Введение

Устранение дефектов наружного носа — это одна из наиболее трудных задач в реконструктивной хирургии лица, она наглядно демонстрирует неразрывную связь реконструктивного и эстетического компонентов пластической хирургии. При реконструкции наружного носа необходимо учитывать особенности рельефа носа, сложность его трехкомпонентной структуры, включающей кожный покров, опорно-контурную основу и внутреннюю выстилку, также следует соблюдать высокие требования к косметическому и функциональному результату.

Концепция реконструкции наружного носа основана не только на учете размеров, локализации, глубины дефекта, состояния окружающих тканей, но и на учете границ эстетических субъединиц носа (спинка, скаты, кончик, крылья, колумелла), каждая из которых имеет свои особенности, что определяет разницу в подходах к реконструкции данных фрагментов [1]. Еще в 1985 г. F. Menick разработал концепцию реконструкции дефектов наружного носа, основанную на учете границ эстетических субъединиц носа [2]. Разделяют три парные субъединицы: крылья, скаты, мягкотканные треугольники и четыре непарные субъединицы: корень, спинку, кончик, колумеллу. Каждая из субъединиц имеет свой рельеф, характеризуется индивидуальной комбинацией цвета, текстурой и толщиной [1]. Учет этих особенностей предполагает выбор гомологичного пластического материала и размещение рубцов на границе субъединиц. Согласно концепции F. Menick, при утрате более половины субъединицы необходимо восстанавливать всю утраченную часть, что, сохраняя однородность ткани внутри субъединицы и скрывая рубцы вдоль границы субъединиц, сводит к минимуму образование выступающих рубцов [2—4].

Описано множество методик хирургической коррекции дефектов носа, предполагающих формирование и перемещение лоскутов, однако выбор методов хирургической коррекции дефектов носа по-прежнему является предметом дискуссий, о чем свидетельствует высокая частота неудовлетворительных эстетических результатов хирургического лечения больных. На сегодняшний день наиболее оптимальной зоной выбора донорского материала является лицо, так как кожа лица больше всего подходит по цвету, текстуре и толщине к коже носа [4, 5]. Актуальной остается задача разработки и детализации алгоритма выбора оптимального способа устранения дефектов наружного носа и донорского материала для этого с учетом теории субъединиц носа, при этом особенно важным является качественное планирование каждого из этапов реконструкции для достижения благополучного результата.

Сложность метода реконструкции весьма разнообразна — от простого ушивания дефекта при небольшом размере и адекватном сопоставлении краев раны до применения реваскуляризированных лоскутов с отдаленных частей тела (рис. 1).

Рис. 1. Сложность пластического замещения при дефектах носа [6].

Однако до сих пор не существует корреляции между дефектами субъединиц носа и предпочтительным донорским материалом. В рамках нашей работы мы придерживаемся четырехэтапного хирургического протокола устранения дефектов (рис. 2), но более подробно остановимся на проблеме выбора донорского материала при устранении мягкотканных дефектов наружного носа.

Рис. 2. Четырехэтапный хирургический протокол при устранении дефектов носа.

Цель исследования — разработка алгоритма выбора донорского материала из различных областей лица и хирургического подхода к устранению мягкотканных дефектов носа с учетом теории субъединиц носа.

Материал и методы

В соответствии с поставленной целью исследование проводили на базе Медицинского научно-образовательного центра МГУ им. М.В. Ломоносова. Модель исследования представлена на рис. 3. Отобраны 15 здоровых людей (7 мужчин и 8 женщин) в возрасте 25—28 лет европеоидной расы без дефектов носа. У этих людей выбраны четыре точки на лице для исследования, которые соответствуют основным зонам забора донорского материала для устранения дефектов носа, а именно зоне забора парамедиального лоскута со лба (точка А), периаурикулярного лоскута (точка В), носогубного лоскута (точка С) и лоскута с назальной части верхней губы (точка D). В реципиентной области также выбраны четыре точки, которые соответствуют основным субъединицам носа: спинке (точка А*), крылу (точка В*), кончику (точка С*), колумелле (точка D*). Далее с помощью метода, основанного на спектроскопии диффузного отражения, произведены оценка и сравнение толщины и цвета кожи на различных участках лица и носа соответственно выбранным точкам, тем самым определена наиболее оптимальная донорская зона для каждой из субъединиц. Разработанный алгоритм мы использовали в нашей клинической практике; у 10 пациентов для реконструкции был использован парамедиальный лоскут со лба, у 6 пациентов — лоскут с назальной части верхней губы и из носогубной области, у 4 пациентов — реваскуляризированный лоскут из периаурикулярной области.

Рис. 3. Модель экспериментального исследования.

Критерии исключения из исследования: использование испытуемым тонального крема; наличие у него загара.

Сущность метода состоит в следующем. Излучение от источника света с помощью оптического волокна подается на изучаемый объект. В данном случае это кожа. Далее отраженный свет детектируется с помощью второго оптического волокна и подается на спектрометр. Схема метода приведена на рис. 4. В детектируемом спектре отражения наблюдаются локальные максимумы, связанные с поглощением излучения хромофорами, присутствующими в исследуемом объекте. Определяя величину максимумов, связанных с поглощением, можно количественно охарактеризовать содержание того или иного хромофора в исследуемом объекте. Кроме того, изменение расстояния между источником света и детектором позволяет сканировать сигнал по глубине, таким образом выделять сигнал от различных слоев кожи — дермы и гиподермы.

Рис. 4. Схема метода измерения толщины и оценки цвета кожи, основанного на спектроскопии диффузного отражения.

В рамках данного исследования сформулированы следующие задачи:

1) Определение толщины слоев кожи с помощью спектроскопии диффузного отражения. Идея состоит в следующем: в ближнем инфракрасном диапазоне свет поглощают в основном вода, находящаяся преимущественно в дерме, и липиды, которые являются основными составляющими гиподермы. За счет пространственного разрешения, то есть измерения сигнала с различной глубины, возможно разделить сигнал от дермы и гиподермы и таким образом оценить толщину этих слоев кожи. Верификация данного метода выполнялась с помощью ультразвукового исследования (Vivid E95, 11L-D — линейный датчик 4,5—12,0 МГц).

2) Определение цвета кожи на различных участках кожи. Идея состоит в следующем: основными хромофорами, поглощающими свет в видимом диапазоне, являются меланин и гемоглобин, измерение концентрации указанных хромофоров с помощью данного метода лежит в основе определения цвета кожи.

Результаты

При измерении толщины кожи с помощью метода, основанного на спектроскопии диффузного отражения, получили следующие результаты. В донорской области наиболее выраженная по толщине кожа в области лба (точка А) — 1,27±0,12 мм; в области назальной части верхней губы (точка С) кожа самая тонкая — 1,20±0,13 мм.

В реципиентной области наиболее выраженная по толщине кожа в области крыла носа (точка В*) — 1,99±0,13 мм; в области колумеллы (точка D*) кожа самая тонкая — 1,21±0,14 мм. Полученные результаты, касающиеся толщины кожи, представлены в таблице.

Толщина кожи в донорской и реципиентной областях, мм

По структуре кожу носа условно можно разделить на три зоны (рис. 5):

Рис. 5. Схема трех основных зон носа согласно структуре кожи.

— зона I: в верхней половине носа, в области спинки и боковых стенок, — кожа тонкая, рыхлая, податливая;

— зона II: в области кончика носа — кожа толстая, сальная, менее податливая;

— зона III: в области краев крыльев, мягкотканных треугольников, колумеллы — кожа тонкая, обезжиренная, имеет скудную фиброзно-жировую ткань.

С целью объективизации данных по цвету мы перевели цвет в шкалу яркости цвета — цветовое пространство LAB. Из спектров диффузного отражения рассчитали цвет в LAB-координатах. Далее, приняв значение цвета на спинке носа за референсное, сравнили цвет относительно других участков кожи по этой шкале. Таким способом находили наиболее подходящий участок кожи, то есть тот, который наименее всего отличается по значениям данной шкалы. На рис. 6 показаны результаты на одном из добровольцев: в данном случае к цвету спинки носа наиболее подходит цвет в области лба.

Рис. 6. Схема оценки цвета кожи с помощью цветового пространства LAB.

Таким образом, по данному исследованию выявлена следующая закономерность (рис. 7):

Рис. 7. Алгоритм выбора оптимальной донорской области в зависимости от дефектов субъединиц носа.

1) наиболее оптимальной донорской областью для устранения мягкотканных дефектов носа является область лица;

2) при ограниченных дефектах носа в ряде случаев необходимо увеличивать дефект до субтотального для сохранения однородности ткани внутри субъединицы и формирования рубца на границе субъединиц;

3) при комбинированных дефектах оптимальный донорский материал выбирается в соответствии с максимальной толщиной кожи отсутствующих областей наружного носа;

4) использование парамедиального лоскута со лба (1,27±0,12 мм) является методом выбора для устранения дефектов спинки носа; однако довольно редко дефект заканчивается на границе с концевым отделом, поэтому с целью расположения рубца на границе субъединиц принято расширять дефект до субтотального или тотального;

5) использование периаурикулярного лоскута (1,25±0,13 мм) является методом выбора для устранения дефектов крыла и в ряде случаев купола носа и колумеллы;

6) кожа колумеллы (1,21±0,14 мм) является наиболее тонкой, ее толщина совпадает с толщиной кожи назальной части верхней губы (1,20±0,13 мм), таким образом, использование лоскута с назальной части верхней губы является методом выбора для устранения дефектов колумеллы.

Разработанный алгоритм использовали в клинической практике.

Клинический случай №1

Пациент Д., 28 лет, обратился в отделение пластической и реконструктивной хирургии после огнестрельного ранения с тотальным дефектом носа, комбинированным дефектом средней и нижней зон лица (рис. 8).

Рис. 8. Пациент Д. Тотальный дефект носа. Комбинированный дефект средней и нижней зон лица после огнестрельного ранения.

Ресурс донорской зоны лба позволяет свободно получать материал для восстановления тотальных дефектов носа. Поэтому для устранения повреждений было принято решение использовать парамедиальный лоскут со лба, так как требовалось замещение большого объема тканей наиболее выраженным по толщине донорским участком, подходящим по структуре и цвету кожи (рис. 9). Предварительно была построена 3D-модель наружного носа, разметка выполнялась с помощью прозрачной полимерной пластины. В результате реконструкции носа добились не только полного замещения утраченной наружной кожи, каркасных структур и внутренней выстилки пластическим материалом, но и максимального эстетического результата (рис. 10).

Рис. 9. Пациент Д. Этапы реконструкции тотального дефекта носа парамедиальным лоскутом со лба.

Рис. 10. Пациент Д. Конечный результат после реконструкции тотального дефекта носа парамедиальным лоскутом со лба.

Клинический случай №2

Пациент Т., 32 года, обратился в отделение пластической и реконструктивной хирургии с субтотальным дефектом концевого отдела носа (рис. 11).

Рис. 11. Пациент Т. Субтотальный дефект концевого отдела носа.

Согласно концепции F. Menick, было принято решение расширить субтотальный дефект трех единиц до тотального дефекта, включая спинку носа. Наиболее подходящей донорской областью, соответствующей по толщине и цвету кожи, в данном случае является область лба, поэтому использовали парамедиальный лоскут со лба (рис. 12).

Рис. 12. Пациент Т. Реконструкция тотального дефекта носа парамедиальным лоскутом со лба.

На рис. 13 показан результат после 3-го этапа реконструкции (отсечения ножки лоскута) и окончательный результат после применения корригирующих методик, а именно редреперирования и повышения проекции носа.

Рис. 13. Пациент Т.

а — фото до операции; б — фото после 3-го этапа операции; в — фото после 4-го этапа операции.

Клинический случай №3

Пациент В., 35 лет, обратился с посттравматическим дефектом купола носа и колумеллы в результате укуса человеком (рис. 14).

Рис. 14. Пациент В. Посттравматический дефект купола носа и колумеллы.

Исходя из характеристик дефекта, было принято решение для реконструкции использовать кожно-фасциальный лоскут из периаурикулярной области на ретроградном кровотоке на теменной ветви поверхностной височной артерии. Лоскут из периаурикулярной области в данном случае является наиболее подходящим по структуре, толщине и цвету кожи (рис. 15).

Рис. 15. Пациент В. Интраоперационная картина забора периаурикулярного лоскута.

На окончательном этапе операции в результате применения ряда корригирующих методик был достигнут максимальный эстетический результат (рис. 16).

Рис. 16. Пациент В. Окончательный вид после реконструкции носа периаурикулярным лоскутом со лба.

Клинический случай №4

Пациентка П., 30 лет, обратилась с ограниченным дефектом колумеллы в результате травмы (рис. 17).

Рис. 17. Пациентка П. Ограниченный дефект колумеллы.

Для устранения ограниченного дефекта колумеллы было принято решение использовать лоскут с назальной части верхней губы. Забор лоскута производился основанием к верхней губе из бассейна верхней губной артерии. Выкраивали два встречных лоскута и ротировали их в сторону колумеллы с последующей коррекцией для максимального эстетического результата (рис. 18).

Рис. 18. Пациентка П. Результат устранения ограниченного дефекта колумеллы лоскутом с назальной части верхней губы.

Выводы

Разработка алгоритма выбора метода реконструкции и хирургического подхода к устранению дефектов носа, основанного на теории субъединиц носа, позволяет систематизировать существующие на сегодняшний день техники проведения подобных операций и обеспечить не только оптимальный функциональный результат, но и эстетический результат, а также предвидеть проблемы, которых можно избежать путем тщательного предоперационного планирования.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.