Введение

Маммопластика с использованием силиконовых имплантатов является одной из наиболее часто выполняемых операций в пластической хирургии. В 2020 г. выполнено более 1,6 млн операций по увеличению груди во всем мире. Российская Федерация входит в пятерку мировых лидеров по количеству выполненных операций с использованием силиконовых имплантатов. По данным Международного общества эстетической пластической хирургии (International Society of Aesthetic Plastic Surgery — ISAPS), в 2017 г. число выполненных вмешательств по увеличению груди с использованием силиконовых имплантатов составило: 1) США — 586 476; 2) Бразилия — 434 775; 3) Россия — 134 214; 4) Мексика — 110 344; 5) Германия — 102 113.

Установка силиконовых эндопротезов выполняется в основном по двум показаниям: по эстетическим причинам либо с целью реконструкции молочных желез после оперативного лечения при злокачественных процессах (онкопластическая реконструкция молочных желез). Силиконовые имплантаты являются наиболее часто используемым материалом для реконструкции молочных желез.

Несмотря на то что силикон считается инертным материалом, в научной литературе описаны патологические процессы, ассоциированные с имплантированными силиконовыми эндопротезами. В связи с редкостью данной патологии (менее 200 наблюдений по данным литературы) не существует адекватной статистики частоты встречаемости силиконовой лимфаденопатии и системных заболеваний.

В литературе описаны случаи развития как системных аутоиммунных заболеваний (это системная красная волчанка, ревматоидный артрит, прогрессирующий системный склероз, васкулит и др. [1, 2]), так и регионарных проявлений болезни — специфической силиконовой лимфаденопатии, ассоциированной с установленными силиконовыми грудными имплантатами [3].

Развивающиеся регионарные и системные патологии, ассоциированные с наличием силиконовых имплантатов молочных желез, как правило, возникают на фоне повреждения целостности капсулы эндопротеза и попадания силикона в прилежащие ткани. Частота разрывов грудных имплантатов, диагностированных с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), оценивается как 4,4 разрыва на 100 имплантатов в год [4]. Со временем после имплантации риск нарушения целостности капсулы эндопротезов молочных желез увеличивается. Среднее время возникновения силиконовой лимфаденопатии составляет 10,56 года с момента установки грудных имплантатов [5].

Силикон — это не поддающийся биологическому разложению протезный материал, который обладает низкой тканевой иммуногенностью. Силикон присутствует в полимеризованных силоксанах, различных соединениях с включением молекул силикона, которые часто используются в качестве медицинских силиконов в грудных имплантатах. Механизмы развития силиконовых лимфаденопатий, системных аутоиммунных заболеваний, ассоциированных с силиконовыми имплантатами молочной железы, до конца не изучены. При разрыве имплантата силиконовые соединения захватываются макрофагами, в результате чего оказываются внутри лизосом, что приводит к выработке цитокинов, интерлейкина-1b, активных ионов кислорода, азота и радикалов [1]. Это приводит к апоптозу макрофагов и выделению кремнийсодержащих частиц, которые могут быть поглощены еще раз другими макрофагами. Вырабатывается интерлейкин-17, что приводит к притоку нейтрофилов, активируются и продуцируются активные формы кислорода, высвобождаются ферменты, такие как миелопероксидаза и др. Кроме того, силиконосодержащие частицы транспортируются в регионарные лимфатические узлы по средствам тканевых макрофагов с формированием гистиоидных элементов разной степени зрелости с преобладанием гигантских многоядерных клеток типа инородных тел и с развитием гранулоцитарной инфильтрации [6].

Редкость этой патологии обусловливает ценность каждого опубликованного клинического наблюдения по данной тематике.

Уникальность представленного нами клинического случая заключается в обширном силикон-ассоциированном билатеральном поражении подмышечных, подключичных, внутригрудных лимфатических узлов, описание которого ранее не встречалось в научной литературе.

Клиническое наблюдение

Приводим клиническое наблюдение больной с обширной силиконовой лимфаденопатией, развившейся через 4 года после эндопротезирования силиконовыми имплантатами молочных желез.

Пациентка Л. 42 лет. Из анамнеза. В 2016 г. по эстетическим показаниям выполнена мастопексия с эндопротезированием молочных желез в клинике пластической хирургии. Установлены силиконовые имплантаты компании Allergan, серия Inspira trial N-TRLP205. В декабре 2020 г. обратилась к неврологу с жалобами на дискомфорт в левой подмышечной области, слабость. Пальпаторно в левой подмышечной области определялись множественные лимфоузлы, увеличенные до 3 см, безболезненные, смещаемые относительно здоровых тканей, кожа над ними не была изменена.

Больная госпитализирована в отделение онкохирургии ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России. При компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки (рис. 1, 2), МРТ и ультразвуковом исследовании (УЗИ) молочных желез и регионарных лимфоузлов выявлено нарушение целостности капсулы имплантата и перипротезной капсулы с наличием жидкостной прослойки между ними. Подмышечные лимфоузлы слева изменены, увеличены (размеры от 7 до 28 мм). По данным УЗИ (рис. 3) представлены в виде ярко выраженных гиперэхогенных неоднородных нечетких структур с потерей анатомического строения, наличием дорзального гиперэхогенного усиления. Структура их смазанная, сосудистый рисунок не определяется. Определяется характерный патогномоничный признак силиконовой лимфаденопатии, описанный в иностранной литературе, — симптом «снежной бури» (snowstorm symptom) (рис. 4). В режиме компрессионной эластографии регистрируется повышение их жесткости. Лимфоузлы аналогичной структуры определяются в подмышечной, подключичной, парастернальной области с обеих сторон (размеры от 5 до 15 мм). Справа подмышечные лимфоузлы преимущественно с сохраненной структурой. Имеется несколько гиперэхогенных лимфоузлов со смазанной структурой размерами до 8—10 мм, а также несколько лимфоузлов с частично измененной структурой, единичные мелкие узлы (до 6—7 мм) в надключичной области слева. Шейные лимфоузлы с обеих сторон без видимых изменений. Измененных лимфоузлов в брюшной полости убедительно не выявлено. Таким образом, по данным КТ органов грудной клетки, УЗИ молочных желез и регионарных лимфоузлов выявлены: признаки экстракапсулярного нарушения целостности имплантата слева, силиконовая лимфаденопатия, симптом «снежной бури» в подмышечных, подключичных, надключичных парастернальных лимфоузлах с обеих сторон, преимущественно слева.

Рис. 1. КТ органов грудной клетки: подмышечная, подключичная лимфаденопатия слева.

Рис. 2. КТ органов грудной клетки: двусторонняя парастернальная лимфаденопатия.

Рис. 3. УЗИ регионарных лимфоузлов: силикоз подмышечных лимфоузлов, характерный симптом «снежной бури».

Рис. 4. УЗИ регионарных лимфоузлов: силикоз подмышечных лимфоузлов слева, характерный симптом «снежной бури» — в режиме эластографии.

По данным МРТ-исследования молочных желез (рис. 5) в правой и левой молочной железах определяются имплантаты с признаками наличия отека вокруг них, подозрение на нарушение целостности. По заднему контуру имплантата слева имеется зона патологического раннего артериального контрастирования размером 6×10 мм с кривой накопления по типу плато — необходимо проводить дифференциальный диагноз между воспалительным процессом и новообразованием. В левой аксиллярной области определяются единичные увеличенные лимфатические узлы с измененной структурой размером 14×18 мм.

Рис. 5. МРТ молочных желез: признаки нарушения целостности капсулы имплантата слева.

Выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия под ультразвуковым контролем измененного подмышечного лимфоузла слева. По данным цитологического исследования выявлены: многочисленные гистиоидные элементы разной степени зрелости с преобладанием гигантских многоядерных клеток типа инородных тел, реактивная гиперплазия лимфоидных элементов разной степени зрелости, гранулоцитарная инфильтрация. Достоверные морфологические признаки клеток злокачественного характера в исследованных пределах не найдены. КУМ (ВК) не найдены (рис. 6).

Рис. 6. Цитограмма лимфоузла: гигантские многоядерные клетки типа инородных тел, видны симпласты гистиоцитов, гигантские многоядерные клетки типа инородных тел при гранулематозном воспалении, округлые пустоты — место расположения неклеточного материала.

Окраска азур-эозином по Паппенгейму—Крюкову. ×10, ×1,25, ×100.

27.03.21 проведено хирургическое лечение в объеме удаления эндопротезов, тотальной капсулэктомии, произведена биопсия подмышечного лимфоузла слева.

Интраоперационно. Диагностированы дефекты капсул имплантатов с обеих сторон с поступлением геля силикона в окружающие ткани из эндопротезов. Капсулы имплантатов плотно спаяны с окружающими тканями с формированием выраженного рубцового процесса и фиброза. Имплантаты с капсулами удалены единым блоком. Материал направлен на гистологическое исследование.

Гистологическое исследование удаленного препарата (протокол №1524-34/21 от 02.02.21). Стенка капсулы в ткани молочной железы вокруг имплантата состоит из эпителиальной выстилки, выраженного воспалительного инфильтрата (с преобладанием макрофагов и немногочисленными гигантскими клетками инородных тел) и фиброзированной ткани, местами с остатками сдавленных протоков молочной железы, с эпителием без атипии. Ткань лимфатических узлов инфильтрирована гигантскими многоядерными клетками инородных тел вокруг многочисленных оптически пустых округлых участков. Заключение: гранулематозное воспаление в стенке капсулы имплантата в обеих молочных железах и в лимфатических узлах, жировой клетчатке. Морфологическая картина соответствует воспалительным изменениям вокруг имплантата (рис. 7—8). Признаков опухолевого роста не выявлено.

Рис. 7. Стенка капсулы имплантата с макрофагально-лимфоцитарной инфильтрацией с примесью гигантских многоядерных клеток вокруг оптически пустых округлых участков, в части из которых различим инородный материал (содержимое имплантата).

Окраска гематоксилином и эозином. ×40, ×100, ×200.

Рис. 8. Ткань лимфатического узла с большим количеством гигантских многоядерных клеток вокруг оптически пустых округлых участков, соответствующих локализации содержимого имплантата.

Окраска гематоксилином и эозином. ×40, ×100, ×200.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажи удалены на 6-е сутки. На 7-е сутки больная выписана. Рекомендовано динамическое наблюдение.

Обсуждение

Силиконовая лимфаденопатия — это развитие гранулематозного воспаления в лимфоузлах, ассоциированного с наличием имплантированных в организм силиконовых эндопротезов, — редкая патология.

В отечественной литературе термина силиконовая лимфаденопатия не существует. Мы предлагаем собственное определение данного термина. Таким образом, силиконовая лимфаденопатия — это патологическое состояние, вызванное присутствием частиц силикона в лимфатических узлах, с развитием специфического гранулематозного воспаления. Чаще всего силиконовая лимфаденопатия возникает на фоне нарушения целостности капсулы имплантата и распространения силиконовых частиц в окружающие ткани. Клинические проявления заболевания различны: от специфического поражения регионарных лимфоузлов до развития системных аутоиммунных процессов. Заболевание может протекать бессимптомно и выявляться случайно — при рентгенологическом исследовании грудной клетки или ультразвуковом исследовании.

В описанных в литературе клинических наблюдениях силиконовая лимфаденопатия чаще развивается с поражением регионарных подмышечных лимфатических узлов, имеются научные статьи с описанием специфического поражения других локализаций (подключичных и надключичных, шейных, внутренних грудных, медиастинальных, паратрахеальных лимфоузлов и др.) [4, 5, 7]. В связи с редкостью патологии и особенностью течения заболевания постановка правильного клинического диагноза представляет определенную сложность. Необходимо проводить дифференциальный диагноз с первичными солидными опухолями, прогрессированием онкологического процесса у пациентов, ранее леченных по поводу рака молочной железы, с установленными имплантатами с целью реконструкции, метастатическим поражением лимфоузлов, лимфопролиферативными заболеваниями, инфекционным процессом, туберкулезом и др. Зачастую неверно поставленный диагноз ведет к проведению длительного необоснованного лечения, в некоторых случаях агрессивного.

Так, в клиническом наблюдении S.D. Moraitis и соавт. у пациентки 25 лет диагностировано медиастинальное образование с вовлечением внутригрудных лимфоузлов, которое на предоперационном этапе было расценено как опухоль тимуса. В анамнезе выполнена аугментационная маммопластика силиконовыми имплантатами. Проведено хирургическое лечение в объеме стернотомии, тотальной тимэктомии с двусторонней лимфодиссекцией. Гистологическое исследование не выявило патологии тимуса, в удаленных лимфоузлах — картина гранулематозного лимфаденита, связанного с липидными вакуолями, окруженными гистиоцитами и гигантскими клетками инородных тел. Гистологическая картина свидетельствовала о силиконовой лимфаденопатии, учитывая анамнез заболевания [8].

Описаны случаи выполнения шейной, подключичной, подмышечной, медиастинальной лимфаденэктомии у женщин с установленными силиконовыми имплантатами молочных желез по поводу других предполагаемых заболеваний. У них по данным гистологических заключений операционного материала диагностирована силиконовая лимфаденопатия [7, 9, 10]. Поэтому силиконовая лимфаденопатия должна быть обязательно включена в дифференциальный ряд у такой категории пациентов.

Характерным ультразвуковым патогномонически значимым признаком силиконовой лимфаденопатии является специфический симптом «снежной бури»: по сути, гиперэхогенность и усиление ультразвукового сигнала обусловлены наличием множества силиконовых частиц в лимфоузлах, дающих характерную ультразвуковую визуализацию. Поэтому, на наш взгляд, именно применение ультразвукового исследования может стать ключевым моментом в дифференциальном поиске для установки диагноза у такой категории пациентов. По данным E. Klang и соавт., ультразвуковой признак «снежной бури» показал высокий уровень точности диагностики силиконовой лимфаденопатии — с чувствительностью и специфичностью 85,7 и 100% соответственно (для сравнения: чувствительность МРТ составила 20,0%, специфичность — 100%) [10].

Мы также рекомендуем проводить тонкоигольную аспирационную биопсию с последующим цитологическим исследованием для верификации процесса, исключения первичной опухоли либо метастатического процесса, туберкулеза и др. В случае малой информативности полученного материала следует выполнить эксцизионную биопсию измененных лимфоузлов с последующим гистологическим исследованием.

Уникальность нашего клинического наблюдения, ранее не описанного в мировой литературе, заключается в обширном поражении и развитии двусторонней силиконовой лимфаденопатии в подмышечных, подключичных, надключичных, парастернальных лимфоузлах, ассоциированной с установленными силиконовыми имплантатами.

Заключение

Силиконовая лимфаденопатия является редким осложнением у пациентов с имплантатами молочных желез, она имитирует в первую очередь злокачественные и воспалительные процессы в лимфоузлах. Силиконовая лимфаденопатия должна быть включена в дифференциальный диагноз у пациентов с увеличенными лимфатическими узлами, ранее перенесших пластические или онкопластические операции с использованием силиконовых эндопротезов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.