Введение

Парезы и параличи мимических мышц — одна из самых тонких проблем в современной восстановительной медицине и хирургии лица. Лечение пациента не ограничивается только хирургией лицевого нерва и включает в себя участие многих специалистов. Для восстановления мимических движений зачастую требуется включение в систему лицевого нерва сторонних систем нервных коллатералей, таких как жевательный нерв. Подготовка и реабилитация иннервируемых жевательным нервом структур дает возможность существенно улучшить ожидаемый результат.

Восстановление движений мимической мускулатуры при поражении лицевого нерва различной этиологии — мультидисциплинарная задача, так как требует участия многих специалистов. К сожалению, лицевой нерв наиболее часто из всех нервов человеческого организма подвергается патологическим изменениям, приводящим к параличу либо парезу мимической мускулатуры [1]. Количество пациентов с нарушениями работы мимической мускулатуры растет год от года в связи с увеличением количества онкологических заболеваний, случаев травматизма и осложнений после косметических операций.

В настоящее время проводятся успешные операции по реиннервации лицевого нерва, которые направлены на создание условий для восстановления движений мимической мускулатуры, однако даже хорошо проведенная операция не дает гарантий полноценного восстановления пациента. Результат операции и лечения в целом во многом зависит от правильно проведенной и своевременной реабилитации до и после операции. Мировой опыт показывает, что наиболее эффективным хирургическим решением при глубоких парезах и параличах мимической мускулатуры является использование жевательного нерва, а именно реиннервация лицевого нерва жевательной ветвью тройничного нерва, нейрорафия с применением микрохирургической техники [2].

К сожалению, итог хирургического лечения далеко не всегда соответствует ожиданиям как пациентов, так и врачей, что долгие годы ставило под сомнение эффективность применения методики реиннервации лицевого нерва жевательным нервом. В 1978 г. M. Spira первым предложил транспозицию жевательного нерва в лицевой для реанимации лица [3]. В последнее десятилетие все больше авторов предпочитают данную методику благодаря ее преимуществам [4]. Во-первых, сшиваемые ветви (лицевой и жевательный нервы) расположены очень близко, что сводит натяжение в области анастомоза практически к нулю и значительно снижает риск ишемии, так как плохое кровоснабжение ухудшает рост новых аксонов. Также благодаря близкому расположению указанных нервов хирурги работают в одном операционном поле, без дополнительных доступов. При выделении ветви тройничного нерва лишь немного раздвигают волокна жевательной мышцы, не пересекая их, то есть сохраняется функция жевательной мышцы. Во-вторых, прямой анастомоз конца жевательного нерва в бок лицевого обеспечивает реиннервацию мышц за 84,4±14,6 дня — в отличие от 546 дней при кросс-пластике. Продолжительность отсутствия импульсации к мышце напрямую коррелирует с ее дальнейшей сохранностью: чем дольше мышца остается без стимуляции, тем выше риск ее необратимого перерождения. В-третьих, в области среза на проксимальном конце жевательного нерва вырабатываются белки, которые стимулируют аксональную регенерацию, а также активируют «спящие» шванновские клетки поврежденного лицевого нерва. В-четвертых, число аксонов в жевательном нерве в среднем в 2 раза выше, чем в щечной ветви лицевого нерва, и в 15 раз выше, чем в дистальном конце невральной вставки при кросс-пластике, что увеличивает вероятность достаточной реиннервации мышц [5]. В-пятых, двигательные ядра жевательного и лицевого нервов расположены очень близко [6], по окончании реабилитации отмечают активизацию скрытых связей между ними, данный факт позволяет пациенту достаточно быстро перестроиться к новым движениям. Шестым преимуществом данной методики является выполнение всего одной операции по реиннервации, продолжительность которой не составляет более 3 ч. Седьмое достоинство — отсутствие травматизации дополнительных зон и нанесения ущерба функции донорской области.

Несмотря на перечисленные преимущества, итогом данного вида лечения часто является низкая удовлетворенность результатом. Возможно, ответом на вопрос о низкой результативности использования жевательного нерва для реиннервации лицевого нерва является тот факт, что в мире операции по реиннервации чаще всего выполняют лор-врачи, не сведущие в вопросах окклюзии специалисты. Наблюдение за рядом прооперированных пациентов с недостаточным клиническим эффектом показало, что у всех отмечалось нарушение целостности зубного ряда, особенно жевательной группы, отсутствие окклюзии. Проведя оценку эффективности работы жевательных мышц методом электромиографии (ЭМГ), мы убедились в том, что у каждого пациента показатели работы жевательных мышц были снижены в 1,5—2 раза по сравнению с височными мышцами. Далее, в ходе работы, показан метод устранения депривации нормальной работы жевательной мускулатуры на основе восстановления ее силы путем работы с окклюзией и продемонстрированы результаты.

Цель исследования — повышение эффективности лечения пациентов с парезами и параличами мимической мускулатуры при использовании метода хирургического лечения, заключающегося в реиннервации лицевого нерва жевательной ветвью тройничного нерва. Задачи исследования: 1) оценить влияние целостности окклюзии и силы жевательных мышц при использовании жевательного нерва для реиннервации лицевого нерва; 2) оценить эффективность окклюзионной терапии для префабрикации и реабилитации пациентов после реиннервации лицевого нерва жевательным нервом.

Материал и методы

В группу исследования вошли 8 пациентов (2 мужчин и 6 женщин) в возрасте 25—68 лет. Всем пациентам проведено хирургическое лечение по реиннервации лицевого нерва (использована методика нейрорафии «конец в бок» жевательным нервом). Каждому пациенту проведена поверхностная ЭМГ как мимических, так и жевательных мышц в совокупности с височными. У всех были выявлены пропорциональные отклонения мышечного тонуса при пробах «жевание» и «напряжение» (рис. 1), жевательные мышцы по силе уступали височным в 2 раза, хотя должны быть равны им или сильнее их.

Рис. 1. Электромиография жевательных мышц.

При осмотре полости рта у каждого пациента с дисбалансом тонуса мышц отмечалось отсутствие одного и более зубов в жевательном отделе со стороны операции, что, в свою очередь, обуславливает нехватку силы жевательной мышцы.

Учитывая недостаточную эффективность современных методов реабилитации (лечебная физическая культура, электростимуляция) в восстановлении мимической активности, нами был предложен метод оптимизации работы жевательной мускулатуры при переключении жевательной ветви тройничного нерва в лицевой нерв как способ усиления нервного импульса в дистальных ветвях лицевого нерва и улучшения функции мимической мускулатуры, основанный на особенностях анатомии лицевого и тройничного нервов и физиологии мимических и жевательных мышц. В основе предложенного метода лежит применение сплинт-аппарата (шины) до и после операции. Анализ состояния мимической и жевательной мускулатуры и оценка результата проводится по ЭМГ. Среди пациентов, обратившихся в ФГБУ «НМИЦО ФМБА России» по поводу нарушения функции мимической мускулатуры, оценка эффективности работы жевательной и мимической мускулатуры проводилась на всех этапах лечения (до и после оперативного вмешательства) с помощью проводного миографа «Синапсис» фирмы «Нейротех».

На основании клинических результатов и данных ЭМГ в нашей практике было выдвинуто предположение, что, оптимизируя работу жевательного аппарата, удается значительно повысить силу импульса в дистальном отделе лицевого нерва, вследствие чего улучшается функция мимической мускулатуры после операции по реиннервации лицевого нерва жевательной ветвью тройничного нерва.

Сплинт представляет собой одночелюстной аппарат двухчелюстного действия (рис. 2). Как правило, он фиксируется на нижнюю челюсть. Сплинт обеспечивает разобщение суставных поверхностей в височно-нижнечелюстном суставе, растягивает жевательные мышцы и активирует жевательную ветвь тройничного нерва. Сплинт изготавливают из PMMA-блоков ZirkonZahn-методом CAD/CAM-фрезерования на основании цифровых оттисков, полученных интраоральным сканером Shining 3D Aoralscan 2. Параметры сплинта задают при моделировании в программе Exocad, основываясь на данных, полученных при анализе результатов магнитно-резонансной томографии (МРТ) височно-нижнечелюстного сустава, ЭМГ жевательных и височных мышц.

Рис. 2. Вид сплинта на гипсовой модели.

Показаниями к применению сплинта являются [7]:

— сужение вертикального параметра суставной щели менее 2 мм;

— асимметричные передний и задний параметры суставной щели;

— дислокация диска на 10 ч и менее условного циферблата;

— выраженный дисбаланс амплитуды сокращения правых и левых жевательных мышц, подтвержденный МРТ [10].

Всем пациентам была создана на артикуляторе SAM 2px в пределах индекса VDO и VDR индивидуальная окклюзионная фрезерованная сплинт-шина, задача которой — восстановить недостающую межальвеолярную высоту (1—2 мм), учитывая положение височно-нижнечелюстных суставов, с контролем посредством МРТ. Шина плотно фиксируется на имеющихся зубах, позволяя пациентам принимать пишу в ней, что является, в свою очередь, пассивной механотерапией. Пациент использует шину постоянно, снимая ее только во время чистки зубов.

Спустя месяц ношения шины пациентам проводилась повторная ЭМГ, по результатам которой были констатированы рост силы жевательных мышц и значительное улучшение работы мимики, также отмечался рост силы сокращений мышц по ЭМГ (рис. 3). Явный положительный результат отмечали как врачи, так и сами пациенты. Рост силы достигал пределов нормальных пропорциональных значений, когда жевательные мышцы становились равны по силе височным или, в зависимости от скелетного класса Энгля, доминировали над ними.

Рис. 3. Электромиография жевательных мышц без сплинта (изображение сверху) и со сплинтом (изображение снизу).

По завершении общего курса реабилитации пациентам оказывалась стоматологическая помощь по созданию опор для несъемных ортопедических конструкций в полости рта, что позволило сохранить полученный результат в долгосрочной перспективе.

Обсуждение

Состояние жевательной мускулатуры и жевательного нерва напрямую сказывается на результатах реабилитации пациентов с нарушениями мимической активности при использовании метода оперативного лечения, заключающегося в реиннервации лицевого нерва жевательным нервом.

В принцип повышения стимуляции жевательного нерва заложены механизмы определения и фиксации терапевтической позиции нижней челюсти [7]. Такой метод реабилитации связан с тем, что при неправильном положении нижней челюсти и отсутствии стабильной окклюзии возникает дисбаланс в сокращении жевательной мускулатуры, а также очаги патологической активности. При длительном течении патологического процесса возникает болевой компонент, который является источником выраженной болевой афферентации [8]. Последнее вызывает ирритацию ядер тройничного нерва, изменение доминанты двигательного анализатора. За счет наличия анастомозов между тройничным и лицевым нервами, тригеминофациальной системы и роли афферентного компонента в формировании патологического спазма лицевой мускулатуры можно предположить, что снижение афферентации от очагов патологической активности жевательной мускулатуры может опосредованно улучшить работу мимических мышц [9]. Жесткий окклюзионный сплинт, созданный по индивидуальным параметрам и с учетом терапевтической позиции нижней челюсти, приводит к установлению равновесия между сокращением групп жевательных мышц, снижению патологической афферентации, поступающей от проприорецепторов, что отражается на общем фоне тригеминофациального рефлекса, в частности на работе лицевого нерва.

Был предложен следующий метод оптимизации работы жевательного аппарата: нормализация окклюзионных взаимоотношений и установка индивидуального окклюзионного сплинта для нормализации ЭМГ-картины работы жевательных мышц и повышения эффективности их работы.

Анализируя результаты ЭМГ-исследований, полученные до и после примененного метода, мы пришли к выводу, что, корректируя окклюзионные взаимоотношения и создавая дополнительную жевательную нагрузку с помощью окклюзионной шины, действительно можно улучшить работу жевательного аппарата, чем опосредованно усиливается объем мимических движений на пораженной стороне. С этой задачей справляется сплинт-терапия. Примеры внешнего вида пациентки с нарушением мимики на разных этапах лечения представлены на рис. 4—6.

Рис. 4. Внешний вид пациентки до начала лечения.

Рис. 5. Процесс установки капы пациенткой и результат лечения через 4 мес после операции и использования сплинта.

Рис. 6. Внешний вид пациентки через 10 мес после операции.

Выводы

1. Сила жевательных мышц определяет, насколько эффективным будет результат реиннервации лицевого нерва жевательным нервом.

2. Окклюзионная терапия может решить проблему недостаточности силы жевательной мускулатуры и повысить эффективность хирургического лечения и реабилитации.

Источник финансирования: ФГБУ «НМИЦО ФМБА России».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.