пациента, а в сочетании с риносептопластикой может синергически улучшить эстетические результаты и привести к большей удовлетворенности пациентов.
H.M. Foda (2005) описал случай применения мерсиленовой сетки (Mersilene mesh, Ethicon, Somerville, NJ, USA) для параназальной аугментации [73]. Сетка Mersilene представляет собой стерильный синтетический нерассасывающийся хирургический материал, состоящий из переплетенных волокон полиэтилентерефталата. Этот материал является эластичным в обоих направлениях, а разрезание сетки для придания ей требуемой формы не сопровождается нарушением ее структуры. В опубликованной работе автор исследовал 60 пациентов с верхнечелюстным дефицитом проекции и неудовлетворенностью формой наружного носа, у которых параназальная аугментация была проведена с применением мерсиленовой сетки эндоназальным доступом в комбинации с риносептопластикой. При этом локализация аугментации менялась от центральной при симметричной деформации до одностороннего смещения хирургического акцента в латеральном направлении для случаев с асимметричными недостатками. Автор отмечает техническую простоту метода при отсутствии осложнений, а за время послеоперационного наблюдения (в среднем 32 мес) — адекватную степень увеличения проекции верхней челюсти без клинически обнаруживаемой резорбции сетчатого имплантата. Несмотря на описанные преимущества, данная работа остается единственной в вопросе применения мерсиленовой сетки для параназальной аугментации.
Таким образом, аугментационная хирургия грушевидной апертуры понятна с точки зрения эстетических преимуществ, однако вышеуказанные авторы не исследовали данную проблему в контексте функции носового дыхания. R.B. Capone и соавт. (2016), напротив, обратили на это внимание и в своей работе описали оригинальную методику аугментации края грушевидной апертуры с применением аллопланта из пористого полиэтилена и титановой пластины (Medpor Titan Fan implant, Stryker) у вторичных пациентов после ранее перенесенной ринопластики, имеющих одностороннюю дисфункцию внутреннего носового клапана [74]. Изготовленные персонализированные имплантаты оригинальной П-образной формы были установлены внутриротовым сублабиальным доступом поднадкостнично вдоль края грушевидного отверстия, латеральнее места прикрепления нижней носовой раковины, и фиксированы к кости верхней челюсти тремя винтами. С односторонней дисфункцией внутреннего носового клапана таким образом были прооперированы 8 вторичных пациентов. Через 1 год после операции 6 из них отметили субъективное улучшение носового дыхания. При оценке данных опросника NOSE авторы получили статистически значимое улучшение: сумма баллов симптомов уменьшилась с 60,6±9,4 до 35,0±21,5 (p<0,05). Значимых побочных эффектов, случаев инфицирования или удаления имплантатов не было, только один пациент отмечал дискомфорт при прямой пальпации зоны имплантации. В этой работе отсутствует акцент на эстетических изменениях, связанных с применением данной методики, но она иллюстрирует способ лечения стойкой односторонней дисфункции внутреннего носового клапана с помощью аугментации края грушевидной апертуры, что, по мнению авторов, позволяет избежать намного более сложной ревизионной ринопластики. Это исследование также подчеркивает важность грушевидной апертуры в работе механизма внутреннего носового клапана, так как аугментация края грушевидного отверстия поднимает вышележащие мягкие ткани в верхнем и латеральном направлении, потенциально воздействуя на грушевидную связку и улучшая работу клапана носа [75]. Такой хирургический прием можно сравнить с маневром Коттла, который приводит к уменьшению стеноза и/или коллапса внутреннего носового клапана.
Обсуждение
Таким образом, на сегодняшний день описано множество типов имплантатов и методик для параназальной аугментации, примеры которых приведены выше. В рамках этого обзора я не останавливаюсь на подробном описании их недостатков и осложнений использования, так как в настоящее время существует нехватка исследований, позволяющих провести адекватный сравнительный анализ имплантатов, расположенных в пределах границ грушевидной апертуры. Идеальный материал для трансплантации биологически инертен, устойчив к инфекциям, неканцерогенен, сохраняет физические размеры с течением времени, экономически доступен и легко снимается [76—78]. Однако ни один трансплантационный материал не отвечает всем критериям в полной мере. Среди основных осложнений при использовании ранее описанных имплантатов встречаются экструзия, смещение, инфицирование, расхождение краев раны, снижение подвижности и чувствительности верхней губы [76, 79].
Необходимо отметить, что аутотрансплантаты стали эталоном, с которым сравниваются все остальные материалы для имплантации, и показали наибольшую стабильность и наилучшие долгосрочные результаты [77, 78]. Аутологичная ткань обладает присущей ей стабильностью и биомеханическими характеристиками, аналогичными естественной структуре тканей. Реберный хрящ, в частности, является привлекательным материалом для параназальной аугментации из-за значительного количества доступного материала и его благоприятных структурных характеристик по сравнению с перегородочным или ушным хрящом. Наиболее распространенным осложнением, связанным с трансплантацией реберного хряща, является деформация, однако этот недостаток частично нивелируется при использовании измельченного хряща [52, 54]. Забор собственных тканей помимо набора определенных хирургических навыков и временны́х затрат сопряжен с дополнительной травматизацией донорской зоны, особенно если речь идет о костных аутотрансплантатах. Исключение составляют комбинированные операции, когда донорский материал и так забирают в результате, например, резекционной остеотомии нижней челюсти или реберный хрящ добывают для структурной ринопластики. В таком случае вопрос выбора аугментационного материала уже решен. Аугментация средней зоны лица с применением радикальных остеотомий верхней челюсти, как правило, сопряжена с сопутствующими ортогнатическими нарушениями.
Гомологичные материалы, такие как облученный реберный хрящ, и аллопластические материалы приобрели популярность из-за их доступности и отсутствия проблем в области донорских участков, связанных с забором материала, но данные свидетельствуют о том, что они могут создавать дополнительный риск экструзии, инфекции или деформации и обладают другими структурными свойствами в сравнении с нативным верхнечелюстным каркасом [76, 78]. Облученный трупный хрящ представляет собой альтернативу аутологичному ребру, он не вызывает патологии донорского участка, но риск резорбции, о котором сообщается, варьирует, поскольку этот трансплантат со временем подвергается фиброваскулярному врастанию и, как было показано, в конечном итоге заменяется отложением соединительной ткани [69, 77].
По причине быстроты выполнения и относительной простоты использования многие хирурги предпочитают аллопластические материалы для выполнения аугментации кости средней зоны лица. Силикон представляет собой привлекательный вариант, но частота осложнений при его использовании значительно варьирует в зависимости от техники, опыта хирурга, размера имплантата и его расположения. Наиболее часто встречающиеся осложнения при использовании этого материала включают смещение и экструзию. Эти результаты были объяснены отсутствием врастания фиброваскулярных сосудов и возникающим в результате микродвижением с индукцией хронического воспалительного процесса и образованием капсулы [77]. Наибольшее количество современных публикаций посвящены применению пористого полиэтилена. Этот материал благодаря своим физико-химическим свойствам и удобству применения занимает лидирующие позиции среди остальных аллоимплантатов, но он является и самым экономически затратным.
Выводы
Таким образом, анализируя представленные результаты исследований и обзоров, можно обнаружить следующие закономерности и сделать соответствующие выводы:
1. Прогрессирующее уменьшение костного объема в околоносовой области является распространенным последствием процесса старения лица. Помимо этого центральная верхнечелюстная недостаточность может встречаться в определенных этнических группах населения с преобладанием восточноазиатской популяции. Как раз в большинстве представленных работ речь идет об азиатской популяции населения, для которой свойственно уплощенное строение средней зоны лица. Однако расовая принадлежность и национальность не имеют принципиального значения при возрастных изменениях лицевого скелета, когда уменьшение объема лица происходит по причине резорбционных процессов в кости.
2. Методы, направленные на параназальную аугментацию, могут применяться в контексте исправления деформации наружного носа, назальной обструкции, дефицита проекции лица при костной резорбции или сложных челюстно-лицевых дефектах как врожденных у пациентов с расщелиной твердого неба и/или верхней губы, так и приобретенных вследствие травмы или онкологического заболевания. При этом более крупные комплексные челюстно-лицевые дефекты зачастую могут потребовать сложной реконструкции с применением остеотомии верхней челюсти и/или пересадки свободного или васкуляризированного трансплантата.
3. Во всех представленных работах отмечено, что параназальная аугментация благоприятно сказывается на внешнем облике пациентов.
4. Дефицит проекции средней трети лица как результат резорбционных процессов в костной ткани верхней челюсти может также исказить эстетический вид наружного носа, способствуя втяжению колумеллы, что зачастую сопровождается острым носогубным углом при опущенном кончике носа и представляет проблему не только для пластического и реконструктивного хирурга, пытающегося исправить эстетический контур наружного носа и лица, но и для хирургов, занимающихся функциональными проблемами физиологии носового дыхания при дисфункции внутреннего носового клапана. При этом особняком стоит применение параназальной аугментации одномоментно с риносептопластикой, так как такая хирургическая комбинация потенцирует эстетически благоприятный результат и встречается в большом числе публикаций [52—54, 63, 65—67, 71—73].
5. Практически во всех работах, за редким исключением, параназальная аугментация выполнена в комбинации с другими хирургическими методами, направленными на достижение косметического и/или функционального результата.
6. В большинстве работ аугментация выполнена внутриротовым доступом. Это, как правило, связано с видом используемого трансплантата: при использовании твердых, цельных материалов необходим доступ соответствующего размера для установки трансплантата, а при применении мягкого, податливого материала или измельченного хрящевого аутотрансплантата, напротив, хирургами были выбраны эндоназальные минидоступы в преддверии носа с дальнейшим формированием необходимого по локализации и площади поднадкостничного кармана.
7. Независимо от используемых хирургических методов параназальная аугментация затрагивает нижнелатеральную часть грушевидной апертуры со смещением необходимого акцента в ту или иную сторону в зависимости от локализации большего костного дефицита или ожидаемого эффекта наполнения. С точки зрения функциональной оториноларингологии наибольший интерес представляет более «высокая» параназальная аугментация в проекции латеральнее места прикрепления головки нижней носовой раковины к боковой стенке полости носа. Согласно вышеупомянутой работе R.B. Capone и соавт. (2016), которая пока остается единственной в функциональном аспекте данного вопроса, аугментация края грушевидного отверстия в этой зоне поднимает вышележащие мягкие ткани в верхнем и латеральном направлении, потенциально воздействуя на грушевидную связку и улучшая работу внутреннего носового клапана, что подчеркивает важность грушевидной апертуры в работе механизма внутреннего носового клапана [74, 75].
В этой связи вопрос хирургии грушевидной апертуры становится более дискутабельным с точки зрения того, что описаны встречающиеся в литературе хирургические методики успешного лечения назальной обструкции с резекцией края грушевидной апертуры [1—12]. Таким образом, существует противоречие: с одной стороны, в подавляющем большинстве случаев удаление края грушевидного отверстия привело к функциональному улучшению за счет увеличения площади области носового клапана, с другой стороны, с возрастом (согласно исследованиям R.B. Shaw Jr и D.M. Kahn, 2007; B.C. Mendelson и соавт., 2007; C. Le Louarn и соавт., 2007; B.C. Mendelson и C.-H. Wong, 2012) в результате процессов резорбции костной ткани грушевидная апертура в нижних отделах и без того расширяется, а улучшения носового дыхания не происходит, кроме того, существует работа R.B. Capone и соавт. (2016), где, наоборот, аугментация края грушевидного отверстия логично приводит к функциональному улучшению за счет натяжения тканей в зоне внутреннего носового клапана [13, 17, 18, 22, 74]. Получается, что при резецировании края грушевидной апертуры, стараясь улучшить носовое дыхание через увеличение площади клапана носа, хирурги неосознанно потенциально могут не только ускорить процессы старения лица, но и спровоцировать дисфункцию внутреннего носового клапана.
Таким образом, параназальная область имеет большое значение в средней части лица, а хирургические вмешательства в этой зоне представляют определенный вызов для хирурга и требуют функционально-эстетического компромисса со смещением акцента в зависимости от направленности показаний и требуемого результата. Грушевидная апертура как часть области носового клапана может влиять на назальную обструкцию, быть причиной дисфункции внутреннего носового клапана и являться объектом хирургического лечения. С учетом вышеизложенного этот факт невозможно игнорировать, его необходимо подробно исследовать и учитывать в ринохирургии. При этом, когда речь идет о расширении грушевидной апертуры, костнопластические варианты могут иметь преимущество перед резекционными вариантами, так как они не имеют потенциального побочного эффекта более быстрого «состаривания».
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.