Введение

В современном мире, где наступила новая эра индустрии красоты, все больше и больше растет требовательность людей к себе и к своему внешнему виду [1], а операции по реконструкции лица и тела человека практикуются, совершенствуются и продолжают выходить на новые уровни на протяжении всей истории медицины [2]. Большую часть реконструктивных операций составляют вмешательства на лице человека, из которых одной из самых распространенных и технически сложных операций является интервенция на такой деликатной части лица, как нос [3]. Устранение горбинки и сужение спинки носа с получением стабильных линий перелома, естественного внешнего вида, красивых линий спинки носа при отсутствии пальпируемых или видимых неровностей, особенно в долгосрочной перспективе, — одна из распространенных и важных задач в ринопластике [4, 5].

Для лучшей визуализации и удобства работы хирурги модернизируют вариации доступа к спинке носа при эстетической ринохирургии [6], предлагают различные варианты комбинации остеотомии костей носа [7]. Для более точной, атравматичной реализации остеотомии описано использование эндоскопического ассистирования [8, 9] и 3D-навигационного экзоскопа [10], для контролируемой остеотомии костей носа, минимизации повреждения мягких тканей, предупреждения возникновения асимметричной и широкой спинки носа в послеоперационном периоде используется пьезоаппарат [11, 12], для достижения максимального положительного эффекта применяются различные методики использования аутотрансплантата из четырехугольного хряща [13] или ушной раковины [14].

На сегодняшний день сохраняющая ринопластика, позволяющая с меньшим травматизмом благоприятно воссоздать эстетику при первичном вмешательстве, является наиболее надежным и предупреждающим осложнения оперативным лечением [15, 16]. В то же время нет детализированно описанных протоколов презервационных методов ринопластики на отдельных частях носа. Для обеспечения стабильности и сохранности одних структур при коррекции деформаций других становится необходимым разработка новых, уточненных протоколов и методик для конкретизированного подхода к хирургии отдельных составляющих носа.

Цель исследования — описать новый, эффективный способ сужения средней трети носа при узком корне носа с применением двойного П-образного шва.

Материал и методы

В период с мая 2021 г. по сентябрь 2022 г. были изучены 56 случаев риносептопластики с использованием двойного П-образного шва для сужения средней трети носа при узком корне. Исследование проводилось в соответствии с этическими принципами, изложенными в Хельсинкской декларации.

Во всех случаях собирались данные относительно пола, возраста, измерений параметров носа, проходимости носовых ходов, технических деталей операций, регистрировались данные анкетирования, выполнялось фотодокументирование. Пациенты наблюдались 14 дней после операции, далее проводились осмотры через 1 мес, 3 мес, 6 мес и 1 год после операции.

Критерии включения в исследование: пациенты с узким корнем носа с врожденными и послеоперационными деформациями костно-хрящевого отдела носа.

Критерии исключения из исследования: пациенты с выраженным ринолордозом, риносколиозом и посттравматическими деформациями.

Хирургическая техника наложения двойного П-образного шва

После скелетирования спинки носа с помощью пьезоаппарата выполняются неполные поперечные и полные латеральные остеотомии с двух сторон (рис. 1).

Рис. 1. Иллюстрация двойного П-образного шва.

Зеленым цветом обозначены линии остеотомии, желтым цветом — неостеотомированный участок носовых костей, красным цветом — П-образный шов. а — вид анфас; б — вид в три четверти; в — костная пирамида носа с наложенным двойным П-образным швом.

Затем создают по два отверстия в боковых носовых костях, через которые последние сшивают нитью с формированием двойного П-образного шва и сведением пирамиды носа. Отверстия позволяют провести нить, не разрушая носовые кости, и адекватно затянуть шов (рис. 2, 3).

Рис. 2. Интраоперационная картина П-образного шва.

а, в — вид костной пирамиды носа справа; б, г — вид костной пирамиды носа слева. Стрелками обозначены П-образные швы.

Рис. 3. Схематическое изображение методики П-образного шва.

Зеленым цветом обозначены линии остеотомии, желтым цветом — неостеотомированный участок носовых костей, синим цветом — П-образный шов.

Двойной П-образный шов, при котором нить проводится в два тура, позволяет более прочно фиксировать боковые носовые кости между собой в виде костных мостиков и удерживать степень сужения, обеспечивая стабильную костную пирамиду носа. Двойной П-образный шов накладывается непрерывно с использованием нерассасывающейся моноволоконной синтетической нити 2/0, 3/0 или 4/0 (например, пролена) в зависимости от необходимой жесткости конструкции и толщины мягких тканей носа.

Для этого с внутренней стороны правой носовой кости проводится игла с нитью кнаружи через первое отверстие справа в первое отверстие на боковой носовой кости слева, затем — во второе отверстие слева, в первое отверстие справа, во второе отверстие справа, в первое отверстие слева, во второе отверстие слева, во второе отверстие справа и в первое отверстие справа. Узел. В итоге получается двойной П-образный шов с выведенными концами нити в правое пространство между правой боковой носовой костью и перегородкой носа. Завязываются 4—5 узлов, отрезаются избытки нити по длине, узел погружается (прячется) в данное пространство.

Таким образом создается единый шов, соединяющий левый и правый боковые костные скаты носа между собой и с перегородкой посередине, при этом формируется прочная и стабильная структура в области спинки, не затрагивается корень носа. Далее выполняется формирование концевого отдела носа согласно анатомическим ориентирам. Затем производится закрытие ран послойным ушиванием тканей носа. С помощью погружных швов в области внутренних клапанов проводится их восстановление, при необходимости резекция основания и/или преддверия ноздрей.

Результаты

С мая 2021 г. по сентябрь 2022 г. выполнено 56 операций с использованием указанного способа. Все пациенты — лица женского пола. Средний возраст пациенток составил 31 год (от 23 до 39 лет). Данным пациенткам ринопластика выполнялась открытым доступом.

У всех наблюдаемых пациенток в раннем и позднем послеоперационных периодах осложнений не выявлено. Спинка носа равномерна сужена, симметрична, стабильна. Получен предоперационно запланированный эстетический результат.

Примеры из практики

На рис. 4—6 представлены три репрезентативных случая, демонстрирующих послеоперационные результаты пациенток после риносептопластики с использованием двойного П-образного шва для сужения средней трети носа при узком корне носа.

Рис. 4. Фотографии пациентки анфас (в покое, с улыбкой), в три четверти (в покое, с улыбкой), в профиль (в покое, с улыбкой), в носоподбородочной и носолобной проекциях до операции (а, в, д, ж, и, л, н, п) и через год после операции (б, г, е, з, к, м, о, р).

Рис. 5. Фотографии пациентки анфас (в покое, с улыбкой), в три четверти (в покое, с улыбкой), в профиль (в покое, с улыбкой), в носоподбородочной и носолобной проекциях до операции (а, в, д, ж, и, л, н, п) и через год после операции (б, г, е, з, к, м, о, р).

Рис. 6. Фотографии пациентки анфас (в покое, с улыбкой), в три четверти (в покое, с улыбкой), в профиль (в покое, с улыбкой), в носоподбородочной и носолобной проекциях до операции (а, в, д, ж, и, л, н, п) и через год после операции (б, г, е, з, к, м, о, р).

Клинический пример 1

В клинику обратилась пациентка 38 лет с диагнозом «врожденная деформация носа». В анамнезе никаких вмешательств на носу не было. Клинически у пациентки имеется узкий корень носа, постепенно пирамидально расширяющийся к точке «К» (костно-хрящевому сочленению). Выполнена ринопластика с применением техники ультразвуковой остеотомии и формированием двойного П-образного шва по заявляемой методике. Осложнений в раннем и отдаленном послеоперационных периодах не выявлено. Достигнут стойкий удовлетворительный результат сужения средней трети носа (см. рис. 4). По данным риноманометрии, суммарный поток воздуха, проходящий через левую и правую ноздри за 1 с при вдохе, до операции составил 820 мл/с, через год после операции — 835 мл/с, что говорит о сохранении стабильной проходимости носовых ходов.

Клинический пример 2

В клинику обратилась пациентка 36 лет с диагнозом «послеоперационная деформация носа». В анамнезе уже была ранее проведенная ринопластика. Клинически у пациентки имеется узкий корень носа, постепенно пирамидально расширяющийся к точке «К» (костно-хрящевому сочленению). Костный отдел носа не был затронут в полной мере, что позволило использовать данную методику. Выполнена ринопластика с применением техники ультразвуковой остеотомии и формированием двойного П-образного шва по заявляемой методике. Осложнений в раннем и отдаленном послеоперационных периодах не выявлено. Достигнут стойкий удовлетворительный результат сужения средней трети носа (см. рис. 5). По данным риноманометрии, суммарный поток воздуха, проходящий через левую и правую ноздри за 1 с при вдохе, до операции составил 736 мл/с, через год после операции — 754 мл/с, что говорит о сохранении стабильной проходимости носовых ходов.

Клинический пример 3

В клинику обратилась пациентка 25 лет с диагнозом «послеоперационная деформация носа». В анамнезе уже была ранее проведенная ринопластика. Клинически у пациентки имеется узкий корень носа, постепенно пирамидально расширяющийся к точке «К» (костно-хрящевому сочленению). Костный отдел носа не был затронут в полной мере, что позволило использовать данную методику. Выполнена ринопластика с применением техники ультразвуковой остеотомии и формированием двойного П-образного шва по заявляемой методике. Осложнений в раннем и отдаленном послеоперационных периодах не выявлено. Достигнут стойкий удовлетворительный результат сужения средней трети носа (см. рис. 6). По данным риноманометрии, суммарный поток воздуха, проходящий через левую и правую ноздри за 1 с при вдохе, до операции составил 675 мл/с, через год после операции — 664 мл/с, что говорит о сохранении стабильной проходимости носовых ходов.

Обсуждение

Дифференцированный подход ко всем анатомическим составляющим наружного носа служит залогом успеха в достижении максимально красивого и гармоничного носа при операции [17]. В частности, ширина корня носа, проекция корня носа, расположение относительно век и ресниц (чуть впереди ресниц), состояние носолобного угла (115—130°) играют немаловажную роль в эстетическом восприятии [18]. Использование методики двойного П-образного шва при узком корне носа обеспечило равномерное, гармоничное сужение средней трети носа с сохранением стабильности анатомии корня носа у всех прооперированных пациенток.

При исходном наличии необходимой ширины и проекции корня носа задача хирурга — сохранить стабильность конструкции данной анатомической части [19]. Это достигается посредством использования различных вариаций остеотомии и методик ушивания костей носа [20]. Методику двойного П-образного шва можно использовать при оптимальной ширине корня и высоте спинки носа, когда нет необходимости в сильной мобилизации и опущении костной пирамиды. Реализация данной методики не требует наличия специального оборудования и материалов и является технически простой. Если необходимо устранение выраженного костно-хрящевого горба спинки носа со значительным сужением и опущением костной пирамиды, использование данной методики не рекомендовано.

Известен способ сужения костной пирамиды носа с сохранением спинки носа и полной мобилизацией костной пирамиды носа от лицевых костей с использованием специального метода наложения швов [21]. Согласно данной методике, производится полная дестабилизация костной пирамиды носа от костей лицевого черепа и ее сужение на всем протяжении, в чем нет необходимости при наличии изначально узкого корня носа. Известна методика сужения костного свода без вовлечения корня носа с использованием отдельных узловых швов [12]. В данном способе накладываются отдельные узловые швы абсорбируемой нитью PDS 5-0, что может привести к изменению формы в послеоперационном периоде, а не погруженные узлы могут пальпироваться под тонкой кожей.

Ограничениями настоящего исследования являются относительно небольшое количество пациентов и недлительное время наблюдения. Для подтверждения и закрепления полученных результатов необходимо дальнейшее воспроизведение данной методики у пациентов с узким корнем носа с деформацией костно-хрящевого отдела носа, а также длительный послеоперационный контроль пациентов.

Заключение

Разработанная и предложенная методика позволяет эффективно проводить равномерное сужение средней трети носа при узком корне носа со стабильной сильной фиксацией и только одним погружным узлом. В результате применения данного способа достигаются ровные контуры равномерно суженной спинки носа и отсутствуют эстетические осложнения в виде деформаций и асимметрий в позднем послеоперационном периоде.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.